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    烏頭堿中毒疑似急性冠脈綜合征1例

    2019-12-22 07:26:54張麗紅施青青
    武警醫(yī)學(xué) 2019年11期
    關(guān)鍵詞:室顫烏頭冠脈

    張麗紅,施青青,孫 婧

    烏頭堿屬植物是一類非常重要的藥用植物,烏頭堿是草烏、川烏、附子等中藥中的有毒成分,民間多以這些中藥成分泡制藥酒治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。由于忽視了烏頭堿的毒性,過(guò)量服用藥酒后偶有烏頭堿中毒的報(bào)道[1]。烏頭堿中毒有強(qiáng)烈的心臟毒性,常引起各種心律失常,尤以室性心律失常最多見(jiàn),嚴(yán)重時(shí)發(fā)生惡性心律失常,甚至心臟驟停[2]。但是烏頭堿中毒以疑似急性冠脈綜合征為主要臨床表現(xiàn)的住院診治病例少見(jiàn)報(bào)道[3,4],近期我院收治1例疑似急性冠脈綜合征的烏頭堿中毒患者,經(jīng)積極救治后患者病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 病例報(bào)告

    女,61歲,因“突發(fā)心前區(qū)疼痛6 h”于2019年3月18日2:22入院。入院查體:體溫36.5 ℃,呼吸26次/min,血壓60/40 mmHg,脈搏180次/min?;颊呱裰镜?,雙肺呼吸音清,心率180次/min,律齊,未聞及病理性雜音,雙下肢無(wú)水腫。心電圖示:室性心動(dòng)過(guò)速,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,其余導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低。心梗三項(xiàng):CKMB 12.63 ng/ml,MYO 485.3 ng/ml,TNI 0.01 ng/ml。既往高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史?;颊咭詣×倚赝床痪徑馊朐海募∶父?,考慮急性冠脈綜合征,急性心肌梗死不除外,立即給予多巴胺、胺碘酮等藥物治療,復(fù)查心電圖仍提示室性心動(dòng)過(guò)速。于3:45急診行冠脈造影檢查,結(jié)果顯示:左主干開(kāi)口偏心性狹窄50%;前降支近中段散在斑塊,對(duì)角支未見(jiàn)明顯狹窄,血流TIMI3級(jí);回旋支及分支未見(jiàn)明顯狹窄,血流TIMI3級(jí),右冠脈未見(jiàn)明顯狹窄,TIMI3級(jí);升主動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常?;颊咝g(shù)中反復(fù)發(fā)作室速、室顫,多次給予電除顫,靜脈注射利多卡因100 mg、維拉帕米5 mg、艾司洛爾0.2 g等抗心律失常藥物治療,效果不佳。患者血壓進(jìn)行性下降,4:30突發(fā)意識(shí)喪失,呼之不應(yīng),雙側(cè)瞳孔等大等圓,左:右為5:5mm,對(duì)光反射消失。血壓測(cè)不到,呼吸停止,心電監(jiān)護(hù)示室速。即刻行氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,多巴胺、去甲腎上腺素等藥物搶救治療。4:50返回CCU病區(qū)繼續(xù)治療,期間仍反復(fù)發(fā)生室速、室顫,分別給予同步、非同步電除顫、心臟按壓、多巴胺、去甲腎上腺素、25%硫酸鎂、10%氯化鉀注射液等藥物升壓、糾正心律失常等治療。7:50患者意識(shí)恢復(fù),血壓125/65 mmHg,心率103次/min。心電圖提示室性并行心律。復(fù)查心梗三項(xiàng)明顯升高,TNI 6.61 ng/ml,MYO>600 ng/ml,CKMB 17.21 mg/ml,NT-proBNP 225 pg/ml。心臟彩超示:EF 44%,各房室腔內(nèi)徑正常范圍;左室前壁、左室心尖、左室下壁心尖段運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào);各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)啟閉運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常;大動(dòng)脈關(guān)系、內(nèi)徑正常;心包腔未見(jiàn)明顯異常;左室功能降低。

    患者冠脈造影后除外急性心肌梗死,但出現(xiàn)心肌損害和惡性心律失常的病因未明。追溯病史后發(fā)現(xiàn)患者近半年服用中藥湯劑,發(fā)病當(dāng)日飲用川烏、附子等藥酒,進(jìn)行毒物檢測(cè)后考慮為烏頭堿中毒。繼續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、鎮(zhèn)靜、心電、有創(chuàng)血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、多巴胺泵入、去甲腎上腺泵入、阿托品化治療(阿托品1 mg 注射,4 h重復(fù)1次,共3次)、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀鎂鹽等對(duì)癥支持治療?;颊卟∏橹饾u平穩(wěn),拔除氣管插管,血壓130/65 mmHg,心率72次/min。復(fù)查心電圖示:竇性心律,廣泛導(dǎo)聯(lián)T波低平。復(fù)查心臟彩超示:EF 53%,心臟結(jié)構(gòu)和功能未見(jiàn)明顯異常。住院治療8 d后病情好轉(zhuǎn)出院。

