PED+Coils與單純PED治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

張素蘭 范 鋒 劉倩倩 馬明逸

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出[1]。血流動(dòng)力學(xué)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生、進(jìn)展和破裂的一個(gè)主要因素，動(dòng)脈瘤的治療由傳統(tǒng)的介入操作治療向?qū)d瘤動(dòng)脈的重建治療及糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂轉(zhuǎn)變[2]。Pipeline栓塞裝置 (Pipeline embolization device，PED) 在國內(nèi)外已開始逐漸用于更多的顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，甚至包括破裂動(dòng)脈瘤、血泡樣動(dòng)脈瘤等[3-12]。PED的出現(xiàn)使動(dòng)脈瘤的治療模式由瘤體栓塞轉(zhuǎn)為載瘤血管的重建，致使動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓最終被逐漸吸收，動(dòng)脈瘤得到治愈[13-17]。本次研究回顧性總結(jié)了本中心連續(xù)使用PED治療的35例患者，其中未加圈21例，加圈15例，并給予精心護(hù)理，取得滿意效果。

1 對象與方法

1．1對象回顧納入2015-04—2018-03經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)介入科應(yīng)用PED治療的35例顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。35例患者，年齡22～73(53.7±12.6)歲，其中男11例(31.4%)，女24例(68.6%)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤過程：7例(20%)體檢發(fā)現(xiàn)，6例(17.1%)出現(xiàn)頭痛伴眼部癥狀，腦梗死7例(20%)，頭痛7例(20%)，頭暈5例(14.3%)，頸部不適1例(2.9%)，復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤1例(2.9%)，腦出血1例(2.9%)。動(dòng)脈瘤36個(gè)，動(dòng)脈瘤3.6～33(12.6±7.3)mm，平均11.3 mm；瘤頸2～18(7.2±3.1)mm，平均6.6 mm；其中小型瘤體4例(10%)，中型瘤體21例(60%)，大型瘤體8例(20%)，巨大型瘤體3例(10%)；瘤體形態(tài)為囊狀30例(83.3%)，梭形4例(13.3%)，夾層2例(3.3%)；瘤體位置為頸內(nèi)動(dòng)脈床突段2例(53.3%)，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段7例(23.3%)，頸內(nèi)動(dòng)脈交通段6例(16.7)，大腦中動(dòng)脈M1段1例(3.3%)，椎動(dòng)脈V4段2例(3.35%)。

1．2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)DSA證實(shí)的顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，包括大型/巨大動(dòng)脈瘤、寬頸動(dòng)脈瘤、串聯(lián)多發(fā)動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤。(2)采用PED置入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血管通路嚴(yán)重迂曲；(2)抗凝抗血小板聚集禁忌及對比劑過敏者；(3)嚴(yán)重心肝腎功能障礙者。

1．3術(shù)前管理術(shù)前常規(guī)檢測CYP2C19基因型，根據(jù)氯吡格雷基因代謝類型結(jié)果調(diào)整波立維劑量。術(shù)前5～7 d常規(guī)口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物(拜阿司匹林100 mg/d+波立維75 mg/d或150 mg/d)。手術(shù)1 d前常規(guī)檢測血栓彈力圖，評(píng)估患者血小板功能及判斷抗血小板聚集藥物是否達(dá)標(biāo)。

1．4血管內(nèi)治療方法患者取仰臥位，經(jīng)口氣管插管或喉罩置入全身麻醉，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈置入8F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，如需填塞彈簧圈，同法對側(cè)股動(dòng)脈置入5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘。穿刺成功后經(jīng)靜脈推注肝素(50～60 U/kg)致全身肝素化，1 h后再次給予初始劑量半量，之后每小時(shí)追加1 000 U。所有患者術(shù)前均常規(guī)行全腦血管造影及患側(cè)三維旋轉(zhuǎn)重建，精確測量動(dòng)脈瘤大小，瘤頸寬度、載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近段血管直徑，選擇合適工作位置。PED釋放后，術(shù)后即刻造影，均明顯顯示瘤腔內(nèi)對比劑滯留。術(shù)畢行VasoCT評(píng)估支架開放情況。

