婦產科PBL教學中引入循證醫(yī)學探析

栗 娜，楊 甜，莊艷艷，劉彩霞

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

循證醫(yī)學（EvidenceBased Medicine，EBM），即遵循科學證據的醫(yī)學。隨著現代科學的發(fā)展，循證醫(yī)學得到迅速發(fā)展，廣泛應用于醫(yī)學領域。循證醫(yī)學的核心正是“醫(yī)療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上”[1]。PBL是以問題為基礎、以病例為先導、以學生為主體、以教師為導向的小組討論式的教學方法，在醫(yī)學教育領域得到了認可[2]。通過學生討論合作來解決病例中的問題，學習相關知識。把循證醫(yī)學引入婦產科PBL教學中，已經是醫(yī)學界的共識。我們在婦產科PBL教學中注重對醫(yī)學生循證醫(yī)學思維的培養(yǎng)，取得了較好的教學效果。而如何讓循證醫(yī)學更好地為婦產科教學服務，則是一個需要不斷探索和研究的重要課題。

1 循證醫(yī)學的核心思想、內容及主要步驟

循證醫(yī)學誕生于20世紀80年代，當時的臨床研究尤其是臨床試驗研究特別多，大規(guī)模臨床觀察樣本的研究結果大量發(fā)表。這些研究成果使循證醫(yī)學具備了基本要素，已經可以達到有證可循的目標[3]。循證醫(yī)學的核心內容是臨床醫(yī)務工作者在進行醫(yī)療決策時應該建立在新近取得的最佳臨床科學研究證據基礎上，為患者提供最佳的醫(yī)療方案[4]。循證醫(yī)學是強調在遵循證據基礎上的臨床醫(yī)學，即在臨床決策中有效利用現有的最佳臨床證據。醫(yī)生制定的診治方案或醫(yī)療指南，政府機構做出醫(yī)療衛(wèi)生決定等，都應依據現有的、最好的研究結果。EBM包括5個基本步驟：提出需要解決的臨床問題；收集證據；評價證據及強調采用當前最佳的證據；將證據和臨床經驗及患者的具體情況相結合；通過對患者的實踐，再進行具體的分析和評價[5]。總之，循證醫(yī)學強調一切醫(yī)學研究和實踐都要有依據、有出處，一切從實踐出發(fā)，為的是更加具有針對性、實效性和安全性，以促進醫(yī)學的深入持久發(fā)展。

2 婦產科PBL教學

為提高婦產科教學效果，尤其是提高醫(yī)學生進入臨床后對臨床實際病例的分析處理能力，婦產科教學模式在不斷改進及完善中。PBL教學模式改變了傳統的教學模式，它是以問題為基礎、以學生為主體、以教師為導向的討論式教學模式，有助于鍛煉學生分析問題能力，提高臨床思維能力。婦產科PBL教學旨在培養(yǎng)學生的自主學習能力、創(chuàng)新精神、批判性思維能力、團隊協作精神和終身學習能力[6]。雖然PBL教學能夠很好地發(fā)揮作用，在解決問題過程中，學生能變被動為主動，主動查找依據，但還沒有從根本上形成循證思維，針對網上巨量信息，還不能夠分辨哪個應該作為依據，哪個不應該作為依據，往往很難達到預期教學目標。因此，引入循證醫(yī)學，目的是提高PBL教學的質量和效果。二者既有聯系又有區(qū)別，循證醫(yī)學更注重務實和創(chuàng)新；二者只有相輔相成，相互借鑒，才能推動PBL教學向前發(fā)展，發(fā)揮其應有的作用。

3 循證醫(yī)學對婦產科PBL教學的價值和意義

循證醫(yī)學是將最好的研究證據、醫(yī)生的臨床經驗和患者的實際情況相結合來解決臨床問題。婦產科學是第一個受益于EBM的學科，使用氫化可的松治療早產孕婦、促進胎肺成熟的系統評價發(fā)表后，其在臨床的應用，使早產兒死亡率明顯下降，從此，EBM理念引入了婦產科學領域。循證醫(yī)學的特點決定了它在婦產科教學中的作用主要是提高醫(yī)療質量，緩解醫(yī)患矛盾和規(guī)避醫(yī)療風險[7]。在婦產科PBL教學中引入EBM的成效：（1）在學生臨床思維能力及基本技能培養(yǎng)方面，有利于培養(yǎng)醫(yī)生必備的基本技能，如：如何正確閱讀及評價醫(yī)學文獻，如何快速有效地查詢相關文獻資料，如何有效地篩選證據來源和獲取證據。通過EBM知識的訓練，使醫(yī)學生初步掌握高效的臨床思維方法。（2）在緩解醫(yī)患矛盾方面，EBM要求體現患者的價值及愿望，這就要求醫(yī)學生在臨床診療過程中與患者充分溝通，站在患者的角度思考和謀劃工作策略。（3）在規(guī)避醫(yī)療風險方面，循證醫(yī)學主要是讓醫(yī)療過程有章可循、有法可依，這樣不僅能夠保證醫(yī)療質量和效果，也可為醫(yī)療后的印證和復盤留有充分的證據，為保護醫(yī)生合法權益提供了保證。

