基于住院醫(yī)師視角分析規(guī)范化培訓的問題與對策

褚勝蘋 ，孟 華 ，盧書明 ，魯 明 ，宋 波 ，李春艷 *

（1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學國際教育學院，遼寧 大連 116044）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓，是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是提高臨床醫(yī)療水平的重要保障[1]。英、美等發(fā)達國家的住院醫(yī)師培訓經(jīng)歷了較長的歷史，已形成了完整的制度體系。我國的住院醫(yī)師培訓起步較晚，盡管在培訓制度、財政保障等方面有了很大進展，但尚未建立相對完善的培訓體系，現(xiàn)行培訓制度仍存在諸多問題[2]。

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院作為遼寧省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，是遼南地區(qū)唯一的省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試中心，承擔大批住院醫(yī)師的臨床培養(yǎng)工作，在實踐中積累了較為豐富的經(jīng)驗，取得了一定的成效[3]。本文根據(jù)筆者近3年來參加規(guī)培的親身體會，并結合我院住院醫(yī)師規(guī)培工作實際，分析我國當前住院醫(yī)師規(guī)培中存在的問題，并嘗試提出幾點對策和建議。

1 我國當前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓存在的問題

1.1 保障激勵措施不到位，住院醫(yī)師積極性不高

盡管我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在財政保障等方面有了很大提高，但激勵措施不健全，住院醫(yī)師薪酬待遇較低，參與培訓的動力不足[4]。部分住院醫(yī)師因已選定專業(yè)方向，往往只重視專業(yè)相關科室的培訓，而對其他專業(yè)培訓重視程度不夠，不去主動學習相關知識，進而影響培訓效果。由于缺乏有力的后續(xù)政策保障，如住院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格、教育、人事、財政、社保、戶籍、職稱、檔案、學制、學位、晉升、薪酬等諸多方面的問題沒有得到有力的政策支持和法律保障[4]，將嚴重影響住院醫(yī)師工作學習的積極性，難以達到預期的培訓效果。

1.2 培訓方案不夠合理，不能滿足臨床工作需求

目前，全國各地施行的規(guī)培方案有待商榷，如：培訓年限多為3年、嚴格規(guī)定輪轉科室，這不能完全滿足不同專業(yè)、不同層次住院醫(yī)師的需要。隨著學科專業(yè)化的發(fā)展，不同專業(yè)對臨床醫(yī)師有不同的要求，參與培訓的住院醫(yī)師學歷、臨床經(jīng)驗也參差不齊，故這種統(tǒng)一年限、統(tǒng)一標準的培訓方案不能完全適應臨床實踐與具體情況，給規(guī)培質(zhì)量帶來一定影響[2，4]。另外，對于醫(yī)技類住院醫(yī)師，尚未制訂合理有效的培訓方案。

1.3 指導教師重視不夠，帶教工作不規(guī)范

指導教師多為臨床一線醫(yī)師，承擔著繁重的醫(yī)療、教學、科研任務，而規(guī)范化培訓無疑又增加了其工作量。同時由于沒有有效的激勵機制，導致指導教師積極性不高，普遍存在重臨床工作、輕理論培訓的現(xiàn)象。其次，指導教師帶教意識、業(yè)務能力及綜合素質(zhì)參差不齊，部分教師不夠重視專業(yè)知識的培訓，不注重理論與臨床實踐相結合，而把大量病歷書寫等文書性的工作交給住院醫(yī)師，導致住院醫(yī)師缺乏系統(tǒng)的理論培訓，缺少臨床操作機會，臨床能力不能得到有效提高[5]。此外，部分指導教師不注重培養(yǎng)住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力和人文關懷意識，不利于住院醫(yī)師綜合素質(zhì)的提高。

1.4 技能培訓有欠缺，培訓質(zhì)量不高

臨床教師在帶教過程中大多依靠儀器設備的輔助檢查，不重視住院醫(yī)師基本功和臨床診斷思維的訓練。目前規(guī)培與現(xiàn)有法律、法規(guī)存在矛盾之處，住院醫(yī)師由于沒有獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，不能獨立進行臨床操作，導致住院醫(yī)師的臨床實踐操作受到很大限制。在技能培訓考核上缺乏統(tǒng)一的標準，有的科室由于工作繁忙，忽視對住院醫(yī)師的出科技能考核，不利于住院醫(yī)師臨床技能的培養(yǎng)與提高[6]。

2 我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的經(jīng)驗和成效

2.1 建立規(guī)培教學管理體系

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院堅持貫徹醫(yī)院“弘道篤行，精誠大醫(yī)”的院訓，秉承“服務、創(chuàng)意、做什么都要好”的院風，開展規(guī)培教學工作，建立和完善各項規(guī)章制度，成立教學研究小組，負責管理住院醫(yī)師臨床教學工作[3]。教師管理方面：不定期對臨床教師進行臨床查房能力考核，定期組織理論考試，組織骨干指導教師接受省部級以上培訓，并建立激勵制度，提升師資隊伍的執(zhí)教能力。住院醫(yī)師管理方面：各專業(yè)基地嚴格按照培養(yǎng)計劃及目標對住院醫(yī)師進行培養(yǎng)，實時進行評價及考核。在制度上、待遇上、管理上對住院醫(yī)師嚴格要求、保障到位，使其能夠踏實進行規(guī)培輪轉工作。

