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    胎兒鏡下治療復(fù)雜性單絨毛膜雙胎的手術(shù)護(hù)理配合

    2019-12-20 03:35:50王彥林華人意孫金鈴趙欣榮
    上海護(hù)理 2019年12期
    關(guān)鍵詞:雙胎臍帶胎盤

    王 姍,王彥林,杲 麗,華人意,張 艷,孫金鈴,吳 怡,趙欣榮

    (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院,上海 200030)

    隨著輔助生殖技術(shù)的推廣與應(yīng)用,多胎妊娠數(shù)量逐年增加,雙胎妊娠中30%為單卵雙胎,單卵雙胎中75%為單絨毛膜雙胎(monochorionic twin,MCT),單絨毛膜雙胎風(fēng)險(xiǎn)較高,會(huì)出現(xiàn)圍產(chǎn)期胎兒死亡、早產(chǎn)及胎兒生長受限等并發(fā)癥。當(dāng)單絨毛膜雙胎出現(xiàn)雙胎輸血綜合征(twin to twin transfusion syndrome,TTTs)、 雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征,又稱無心畸胎序列征(twin reverse arterial perfusion sequence,TRAP) 及選擇性生長受限(selective intrauterine growth restriction,sIUGR)[1-2]等并發(fā)癥時(shí),被稱為復(fù)雜性單絨毛膜雙胎。其中TTTs是單絨毛膜雙胎最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率為8%~10%,其次為sIUGR及TRAP[3]。胎兒鏡下阻斷兩胎之間的血流是目前宮內(nèi)治療復(fù)雜性MCT的主要手段[4]。胎兒鏡是由陰道或經(jīng)腹光纖內(nèi)窺鏡組成的一種治療方法,近年來在宮內(nèi)治療中應(yīng)用較廣泛,主要在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹或經(jīng)陰道穿刺直接進(jìn)入羊膜腔,在直視下觀察胎兒及其周圍環(huán)境并進(jìn)行手術(shù)治療[5]。本院于2018年5—8月對(duì)4例復(fù)雜性MCT孕婦實(shí)施胎兒鏡下手術(shù),現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    2018年5—8月,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心收治了4例復(fù)雜性MCT孕婦,其一般資料見表1。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 做好術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知 護(hù)理人員在指導(dǎo)家屬辦理住院手續(xù)、落實(shí)各項(xiàng)術(shù)前檢查工作后,囑局麻的孕婦可適當(dāng)進(jìn)水和食物,硬膜外麻醉的孕婦則需禁食6~8 h,并做好孕婦及家屬的疾病宣教。孕婦及家屬在突然得知胎兒病情時(shí),會(huì)因疾病知識(shí)的缺乏和對(duì)手術(shù)操作的不確定出現(xiàn)焦慮、緊張情緒。護(hù)理人員首先應(yīng)告知治療的迫切性、簡單介紹胎兒鏡的手術(shù)原理及操作方法,讓孕婦能了解手術(shù)的基本情況并建立護(hù)患間的信任;其次,需要讓孕婦及家屬明確手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),告知其任何宮內(nèi)侵襲性操作都有胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn),胎兒鏡選擇性激光電凝術(shù)約有10%的風(fēng)險(xiǎn)[6],胎兒鏡治療后的妊娠結(jié)局與雙胎輸血綜合征的分期也有一定關(guān)系[7]。通過充分的疾病知識(shí)宣教及風(fēng)險(xiǎn)告知,本組4例孕婦及家屬均表示已知曉手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及風(fēng)險(xiǎn),焦慮情緒有所緩解,并且愿意積極配合治療。

    2.1.2 做好術(shù)前用物準(zhǔn)備 術(shù)前向主刀醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)方法及麻醉方式,并通知產(chǎn)科、手術(shù)室、麻醉科等做好相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)備及搶救預(yù)案。手術(shù)室護(hù)士按照手術(shù)需要,備好手術(shù)相關(guān)用物;將術(shù)中所用物品、儀器按手術(shù)醫(yī)師要求擺放,一般彩色超聲機(jī)放置于孕婦頭側(cè),胎兒鏡影像系統(tǒng)、激光生成裝置放置于孕婦左側(cè),羊水置換系統(tǒng)放于床尾處;所有儀器術(shù)前均需進(jìn)行測試,以確保術(shù)中能正常運(yùn)作。