4 婦產科PBL教學中引入循證醫(yī)學的幾個著力點

4.1 在教學理念上引入循證醫(yī)學，突出“務實”循證

循證醫(yī)學是一門有別于傳統醫(yī)學的科學。它強調臨床實踐中對患者的診療抉擇應該建立在最新最佳的科學依據的基礎上，而不是迷信書本、理論和經驗，要實事求是。一方面，在婦產科PBL教學中引入循證醫(yī)學，更應樹立務實理念。比如：如何提出臨床問題，即找什么樣的證據，要貼近實際和現實需要；如何決定所要尋找的資料來源及檢索方法，即如何發(fā)現證據，要強調真實不是抄襲；如何迅速評價所找到證據的可靠性、正確性和適用性，以及如何有效用于解決臨床問題，即用這些證據做什么，要確保證據可靠，在能否用于臨床上，不能有一點疏忽。婦產科PBL教學中引入循證醫(yī)學理念就是要在以問題為導向的基礎上，讓教學理念更趨于務實，體現出實事求是的科學精神。另一方面，還要注意循證醫(yī)學的局限性，并非所有問題都能找到可靠的推薦治療方法，循證醫(yī)學最可靠的證據是隨機化、雙盲、控制、大樣本的研究結果，這也決定了這樣的結果必然忽視個體病例的變異[8]；還應注意到使用循證醫(yī)學方法只能得到接近“正確”的結論，但并不是唯一正確結論或肯定就是正確的結論；而且一些醫(yī)學文獻中方法的正確性、結論的科學性、臨床驗證的可靠性等存在一定的問題，證據缺乏可信度。因而在引入循證醫(yī)學的時候不可盲目崇拜。

4.2 在教學計劃中引入循證醫(yī)學，突出“主導”循證

循證醫(yī)學的納入不是由學生向學校，由下到上，應該由學校及教學單位主導，是由上到下的一個過程。這就要求在制訂教學計劃時，要進行專門的組織和科學統籌，圍繞“提出需要解決的臨床問題、收集證據、評價證據、將證據和臨床經驗及患者的具體情況相結合、通過對患者的實踐再分析和評價”這5個循證醫(yī)學的基本步驟，制訂好計劃，在計劃中突出主導作用；教學單位為滿足PBL教學中引入循證醫(yī)學需求，應為學生及教師創(chuàng)造良好的平臺，除常用的中外文獻數據庫外，還應提供Cochrane圖書館、EBM等評價體系二次研究的數據庫[9]。教學單位可以組織有循證醫(yī)學基礎知識的婦產科醫(yī)師就婦產科相關的問題，借助中國循證醫(yī)學中心已有的數據庫或收集國內已有的研究結果進行評價，也可借鑒國外的研究成果，如美國婦產科學會、英國皇家婦產科學院的相關循證評價，編寫出基于新近最佳證據基礎上的臨床指南及PBL教材，并適時更新。

4.3 在教師觀念上引入循證醫(yī)學，突出“帶頭”循證

循證醫(yī)學引入婦產科PBL教學中，對教學單位及教師自身素質提出了更高的要求。循證醫(yī)學體現了對最新醫(yī)學知識和臨床技能的追求，是臨床醫(yī)學與臨床流行病學、醫(yī)學統計學、現代信息學結合的產物。作為教師，首先要具備循證醫(yī)學理念，不僅要有豐富的專業(yè)知識，還要有臨床流行病學、醫(yī)學統計學知識以及較高的醫(yī)學英語和計算機水平，有實踐和傳授EBM知識的能力，能不斷更新知識，及時了解學科最新發(fā)展趨勢及前沿信息，并能靈活運用到教學實踐中，教授給學生良好的學習方法，培養(yǎng)其獨立分析、解決問題能力。這就對婦產科教師提出了更高的要求。

4.4 在教學過程中引入循證醫(yī)學，突出“重點”循證，培養(yǎng)學生循證思維

首先，在課程教學前對學生進行循證醫(yī)學知識、文獻檢索知識、臨床診療技能培訓。其次，教師有計劃地設計和布置思考題，提出在臨床工作中遇到的問題，提出循證的范圍和要求，讓學生充分利用互聯網上的循證醫(yī)學資源，確定恰當的數據庫、檢索詞和檢索策略，快速有效地查詢證據。根據患者的具體情況和臨床專業(yè)知識將循證后的成果用于PBL課堂討論中，討論患者的診療決策。再次，在課堂討論中每位學生都要參與病例討論，通過自主學習及查閱相關文獻資料所得到的結果，小組討論解決問題。最后，由教師對所提問題的循證結果進行小結。

總之，把循證醫(yī)學引入婦產科PBL教學必將推動醫(yī)學教育的科學發(fā)展。然而，婦產科循證醫(yī)學這門學科才剛剛起步，面對許多現實的問題和困難，還需要不斷研究和探索，以摸索出有利于婦產科教學的新方法。