國(guó)外補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)的啟示

安琪 李其 李瑞鋒

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

一、國(guó)外補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)概況

（一）相關(guān)概念

研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵定義相較于國(guó)外的叫法存在差異，國(guó)外的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)（Private Health Insurance ,PHI）和自愿醫(yī)療保險(xiǎn)（Voluntary Health Insurance，VHI）與我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)應(yīng)。其中，從二者的名稱上可以體現(xiàn)國(guó)外兩種保險(xiǎn)的差異性，私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)私立機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的自營(yíng)屬性，有別于公立醫(yī)院公益性屬性；而自愿醫(yī)療保險(xiǎn)顧名思義強(qiáng)調(diào)自愿選擇、自愿參保，有別于法定保險(xiǎn)參保的強(qiáng)制性。

雖然我國(guó)學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到國(guó)內(nèi)外概念的不同，但是大部分學(xué)者只是將二者的概念進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)，而沒(méi)有考慮我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的實(shí)際運(yùn)行情況。一是經(jīng)營(yíng)范圍不同，我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)僅是特制由一定的商保機(jī)構(gòu)提供的保險(xiǎn)服務(wù)，這種服務(wù)相較于國(guó)外私營(yíng)保險(xiǎn)范圍較小、更傾向于個(gè)人服務(wù)購(gòu)買；二是商業(yè)保險(xiǎn)的占比，各國(guó)的私營(yíng)保險(xiǎn)市場(chǎng)通常以非營(yíng)利機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)占據(jù)主流，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)占比份額不理想[1]。綜上所述，我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與國(guó)外的保險(xiǎn)概念相比，具有極強(qiáng)中國(guó)特色，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定位仍需不斷完善。

（二）保險(xiǎn)類型

國(guó)外補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以分為替代型（Substitutive）、待遇補(bǔ)充型（Complementary）、選擇補(bǔ)充型（Supplementary）三種[2]。

1、替代型補(bǔ)充保險(xiǎn)

是指符合國(guó)家最低法定保障要求的參保人購(gòu)買的保險(xiǎn)，這種保險(xiǎn)可以用來(lái)代替法定醫(yī)療保險(xiǎn)或者直接應(yīng)用于法定醫(yī)療保險(xiǎn)輔助產(chǎn)品的一種保險(xiǎn)類別。相比較于法定保險(xiǎn)模式的僵化要求，替代性補(bǔ)充保險(xiǎn)為參保人提供靈活的保險(xiǎn)需求。典型國(guó)家有德國(guó)、美國(guó)、智利和2006年以前荷蘭等等。

2、待遇補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)

是指法定醫(yī)療保險(xiǎn)在服務(wù)范圍不足部分、費(fèi)用不予支付的部分，而提供額外醫(yī)保福利待遇、報(bào)銷待遇的一種保險(xiǎn)類別。這種保險(xiǎn)方式因其保險(xiǎn)功能的補(bǔ)充性，有利于降低衛(wèi)生費(fèi)用，合理分配醫(yī)保基金，受到大部分國(guó)家的推崇，比如奧地利、比利時(shí)、芬蘭、法國(guó)、德國(guó)、意大利、瑞典等等。

3、渠道補(bǔ)充型保險(xiǎn)

是指以患者滿意度為參保維度，以為患者提供方便的就醫(yī)體驗(yàn)為核心的一項(xiàng)人性化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。這種保險(xiǎn)模式可以有效分流患者，緩解就診壓力，提升醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。典型國(guó)家有英國(guó)、加拿大、愛(ài)爾蘭、波蘭、捷克、匈牙利、冰島、立陶宛等等。

二、我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可借鑒的經(jīng)驗(yàn)

（一）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)遵循補(bǔ)償原則

國(guó)外的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)與自愿醫(yī)療保險(xiǎn)都遵循補(bǔ)償原則，即針對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)提供的補(bǔ)充保險(xiǎn)服務(wù)。我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在功能與作用上基本與上述保險(xiǎn)方式相同，也應(yīng)該遵循補(bǔ)償原則，針對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)償性的保險(xiǎn)服務(wù)。由于我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，所以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該在基本醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的缺陷和不足中進(jìn)行補(bǔ)充定位。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)同基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理

結(jié)合國(guó)際形勢(shì)，醫(yī)療保障制度將逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)略性購(gòu)買模式[3]，需要政府采取宏觀調(diào)控手段，在參保人購(gòu)買保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)進(jìn)行有效管控，抑制市場(chǎng)的盲目調(diào)節(jié)作用，穩(wěn)定衛(wèi)生資源投入與使用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充部分，應(yīng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展變革同步，通過(guò)政府的有效介入，不僅可以提高醫(yī)保資源的高效利用，同時(shí)也可以對(duì)補(bǔ)充醫(yī)保機(jī)制進(jìn)行適宜的監(jiān)督與規(guī)范，平衡保險(xiǎn)市場(chǎng)合理配置等問(wèn)題。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任不能完全讓渡于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)讓渡責(zé)任起源于西方國(guó)家的經(jīng)濟(jì)危機(jī)，一些實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家在此次危機(jī)中遭受重創(chuàng)，導(dǎo)致醫(yī)保資金投入捉襟見(jiàn)肘。政府為彌補(bǔ)財(cái)政赤字，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任讓渡于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由此帶來(lái)嚴(yán)重后果，諸如中低收入人群無(wú)法得到有效保障、醫(yī)保費(fèi)用大幅增長(zhǎng)、公立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并未實(shí)現(xiàn)有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制等問(wèn)題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有序發(fā)展。由于我國(guó)也已實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，并且醫(yī)療費(fèi)用也在不斷激增，同時(shí)也應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)到西方國(guó)家在醫(yī)保改革過(guò)程中的失敗經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任絕不能讓渡于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（四）利用商業(yè)保險(xiǎn)把控風(fēng)險(xiǎn)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

商業(yè)保險(xiǎn)具有機(jī)制靈活、風(fēng)險(xiǎn)自控等特點(diǎn)，受到參保人的推崇。商業(yè)保險(xiǎn)是一把雙刃劍，在保障參保人利益的同時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)上強(qiáng)調(diào)的保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈問(wèn)題。任何保險(xiǎn)機(jī)制如果缺乏合理的規(guī)制與引導(dǎo)，都會(huì)加劇市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，不利于參保人健康保障作用。此時(shí)應(yīng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，充分利用市場(chǎng)自身調(diào)節(jié)作用，正如我國(guó)開(kāi)展的按照有管理的競(jìng)爭(zhēng)理論的“以腳投票”機(jī)制，讓參保人投票，以政府為主導(dǎo)，提高信息透明度問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的合理競(jìng)爭(zhēng)。