2.2 建立科學的質(zhì)量控制體系

建立完善的住院醫(yī)師培訓體系和考評體系，從日常工作考核、臨床技能考核、醫(yī)德醫(yī)風、理論考試等方面進行客觀評價、全面考核。建立成果指標管理體系，通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試合格率、臨床技能考核合格率、論文或綜述完成率、結業(yè)考核通過率及優(yōu)秀率等評價住院醫(yī)師的臨床培訓效果。建立師資隊伍的考評體系及督導、反饋機制，每年按照評價體系，對臨床指導教師進行考核評價。對于問題突出的教師進行約談，并加強監(jiān)督落實，促使教師重視規(guī)培工作。在培訓過程中，不斷優(yōu)化培訓內(nèi)容，保證住院醫(yī)師熟練掌握臨床基本技能，提升實踐能力[3]。

2.3 我院規(guī)培工作取得的成效

經(jīng)過系統(tǒng)化的教學管理及質(zhì)量控制，我院規(guī)培工作取得較突出的成績：連續(xù)兩年住院醫(yī)師結業(yè)考核合格率在98%以上，在遼寧省省屬醫(yī)院中排第一名；獲得2016年度遼寧省首屆規(guī)范化培訓住院醫(yī)師臨床技能大賽外科組第一名、全科組第一名、內(nèi)科組第二名的成績；獲遼寧省青年醫(yī)師崗位技能比賽一等獎。同時，指導教師的崗位勝任力、教學水平有很大的提升，得到國家及省市規(guī)培管理部門的認可，多名教師榮獲中國醫(yī)師協(xié)會表彰。

3 對規(guī)培工作的幾點建議

3.1 建立系統(tǒng)全面的培訓方案

目前各地規(guī)培方案不一，部分地區(qū)已將不同學歷區(qū)分開來，但仍沒有建立系統(tǒng)的個體化規(guī)培方案。建議根據(jù)住院醫(yī)師的學歷、專業(yè)，建立系統(tǒng)全面的規(guī)培方案，以適應不同層次的住院醫(yī)師，降低規(guī)培成本，提高規(guī)培效率。健全評估體系，根據(jù)評估結果，在原有規(guī)培方案基礎上制訂個體化規(guī)培方案，包括規(guī)培時間、輪轉科室等，如內(nèi)科學員可選取相關外科及輔助科室進行輪轉，滿足不同學員的需求，有效提高規(guī)培質(zhì)量，減少社會資源的浪費；對于醫(yī)技類學員，可根據(jù)培訓目的、個人需要制訂個性化的規(guī)培方案。

3.2 建立健全保障體系

從體制上明確行政機關、行業(yè)學會、培訓基地等的職責，完善相關保障機制。解決住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格申請與注冊、專業(yè)技術職務晉升、臨床專業(yè)學位申請、人事關系、社會保障、經(jīng)濟收入等方面的問題，尤其應加大對規(guī)培的投入，解決住院醫(yī)師收入少、待遇差等問題，為規(guī)培提供充分保障，調(diào)動住院醫(yī)師的積極性[7]。針對以社會人身份參與規(guī)培的住院醫(yī)師，可建立相應的績效考核辦法，通過多渠道解決資金問題，盡量做到同工同酬。同時建立健全住院醫(yī)師獎勵機制，對評選出來的優(yōu)秀醫(yī)師進行物質(zhì)和精神獎勵，并將獎勵情況寫入住院醫(yī)師個人檔案[8]。另外，為住院醫(yī)師提供培訓后就業(yè)機會，減輕住院醫(yī)師面臨的就業(yè)壓力，使其能夠全身心地投入培訓當中。

3.3 建立規(guī)范有效的評估機制

對住院醫(yī)師建立科學、規(guī)范和切合實際的考核機制，通過導師考核、日常考核、出勤考核、出科考核、年度考核、結業(yè)考核等系統(tǒng)考核辦法，及時了解評估各階段規(guī)培質(zhì)量及水平，實現(xiàn)對住院醫(yī)師的系統(tǒng)管理與監(jiān)督。建立規(guī)培結業(yè)考核機制，將其與職稱晉升、績效收入等掛鉤，以提高住院醫(yī)師的競爭意識，進一步提高學習積極性[3，9]。此外，住院醫(yī)師在進行專業(yè)理論與專業(yè)技能學習的同時，應注重個人醫(yī)患溝通能力、人文關懷意識、醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)，努力成為綜合型高素質(zhì)人才。

3.4 加強帶教師資隊伍建設

完善帶教教師遴選標準，建立對帶教教師的獎懲機制，將住院醫(yī)師考核成績納入帶教教師的績效考核，有效提高帶教教師的積極性。帶教教師應具有扎實的專業(yè)技能、良好的醫(yī)德醫(yī)風、嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度以及強烈的責任心，在臨床帶教過程中，靈活應用多媒體教學、案例教學、床旁教學、模擬教學、教學查房、小講座等，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維能力。帶教教師在注重專業(yè)理論與專業(yè)技能培養(yǎng)的同時，也應注重對住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風、人文素質(zhì)的培養(yǎng)，提升住院醫(yī)師的人文關懷意識以及與患者溝通的能力，全面提升其綜合素質(zhì)。

3.5 加強臨床基本技能培訓

制訂合理的輪轉培訓方案，積極改進教學方式，采用多種教學方法，實現(xiàn)教學的標準化、規(guī)范化，有利于提高教學效率和效果。為彌補臨床病例的不足，建立臨床基本技能培訓中心，部分操作可以在技能中心完成，使住院醫(yī)師能夠進行臨床各科室輪轉期間的臨床技能訓練，達到全面掌握培訓標準中各種臨床操作技能的要求，以提高住院醫(yī)師的臨床能力[6]。