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    立體定向血腫抽吸術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀治療自發(fā)性腦出血的療效觀察

    2019-03-15 09:18:18廖洪民黃建軍朱家偉
    關(guān)鍵詞:阿托立體血腫

    廖洪民 王 勇 黃建軍 朱家偉 鄭 遠(yuǎn)

    貴州航天醫(yī)院神經(jīng)外科,貴州 遵義 563003

    當(dāng)前,多種微創(chuàng)治療手段在清除腦內(nèi)血腫方面取得較滿意的結(jié)果,但腦出血患者的預(yù)后仍未能顯著改善,針對(duì)出血后繼發(fā)性腦損傷尚缺乏有效的方法。近年來(lái),他汀藥物在缺血性腦卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮了重要作用,已證實(shí)具有神經(jīng)保護(hù)作用,但他汀藥物是否影響腦出血的預(yù)后仍有爭(zhēng)議。本研究對(duì)早期行立體定向血腫清除術(shù)的基底節(jié)區(qū)出血患者給予常規(guī)劑量阿托伐他汀治療,探討其對(duì)患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響。

    1 資料與方法

    1.1一般資料本次研究納入60例基底節(jié)區(qū)出血患者,采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各30例,2組患者的性別、年齡、腦內(nèi)血腫量、治療前NIHSS評(píng)分以及術(shù)后拔除引流管時(shí)殘余血腫量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡40~65歲,既往有高血壓史或發(fā)病時(shí)血壓異常增高;(2)患者發(fā)病12 h內(nèi)入院,病情趨于穩(wěn)定,無(wú)腦疝表現(xiàn),格拉斯哥昏迷評(píng)分≥9分;(3)顱腦CT確診為基底節(jié)區(qū)出血,血腫量30~40 mL,腦室內(nèi)無(wú)積血鑄型;(4)患者有明顯神經(jīng)功能障礙,偏癱肢體肌力≤2級(jí);(5)發(fā)病前無(wú)他汀藥物治療史;(6)患者與其家屬同意治療方案。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者合并心、肺等重要臟器嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤;(2)抗栓藥物相關(guān)性腦出血以及其他腦血管疾病、腦腫瘤、創(chuàng)傷等引起的腦出血;(3)有凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病患者;(4)治療期內(nèi)因各種原因放棄、中斷治療者。

    1.2治療方法2組手術(shù)均在發(fā)病后6~24 h內(nèi)施行。對(duì)照組為立體定向手術(shù)及常規(guī)藥物治療組?;颊哳^皮局部麻醉后,安裝立體定向頭架(深圳安科ASA-602S型),進(jìn)行CT掃描并將影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng),選取血腫最大層面的中心或偏后1~2 cm處為穿刺靶點(diǎn),確定靶點(diǎn)三維坐標(biāo)值及穿刺角度,據(jù)此調(diào)整導(dǎo)向器。額部或顳部頭皮小切口,顱骨鉆孔后,穿刺針在導(dǎo)向器引導(dǎo)下穿刺血腫靶點(diǎn),注射器低負(fù)壓緩慢抽吸血腫,若血腫較硬韌則改用血腫排空器碎吸血腫,抽出血腫量控制在總量的60%~70%即可,血腫殘腔內(nèi)置入F12硅膠引流管,縫合切口并固定引流管。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT,依據(jù)殘余血腫量將2萬(wàn)~3萬(wàn)U尿激酶用生理鹽水稀釋后經(jīng)引流管注入血腫腔,夾管2 h 后開放,2次/d。復(fù)查CT顯示血腫清除量超過總量的90%即可拔除引流管,通常需引流2~3 d,術(shù)后常規(guī)內(nèi)科藥物治療。觀察組除接受上述治療外,術(shù)后第1天開始口服或胃管鼻飼阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司)治療,20 mg/次,1次/d,持續(xù)28 d。

    1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1) 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)定2組治療前及治療后14 d、30 d 神經(jīng)功能缺損程度;(2)采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評(píng)定治療后90 d 2組預(yù)后情況,并比較各組功能恢復(fù)良好率(mRS≤3級(jí)為恢復(fù)良好);(3)比較2組治療30 d內(nèi)再出血發(fā)生率。