    2.2 術(shù)中護(hù)理

    2.2.1 協(xié)助孕婦擺放體位 術(shù)前遵醫(yī)囑開放靜脈通路,并于術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素以預(yù)防感染。術(shù)中體位的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間及難度來決定。本組案例1,因無心胎兒與正常胎兒臍帶纏繞緊密,手術(shù)時(shí)間估計(jì)較長,故予以孕婦平臥、一側(cè)抬高15~30°,以防止體位性低血壓,注意在手腳關(guān)節(jié)的空隙處下放軟墊,防止壓力性損傷并提高舒適度[8]。 案例 2、3、4 例,因預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較短,故遵醫(yī)囑予以平臥位。麻醉方式主要取決于臍帶、胎盤及羊膜位置,也與手術(shù)時(shí)間及復(fù)雜程度、需要術(shù)后鎮(zhèn)痛及轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率等有關(guān)[9]。本組4例孕婦中,除例1采用了連續(xù)硬膜外麻醉,其余3例均采用局部麻醉。

    表1 4例復(fù)雜性MCT孕婦的一般資料

    2.2.2 手術(shù)穿刺配合 在常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾后,洗手護(hù)士與巡回護(hù)士配合連接各類儀器線路,將超聲探頭、攝像頭、激光纖維等導(dǎo)線套上無菌保護(hù)套;洗手護(hù)士對(duì)各條線路進(jìn)行整理和固定,注意無菌操作,激光纖維切勿彎折。鏡頭使用前,洗手護(hù)士調(diào)節(jié)好胎兒鏡鏡頭焦距并完成白平衡以備用,同時(shí)測試鏡頭方向是否與實(shí)際操作方向一致,為防止鏡頭在使用過程中旋轉(zhuǎn),將一端攝像頭用膠帶或巾鉗在床尾處固定。若鏡頭上有污物,可先使用碘伏擦拭后再用干紗布擦拭,注意動(dòng)作輕柔,避免磨損鏡頭。洗手護(hù)士將所有穿刺套管針安裝以備用,主刀醫(yī)師使用B超確定胎盤位置,根據(jù)胎盤不同位置,選用不同的穿刺套管針。本組案例3雙胎為前壁胎盤,故選用弧形套管針,而其余案例均為后壁胎盤,故選用了直型套管針;案例2術(shù)中發(fā)現(xiàn)使用金屬型套管針可能會(huì)損傷到胎兒或胎盤,故改用了塑料質(zhì)地的軟血管鞘。穿刺點(diǎn)應(yīng)避開胎盤及腹壁胎兒血管處,待醫(yī)師切開皮膚2~3 mm后達(dá)皮下,將穿刺套管針經(jīng)腹壁垂直刺入羊膜腔后將穿刺針芯抽出,見有少量羊水流出,證明套管針已置入羊膜腔內(nèi),這時(shí)洗手和巡回護(hù)士連接好羊水置換系統(tǒng),羊水置換不僅可使手術(shù)的視野變得清晰,同時(shí)也能補(bǔ)充因穿刺而流失的部分羊水。案例1因羊水渾濁,故術(shù)中以37℃平衡液置換羊水至清亮,共置換1900 mL;案例4因胎盤表面少量出血導(dǎo)致視野不清,故置換羊水800 mL。