    2 討 論

    2.1 急性冠脈綜合征惡性心律失常的緊急診治 本病例癥狀和檢驗(yàn)指標(biāo)疑似急性冠脈綜合征,根據(jù)國(guó)家胸痛中心的診治規(guī)程需要在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行冠脈造影檢查及相應(yīng)的介入治療?;颊咴谌朐汉罅⒓唇o予抗血小板負(fù)荷治療并且在最短時(shí)間完成冠脈造影前術(shù)前準(zhǔn)備等。但本病例中患者由于就診時(shí)就表現(xiàn)為惡性心律失常,因此院前得到急診收治通知后即備好搶救車、除顫器等裝置,處理上要積極抗心律失常治療,監(jiān)測(cè)生命體征,預(yù)防室顫、猝死的發(fā)生。

    患者在冠脈造影過(guò)程中仍然反復(fù)出現(xiàn)惡性心律失常,在做冠脈造影的同時(shí),術(shù)者和器械護(hù)士,都要時(shí)刻關(guān)注患者心律失常變化情況。本病例由于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)室顫,立即給予電除顫及抗心律失常藥物治療并維持心律穩(wěn)定,并給予補(bǔ)液、維持酸堿平衡及電解質(zhì)平衡等治療;同時(shí)由于提前準(zhǔn)備好氣管插管、呼吸機(jī)等搶救設(shè)備;所以,當(dāng)患者再出現(xiàn)意識(shí)喪失,呼吸停止等情況下能緊急完成氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸的相關(guān)緊急處理工作,并在手術(shù)后安全轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU,挽救了患者的生命。

    2.2 明確烏頭堿中毒后的緊急處理要點(diǎn) 經(jīng)過(guò)冠脈造影后,患者基本排除了急性心肌梗死,進(jìn)一步明確診斷,追查病因是目前臨床診治的關(guān)鍵之處。因此冠脈造影術(shù)后回至CCU病房后,主管醫(yī)護(hù)人員召集相關(guān)家屬,要反復(fù)仔細(xì)詢問(wèn)家屬病史及近期的生活情況,查找患者發(fā)病線索,得知患者由于患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,近期服用大量藥酒治療,并且藥酒中成分含有烏頭堿。立即聯(lián)系毒物檢測(cè),通過(guò)毒物檢測(cè)后明確了烏頭堿中毒的臨床診斷。

    通過(guò)查閱文獻(xiàn)及相關(guān)臨床科室會(huì)診,及時(shí)了解烏頭堿、黑附子中藥制劑的作用、不良反應(yīng)及配伍禁忌,制定更為科學(xué)的臨床用藥方案。文獻(xiàn)[5]報(bào)道烏頭堿中毒出現(xiàn)惡性心律失常多見(jiàn),治療上多用阿托品治療。因此密切觀察患者心律失常情況,同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì),血?dú)夥治龅戎笜?biāo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況,使患者得到緊急處理,預(yù)防再次發(fā)作心臟室顫,心臟驟停等惡性事件?;颊咴谡业讲∫蛎鞔_診斷后制定了科學(xué)合理的診治措施后病情明顯好轉(zhuǎn)。

    綜上,本例烏頭堿中毒疑似急性冠脈綜合征,臨床罕見(jiàn),病情危重,變化急劇,如不能及早識(shí)別、及時(shí)救治,會(huì)危及生命。本病例早期是以急性冠脈綜合征的緊急處理為主,處理上更是既要完成冠脈造影檢查,又要以搶救生命為重點(diǎn),對(duì)急癥處理治療方面是個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。要求急癥處理醫(yī)護(hù)人員做到思維縝密、提前預(yù)判,眼到、心到、手到。當(dāng)患者明確為烏頭堿中毒后,更要結(jié)合烏頭堿中毒的臨床表現(xiàn)和治療特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的處理[6,7]。由于中藥制劑被人們認(rèn)為是最安全的藥物,大部分人對(duì)其毒副作用了解較少,不確定治療量與中毒量的劑量區(qū)分,因此對(duì)此類病例一定要根據(jù)烏頭堿中毒的常見(jiàn)的惡性心律失常特點(diǎn)進(jìn)行緊急處理,密切監(jiān)測(cè)心律變化,合理使用抗心律失常藥物,糾正惡性心律失常[8],挽救患者生命。

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