1．5術(shù)后管理術(shù)后6個(gè)月嚴(yán)格給予拜阿司匹林100 mg/d+波立維75 mg/d雙抗治療，根據(jù)隨訪結(jié)果6個(gè)月后繼續(xù)口服拜阿司匹林100 mg/d或150 mg/d以上。對于大型或巨大型動(dòng)脈瘤，PED術(shù)后給予甘露醇或激素治療。

2 結(jié)果

35例患者共36個(gè)動(dòng)脈瘤(1例行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈PED治療)，其中PED+Coils組15例，PED組21例。2組均順利完成PED釋放，手術(shù)成功率為100%。共置入PED 40枚，其中PED+Coils組16枚，單枚PED輔助14例，兩枚套接輔助1例；PED組24枚，單枚置入17例，兩枚套接2例，三枚套接1例。支架開放不良5例，其中PED+Coils組4例，PED組1例。

本組4例發(fā)生圍手術(shù)期缺血事件，其中1例(6.7%)為PED+Coils組，3例(14.2%)為單純PED組，均為輕微缺血事件，經(jīng)對癥處理后癥狀均完全恢復(fù)。1例發(fā)生圍手術(shù)期嚴(yán)重出血事件，為PED+Coils組，為術(shù)中導(dǎo)絲穿破大腦中動(dòng)脈分支血管，緊急彈簧圈閉塞出血點(diǎn)，順利完成手術(shù)，患者遺留神經(jīng)功能障礙，左側(cè)上肢體0級(jí)，左下肢肌力Ⅰ級(jí)。出院時(shí)mRS評(píng)分0分33例，1分1例，3分1例。

本研究2組患者進(jìn)行影像學(xué)隨訪23例，隨訪率63.9%，隨訪方式包括DSA、CTA及CEMRA。23例隨訪(9.1±5.7)個(gè)月，平均7個(gè)月。其中完全閉塞PED+Coils組9例，PED組9例；瘤頸殘留PED+Coils組1例，PED組3例；PED組1例出現(xiàn)不穩(wěn)定情況；2組患者均無復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)。

3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3．1腦缺血的護(hù)理術(shù)后缺血是最常見的并發(fā)癥。PED植入血管內(nèi)可引起血管內(nèi)血栓形成，造成動(dòng)脈血管狹窄或閉塞，引起腦缺血的發(fā)生[18]。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、意識(shí)狀況、語言、肌力及有無感覺麻木等情況，同時(shí)監(jiān)測生命體征變化。控制收縮壓在110～140 mmHg，以防腦灌注過低而引起的腦缺血。本研究4例發(fā)生圍手術(shù)期缺血事件，其中1例為PED+Coils組，3例為單純PED組，均為輕微腦缺血事件。遵醫(yī)囑患者每日口服阿司匹林片100 mg及硫酸氫氯吡格雷片75 mg，用藥6個(gè)月。動(dòng)態(tài)關(guān)注血常規(guī)及凝血功能。4例患者全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比積、纖維蛋白原及血小板聚集率等指標(biāo)均正常，未出現(xiàn)牙齦出血、黑便等異常。

3．2腦出血的護(hù)理腦出血是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，主要包括動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)出血，病死率高[19]。PED支架患者術(shù)前口服抗血小板聚集藥物，術(shù)中全身肝素化，術(shù)后存在腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、意識(shí)狀況、語言、肌力及有無感覺麻木等情況，同時(shí)監(jiān)測生命體征變化。本研究1例發(fā)生圍手術(shù)期嚴(yán)重出血事件，為PED+Coils組。術(shù)中導(dǎo)絲穿破大腦中動(dòng)脈分支血管，緊急彈簧圈及注射Onex膠閉塞出血點(diǎn)，完成手術(shù)后患者返回病房?；颊呗樽砬逍押螅哉Z模糊，訴頭暈、頭痛、惡心。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌左歪，左側(cè)上肢體0級(jí)，左下肢肌力I級(jí)。給予患者抗凝擴(kuò)容治療，繼續(xù)抗血小板凝集，應(yīng)用低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射。0.9%氯化鈉注射液250 mL+依達(dá)拉奉針60 mg靜滴改善循環(huán)，0.9%氯化鈉注射液250 mL+神經(jīng)節(jié)苷脂針80 mg靜滴營養(yǎng)神經(jīng)。

