腔鏡下反穿刺法放置吻合器抵釘座技術(shù)在胸腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用

謝偉，方寅

蕪湖市第一人民醫(yī)院胸外科，安徽 蕪湖 241000

目前，臨床食管癌的治療多采用胸腔鏡食管癌根治術(shù)。在胸腔鏡食管癌根治術(shù)中，需要使用吻合器進行食管胃吻合，而吻合器抵釘座的準確置入是保證手術(shù)順利完成的重要一步[1]。腔鏡下食管癌的吻合方法有多種，包括鏡下荷包縫合置入抵釘座的食管殘胃吻合（張氏吻合為代表）、利用OrVil裝置吻合（經(jīng)口腔置入圓形吻合器抵釘座）、T型機械側(cè)側(cè)吻合、手工全層或分層吻合方法等，每一種手術(shù)吻合方式各有利弊，但在進行吻合器抵釘座置入時均常出現(xiàn)吻合器抵釘座置入困難，導致食管近端回縮、食管肌層和黏膜撕裂等問題[2-4]。有研究報道顯示，通過腔鏡下反穿刺技術(shù)在食管殘端進行吻合器抵釘座置入可提高吻合質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生[5]。本研究探討腔鏡下反穿刺放置吻合器抵釘座技術(shù)在胸腔鏡食管癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年8月蕪湖市第一人民醫(yī)院收治的行胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者的病歷資料。納入標準：①經(jīng)計算機斷層掃描（CT）和病理學檢查確診為食管癌[6]；②腫瘤最長徑不超過3 cm；③縱隔腫大淋巴結(jié)的最大徑不超過2 cm；④未發(fā)生周圍臟器侵犯及頸部淋巴結(jié)、肺部轉(zhuǎn)移。排除標準：①表達障礙、意識不清或患精神疾??；②凝血功能障礙；③嚴重器質(zhì)性病變；④病歷資料不全。根據(jù)納入、排除標準共納入60例患者，按吻合器抵釘座置入方法的不同分為治療組30例和對照組30例。治療組中，男17例，女13例；年齡44～71歲，平均（60.62±8.17）歲；腫瘤部位：胸上段7例，胸中段13例，胸下段10例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期4例。對照組中，男14例，女16例；年齡46～73歲，平均（61.51±8.09）歲；腫瘤部位：胸上段7例，胸中段14例，胸下段9例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ期6例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用胸腔鏡食管癌根治術(shù)治療。對患者進行全身麻醉后，建立人工氣胸，在手術(shù)部位做3個孔（胸腔鏡孔、主操作孔、輔助操作孔），然后置入胸腔鏡，探查胸腔情況后，打開食管床縱隔的胸膜，采用Hem-o-lock夾閉并離斷奇靜脈。再對后縱隔、隆突下淋巴結(jié)進行清掃，并游離胃體，保留胃網(wǎng)膜的右靜脈和右動脈。

治療組患者放置吻合器抵釘座采用反穿刺手法。①吻合器抵釘座的置入：在抵釘座底部中心桿尾端連接一根約10 cm的絲線，從操作孔將抵釘座置入胸腔內(nèi)，然后在食管擬吻合處做2 cm切口，將抵釘座縱向置入食管，傘部面向頭部，抵釘座置入位置以抵釘座中心桿超過預先設(shè)定切線水平為準，然后將抵釘座的圓針和絲線穿出食管壁，在腔鏡直視下用腔鏡關(guān)節(jié)頭直線切割閉合器切斷食管，之后向外牽拉帶針絲線，直至抵釘座中心桿完全穿出食管壁。②胃食管吻合：將提前做好的管狀胃從主操作孔拉入胸腔，用超聲刀離斷胃底部預留處，然后經(jīng)操作孔置入圓形吻合器于胃腔內(nèi)，并在胸腔完成食管胃機械吻合，之后用腔鏡關(guān)節(jié)鏡頭切割縫合器縫合胃部切口，重新置入胃管，最后放置胸腔引流管后縫合胸部切口。

對照組患者放置吻合器抵釘座采用常規(guī)荷包縫合。經(jīng)由牽引線將管狀胃從食管裂孔拖入胸腔，經(jīng)主操作孔拖出，在體外放置吻合器抵釘座，并在管狀胃上選擇吻合點固定。最后采用拉鉤增大主操作孔，置入吻合器抵釘座，吻合食管、胃部，完成后使用切割縫合器閉合切除管狀胃的殘端，縫合包埋后將管狀胃固定在胸頂和食管床縱隔胸膜，放置引流管后縫合操作孔。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標（手術(shù)時間、放置抵釘座時間、術(shù)中出血量、消化道重建時間、輔助切口長度）、術(shù)后恢復情況（術(shù)后首次排氣時間、留置引流管時間、首次下床時間、住院時間）以及術(shù)后早期并發(fā)癥（吻合口瘺、感染、吻合口狹窄）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標的比較

治療組患者手術(shù)時間、放置抵釘座時間、消化道重建時間及輔助切口長度均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.2 術(shù)后恢復情況的比較