    2.2.3 術(shù)中積極配合醫(yī)師 洗手護(hù)士手術(shù)過程中積極關(guān)注手術(shù)進(jìn)程,保持手術(shù)視野的清晰,及時(shí)調(diào)節(jié)鏡頭焦距及光源,并遞予正確的手術(shù)器械。案例1手術(shù)目的是要將無心胎兒及正常胎兒纏繞的臍帶進(jìn)行松解,術(shù)中胎兒鏡視野內(nèi)見無心胎兒表面皮膚破損,臍帶灰白并高度纏繞于正常胎兒的臍帶,因單孔操作不利于手術(shù)的進(jìn)行,故置入另一套管針入羊膜腔內(nèi),洗手護(hù)士將測試好的雙極電凝通過套管針進(jìn)入羊膜腔內(nèi),醫(yī)師使用雙極電凝夾閉無心胎兒的臍帶,在超聲確認(rèn)好胎兒臍血流正常的情況下,調(diào)整雙極電凝功率至25~35 W,電凝無心胎臍帶后使用專用剪刀于凝閉血管臍帶的中間剪斷,使無心胎游離,觀察斷臍端無出血,并松解纏繞臍帶。該案例的難點(diǎn)在于專用剪刀和持物鉗的頭端都較小,而臍帶較寬,為固定臍帶位置增加了難度,這不僅需要醫(yī)護(hù)人員熟練的腔鏡操控技術(shù),也需要醫(yī)護(hù)之間的默契配合。案例2、3、4手術(shù)目的是要將胎盤之間的吻合血管進(jìn)行阻斷,故在胎兒鏡下需尋找兩胎兒間的雙胎臍帶胎盤插入部位、隔膜、供血胎兒以及血管交通支[10]。待主刀醫(yī)師查找完全部血管吻合支后,洗手護(hù)士遵醫(yī)囑將600 μm激光纖維置入套管針的另一條工作通道,使其與血管吻合支相距約5 mm處進(jìn)行電凝,若距離太遠(yuǎn)則電凝效果不佳,若太近則容易損傷胎盤表面,巡回護(hù)士設(shè)定功率為25~35 W,醫(yī)師啟動(dòng)激光持續(xù)作用1~3 s后灼燒血管至蒼白色。手術(shù)完畢后,將鏡頭與套管針一同撤出,穿刺點(diǎn)使用可吸收線外縫1針,并局部按壓3~5 min。同時(shí),術(shù)中每完成一步操作或每隔5 min,洗手護(hù)士或超聲醫(yī)師采用超聲儀監(jiān)測兩胎兒的胎心是否正常。

    2.2.4 術(shù)中注意監(jiān)測生命體征 術(shù)中巡回護(hù)士在臺(tái)下密切注意孕婦的生命體征及主訴。孕婦在手術(shù)過程中都處于意識(shí)清醒的狀態(tài),故應(yīng)做好其心理護(hù)理及解釋工作,并注意監(jiān)測每分鐘羊水置換的速率及總量,及時(shí)報(bào)告主刀醫(yī)師。同時(shí),另增派一名巡回護(hù)士做好“繪圖”工作,即協(xié)助臺(tái)上主刀醫(yī)師將所有的胎盤血管吻合支記錄下來,以臍帶為中心,將胎盤分為四個(gè)象限,根據(jù)圖像及主刀醫(yī)師的描述將血管吻合支描繪在圖紙上,做好記錄及編號(hào),有利于操作順序且避免有吻合支遺漏。這要求??谱o(hù)理人員不僅具有扎實(shí)的操作水平,同時(shí)也要有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì),平日多查閱單絨雙胎胎盤血管吻合支的相關(guān)手術(shù)視頻及文獻(xiàn)報(bào)道,有利于在術(shù)中協(xié)助醫(yī)師一同觀察血管交通支情況。

    2.3 術(shù)后護(hù)理

    2.3.1 密切觀察病情 手術(shù)完成后,超聲醫(yī)師復(fù)測胎心率、胎兒羊水等情況,護(hù)理人員監(jiān)測孕婦生命體征,觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲液,有無宮縮及陰道流血、流液等異常情況。本組4例胎兒鏡手術(shù)孕婦術(shù)中生命體征平穩(wěn),穿刺點(diǎn)無滲血滲液,手術(shù)均順利完成。術(shù)后返回病房后,遵醫(yī)囑予以住院3 d觀察,口服心痛定(硝苯地平片)或靜脈滴注硫酸鎂抑制宮縮,并囑孕婦3 d內(nèi)盡量減少活動(dòng),以臥床休息為主。