3．3神經(jīng)功能障礙的護(hù)理PED+Coils組1例患者術(shù)后左側(cè)上肢體0級(jí)，左下肢肌力Ⅰ級(jí)。(1)被動(dòng)鍛煉：患者住院期間臥床時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行勾腳運(yùn)動(dòng)，為患者按摩右下肢腓腸肌，促進(jìn)血液回流。避免拖拉患者，預(yù)防關(guān)節(jié)損傷。避免患側(cè)肢體超負(fù)荷活動(dòng)，促進(jìn)患肢功能的康復(fù)。(2)主動(dòng)鍛煉：根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行訓(xùn)練，囑患者家屬在旁陪同，防止患者出現(xiàn)意外。請康復(fù)科會(huì)診。為患者做運(yùn)動(dòng)：等長關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，等張肌力訓(xùn)練，電動(dòng)起立床訓(xùn)練，中等脈沖電治療等緩解患者癥狀。患者癥狀出院時(shí)遺留神經(jīng)功能障礙(左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4-級(jí))。建議出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3．4心理護(hù)理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，花費(fèi)大，患者及家屬本身具備一定心理壓力，出現(xiàn)并發(fā)癥以后患者及家屬心理壓力更甚。責(zé)任護(hù)士首先讓患者及家屬能面對現(xiàn)實(shí)，列舉以前成功康復(fù)案例，增加患者及家屬的自信心，接受疾病的挑戰(zhàn)，減輕患者及家屬挫折感，消除焦慮、恐懼等不良情緒，使患者能夠保持樂觀情緒配合醫(yī)護(hù)人員的工作。向患者及家屬講解相關(guān)并發(fā)癥注意事項(xiàng)及康復(fù)訓(xùn)練基本知識(shí)，結(jié)合圖片視頻介紹康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，消除其恐懼心理[20]。出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥的4例經(jīng)過責(zé)任護(hù)士基本的心理護(hù)理過程，得以正確面對疾病。本研究中PED+Coils組1例出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重心理問題，出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，焦慮狀態(tài)。及時(shí)聯(lián)系精神科心理醫(yī)生，給予五羥色胺再攝取抑制劑類藥物口服，責(zé)任護(hù)士給于心理疏導(dǎo)，出院時(shí)緩解。

3．5出院指導(dǎo)出院時(shí)指導(dǎo)患者健康飲食、規(guī)律生活。半年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及危險(xiǎn)性工作，禁煙酒。規(guī)律服用抗血小板藥物，切忌隨意調(diào)整藥量及停服。監(jiān)測凝血功能，長期監(jiān)測血壓。教會(huì)患者觀察有無出血的癥狀，定期監(jiān)測凝血功能。定期門診隨訪，3個(gè)月行MRI檢查，半年后復(fù)查腦血管造影，此后每年隨訪1次DSA，不適時(shí)隨時(shí)就診。

3．6延續(xù)性護(hù)理在隨訪中的應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理(transitional care)是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所(如從醫(yī)院到家庭) 及同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院的不同科室)得到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[21]。電話隨訪率100%；所有患者加入微信群、QQ群；針對腦缺血、腦出血、神經(jīng)功能障礙患者我院紅十字協(xié)會(huì)志愿者進(jìn)行了家庭訪視等方式，對PED+Coils組1例神經(jīng)功能障礙患者進(jìn)行一對一的康復(fù)訓(xùn)練，半年復(fù)查時(shí)檢查，左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力4+級(jí)，較前有所改善。

臨床護(hù)理人員通過不斷地學(xué)習(xí)、掌握新技術(shù)新業(yè)務(wù)，可以提升自身相關(guān)專業(yè)知識(shí)水平。本研究根據(jù)2組患者的病情和手術(shù)方式，有針對性地采取不同的護(hù)理方案，包括腦缺血的護(hù)理、腦出血的護(hù)理、神經(jīng)功能障礙的護(hù)理、心理護(hù)理、專業(yè)的出院指導(dǎo)及延續(xù)性護(hù)理在隨訪中的應(yīng)用，達(dá)到較好的護(hù)理效果。由此可見專業(yè)的護(hù)理是保證手術(shù)成功以及患者預(yù)后良好的關(guān)鍵。