治療組患者術(shù)后首次排氣時間、留置引流管時間、首次下床時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況的比較（d，±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況的比較（d，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）t值P值首次排氣時間2.64±0.75 3.48±0.80 4.196 0.000留置引流管時間5.21±1.06 6.17±1.79 2.528 0.017首次下床時間3.52±1.01 4.95±1.37 4.602 0.000住院時間12.04±2.78 15.39±3.73 3.944 0.001

2.3 術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

治療組患者術(shù)后早期并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

食管癌是一種常見的消化道腫瘤，在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率、病死率均較高[7]。中國屬于食管癌高發(fā)國家，尤其在40歲以上人群中較為多見[8]。食管癌患者早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者僅會在吞咽時發(fā)生哽噎感，胸骨后有針刺或燒灼樣疼痛感。而發(fā)展至中晚期則會逐漸出現(xiàn)吞咽困難、身體消瘦脫水，隨著腫瘤的擴散進一步表現(xiàn)出腹腔積液、昏迷等癥狀，威脅患者生命。胸腔鏡食管癌切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、療效佳等優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用中越來越廣泛[8-9]。胸腔鏡食管癌根治術(shù)中需采用食管胃吻合進行消化道重建，但在操作上仍存在一定的技術(shù)難點，尤其是如何將吻合器抵釘座置入食管斷端。

吻合器抵釘座的置入與吻合質(zhì)量及預后直接相關(guān)[10]。在胸腔鏡手術(shù)中，由于后縱隔的空間相對狹小，常規(guī)荷包縫合抵釘座置入費時費力，且術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、感染等并發(fā)癥較多[11]。部分學者采用腔鏡下荷包縫合置入抵釘座吻合食管殘胃，腔鏡下荷包縫合難度高，腔鏡下收緊荷包耗時長，吻合的不確定因素多[12-13]。亦有學者采用經(jīng)口置入吻合器抵釘座的方法，雖然在一定程度上降低了操作難度，簡化了操作流程，但該方法需要使用專門的器械，費用高昂，且食管黏膜損傷的風險高，經(jīng)口置入需要經(jīng)過口腔，感染風險相對高，亦可因口腔內(nèi)本就有氣管插管，使抵釘座無法順利置入食管，置入過程中存在食管黏膜損傷風險，且該方法需要手術(shù)臺下人員協(xié)助完成，對手術(shù)臺下協(xié)助人員技術(shù)要求高，因此仍未被廣泛應(yīng)用[14-15]。反穿刺法是一種新型的圓形吻合器抵釘座置入方法，首先被應(yīng)用于腹腔鏡輔助全胃手術(shù)中，近年來逐步被推廣至全腹腔鏡手術(shù)[16]。在胸腔鏡食管癌根治術(shù)中吻合器抵釘座置入方法的改進也是臨床研究的一大熱點。有研究稱，反穿刺法對食管殘端放置吻合器抵釘座進行吻合對吻合的順利進行和吻合質(zhì)量的提高具有積極意義[17]。與常規(guī)抵釘座置入法相比，反穿刺法具有以下優(yōu)點：①克服了頸部空間相對狹窄、置入圓形吻合器操作困難的缺點。②使用直線切閉吻合器離斷食管，食管殘端切緣整齊，避免食管黏膜損傷。切緣可更高，特別是在胸腔內(nèi)吻合時，可做到超胸頂吻合，從而達到更好的療效。吻合后的管狀胃和食管成直筒狀而非夾角，避免了成角影響吻合口血供，更有利于吻合口愈合，減少吻合口瘺和吻合口狹窄等并發(fā)癥。③反穿刺法對閉合側(cè)壁的創(chuàng)傷小，且盡可能減少了輔助切口長度，對吻合口血流影響小，可確保管狀胃頂端吻合口的血供，減少并發(fā)癥。④反穿刺法置入吻合器抵釘座進行吻合無需縫合，無需經(jīng)過口腔，不存在感染風險，完全由手術(shù)人員完成，無需手術(shù)臺下人員協(xié)助置入抵釘座，技術(shù)難度有所降低，省時省力，易于推廣。⑤能避免吻合口漿肌層包埋，保證黏膜對合良好，提高吻合質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，采用反穿刺法的患者手術(shù)時間、放置抵釘座時間、消化道重建時間、術(shù)后首次排氣時間、留置引流管時間、首次下床時間、住院時間及輔助切口長度均短于采用常規(guī)荷包縫合的患者，術(shù)中出血量少于采用常規(guī)荷包縫合的患者。由此提示采用反穿刺法置入吻合器抵釘座操作相對簡單，費時更少，且切口小，愈合快，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。此外，采用反穿刺法的患者吻合口瘺、吻合口狹窄、感染并發(fā)癥的總發(fā)生率低于采用常規(guī)荷包縫合的患者，可見反穿刺法的應(yīng)用可提高吻合質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腔鏡下反穿刺法放置吻合器抵釘座技術(shù)在胸腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果良好，具有安全、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的特點，建議在臨床推廣應(yīng)用。