    2.3.2 術(shù)后健康宣教 囑孕婦術(shù)后1天行超聲復(fù)測胎兒生長情況、臍血流及宮頸長度等。告知孕婦術(shù)后1周內(nèi)是流產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)期,若有出血、感染、胎膜早破或早產(chǎn)等并發(fā)癥跡象應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

    2.3.3 生活飲食護(hù)理 指導(dǎo)孕婦術(shù)后可正常飲食,宜食用高蛋白、清淡、易消化的食物,忌食刺激、辛辣等食物,同時(shí)避免食用紅棗、桂圓等活血食物。住院期間以臥床休息為主,出院后可適當(dāng)活動(dòng),避免重體力勞動(dòng)及提取重物等,1個(gè)月內(nèi)禁止性生活。

    2.3.4 術(shù)后跟蹤隨訪及心理護(hù)理 本組4個(gè)案例均為外院建卡孕婦,故出院后護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)一步做好跟蹤隨訪工作。案例1孕婦于31+6周因胎膜早破,急診剖腹產(chǎn)娩出一活嬰及一無心胎塊,早產(chǎn)新生兒評(píng)分9分,1940 g,入新生兒ICU觀察治療后生命體征平穩(wěn)出院。案例2孕婦于孕19+4周,因胎膜早破而難免流產(chǎn);案例4術(shù)后孕婦因自身因素,于孕20+4周自行要求終止妊娠。案例2、4孕婦于醫(yī)院進(jìn)行了中孕期的利凡諾人工引產(chǎn),應(yīng)對(duì)孕婦做好引產(chǎn)的宣教,告知孕婦引產(chǎn)方法,藥物起效時(shí)間為24 h后,并指導(dǎo)分娩后產(chǎn)褥期的休息飲食指導(dǎo)以及今后再次備孕的注意事項(xiàng)等。有研究顯示,一個(gè)完善的產(chǎn)前心理社會(huì)干預(yù)可成功地減少產(chǎn)后抑郁癥[11]。案例3手術(shù)后第2天,雙胎中一胎(供血兒)死于宮內(nèi),另一胎兒(受血兒)存活,此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)安慰孕婦及家屬,告知其這是胎兒鏡術(shù)后可能發(fā)生的結(jié)局之一,目前需關(guān)注存活的胎兒,監(jiān)測好存活胎兒的生長及臍血流情況才是重點(diǎn),提醒孕婦出院后正規(guī)產(chǎn)檢,應(yīng)每2~4周進(jìn)行1次超聲監(jiān)測,如有異常則提高監(jiān)測頻率至每1~2周1次,并指導(dǎo)孕婦家中生活及飲食注意事項(xiàng),教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng),并告知如胎動(dòng)突然增多或減少、出現(xiàn)宮縮約8~10 min/次、陰道流血流液應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。案例3孕婦于37+5周剖腹產(chǎn)娩出一活嬰及一死嬰,活嬰評(píng)分10分,2650 g。

    3 小結(jié)

    單絨毛膜雙胎妊娠的圍產(chǎn)期死亡率為雙絨毛膜雙胎妊娠的2倍,神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率是雙絨毛膜雙胎的4~5倍[12-13]。目前胎兒鏡激光電凝術(shù)已被公認(rèn)為治療首選方案[14]。在手術(shù)過程中,護(hù)理人員應(yīng)做好術(shù)前心理護(hù)理、準(zhǔn)備手術(shù)用物、醫(yī)護(hù)手術(shù)配合、洗手巡回護(hù)士間的配合;術(shù)中根據(jù)醫(yī)師的要求及時(shí)調(diào)節(jié)胎兒鏡的視野范圍等;術(shù)后針對(duì)孕婦的不同妊娠結(jié)局,做好相應(yīng)的心理支持及健康宣教等。

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