    2 結(jié)果

    2組患者治療前后NIHSS及mRS評(píng)分比較見表2。觀察組治療后14 d、30 d NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組30 d內(nèi)各發(fā)生再出血1例,均為少量出血,再出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪90 d后觀察組患者mRS評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后90 d神經(jīng)功能恢復(fù)良好率比較,對(duì)照組為 46.7%(14/30),觀察組為73.3%(22/30),組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    腦出血引起的顱內(nèi)占位效應(yīng)和繼發(fā)性腦損傷是導(dǎo)致患者死亡和致殘的主要原因,早期手術(shù)清除血腫可有效減輕占位效應(yīng),防止腦水腫發(fā)展,改善患者預(yù)后,但多數(shù)患者術(shù)后仍遺留不同程度的殘疾。目前,微創(chuàng)治療腦出血的手術(shù)方式中,立體定向血腫抽吸術(shù)對(duì)血腫周圍神經(jīng)組織及傳導(dǎo)束損傷極小,可能是治療腦深部出血最有前途的手術(shù)方式。現(xiàn)有的研究表明,立體定向血腫抽吸術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、有效的血腫清除技術(shù)[1-5],結(jié)合尿激酶溶凝治療能較快地清除幕上20~50 mL的腦內(nèi)血腫[6],然而手術(shù)療效的影響因素較多,腦出血后繼發(fā)腦損傷也是多因素、多機(jī)制共同參與的結(jié)果[7-10],單純手術(shù)治療難以顯著改善患者預(yù)后,尋找有效的藥物干預(yù),聯(lián)合多種治療方法以減輕繼發(fā)性腦損傷,對(duì)提高臨床療效具有重要意義。

    研究顯示,他汀藥物可改善缺血性腦卒中患者預(yù)后[11-12]。由于他汀類藥物具有抑制血小板聚集、增強(qiáng)纖維蛋白溶解的作用,理論上使用他汀藥物可能增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。新近的研究表明,缺血性腦卒中患者早期應(yīng)用他汀藥物治療不會(huì)增加急性期后腦出血發(fā)生率,反而降低病死率[13-16]。腦出血患者使用他汀藥物同樣具有良好的安全性,與再發(fā)腦出血無(wú)明顯相關(guān)性[17-21],多項(xiàng)研究提示腦出血后繼續(xù)使用他汀藥物可能與腦出血患者病死率和預(yù)后的改善密切相關(guān),但需要進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)[22-28]。

    阿托伐他汀是臨床應(yīng)用最廣的一種他汀藥物,具有安全性高、耐受性好、脂溶性高,易通過血腦屏障發(fā)揮作用等特點(diǎn),除具有調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊作用外,還有抗炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能而對(duì)腦血管疾病發(fā)揮治療作用[29-30]。本研究顯示,觀察組治療后14 d、30 d NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2組30 d內(nèi)再出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示聯(lián)合阿托伐他汀治療后,患者早期神經(jīng)功能有不太顯著的改善,且未增加再出血的發(fā)生率,治療安全。治療后90 d觀察組mRS評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示聯(lián)合阿托伐他汀治療可明顯改善立體定向血腫抽吸術(shù)后遠(yuǎn)期療效,預(yù)后好于對(duì)照組。目前,他汀藥物的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制尚未完全闡明。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,阿托伐他汀能降低基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平,減輕腦出血后血腦屏障的破壞,降低腦含水量,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。另有報(bào)道,阿托伐他汀通過抑制TNF-α使AQP-4 mRNA和蛋白表達(dá)下調(diào),減輕腦水腫,以及下調(diào)NF-κB信號(hào)分子的表達(dá)及多種炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生,減輕腦出血后腦組織的炎癥反應(yīng),從而起到腦保護(hù)作用。

    表1 2組基線資料比較

    表2 2組治療前后NIHSS和mRS評(píng)分比較分)

    注:與對(duì)照組比較,aP<0.05

    本研究提示,基底節(jié)區(qū)出血量30~40 mL的患者采用立體定向血腫抽吸術(shù)聯(lián)合常規(guī)劑量阿托伐他汀治療安全有效且有更好的遠(yuǎn)期效果。

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