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    PICC原發(fā)性異位患者導(dǎo)管留置期間相關(guān)并發(fā)癥的研究

    2019-12-20 03:35:50李顏霞戴宏琴毛靜玉王麗英
    上海護(hù)理 2019年12期
    關(guān)鍵詞:尖端置管異位

    陶 雍,李顏霞,薛 嵋,戴宏琴,毛靜玉,王麗英,聞 萍

    (復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤系,上海 200032)

    PICC是目前惡性腫瘤化療的常用靜脈輸液通道,但在置管期間可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥。PICC原發(fā)性異位是置管過程中最常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率達(dá)12.5%~24.6%,是指PICC置管穿刺過程中,因各種原因出現(xiàn)導(dǎo)管位置異常,使導(dǎo)管尖端未能到達(dá)最佳位置[1]。關(guān)于PICC原發(fā)性異位患者留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥的發(fā)生情況及兩者的關(guān)系,目前少有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究回顧醫(yī)院門診2016年7—12月行PICC置管的惡性腫瘤患者相關(guān)資料,比較患者有無原發(fā)性異位其PICC留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對象和方法

    1.1 對象 采用回顧性分析,選擇2016年7—12月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院門診進(jìn)行PICC置管的惡性腫瘤患者2879例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)組織學(xué)檢驗(yàn)診斷為惡性腫瘤;在我院門診進(jìn)行PICC置管和維護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn):非本院門診置管和維護(hù);存在其他化療藥物靜脈輸入途徑。置管中發(fā)生原發(fā)性異位并調(diào)整成功的患者367例,余2512例患者均一次置管順利,沒有發(fā)生原發(fā)性異位。根據(jù)有無原發(fā)性異位分為原發(fā)性異位組(n=367)、無原發(fā)性異位組(n=2512)。兩組患者一般資料詳見表1,除置管位置兩組比較有差異(P<0.05),其余方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。其中,導(dǎo)管尖端位置過淺定義為導(dǎo)管尖端到達(dá)第4~5胸椎水平,導(dǎo)管尖端位置標(biāo)準(zhǔn)定義為導(dǎo)管尖端到達(dá)第6~7胸椎水平[2]。

    1.2 方法

    1.2.1 置管方法 所有患者均由已取得PICC置管資格認(rèn)證的操作者進(jìn)行穿刺,導(dǎo)管均選擇相同的單腔PICC導(dǎo)管;置管部位首選貴要靜脈,其次選用肱靜脈、頭靜脈或正中靜脈,在嚴(yán)格無菌操作下按PICC置管程序進(jìn)行置管,術(shù)后行X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置,導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈或原發(fā)性異位經(jīng)調(diào)整后位于上腔靜脈。

    1.2.2 置管后維護(hù)方法 PICC導(dǎo)管留置期間,每周由經(jīng)過培訓(xùn)考核的專業(yè)護(hù)士進(jìn)行維護(hù)1次:以穿刺點(diǎn)為中心從內(nèi)至外消毒皮膚(勿用點(diǎn)狀手法),棉球干濕適宜,消毒范圍應(yīng)大于可能粘貼范圍(包括穿刺點(diǎn)、周圍皮膚、外露導(dǎo)管及路厄氏接頭)并無空隙,充分待干后予更換敷料、更換輸液接頭和導(dǎo)管沖洗,用0.9%NaCl 20 mL脈沖式?jīng)_管,再采用正壓封管。

    1.2.3 資料收集方法 ??谱o(hù)士每日將所有PICC置管和維護(hù)的數(shù)據(jù)錄入科室血管通路護(hù)理軟件中,研究者從該軟件中導(dǎo)出隨訪患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。

    表1 兩組患者一般資料 (n)

    1.2.4 評價(jià)指標(biāo) ①原發(fā)性異位:原發(fā)性異位是指導(dǎo)管位置于同側(cè)或?qū)?cè)的頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、右心房室,使導(dǎo)管尖端未能到達(dá)最佳位置 (上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處);異位情況在置管中由B超、PICC定位片予以判斷,并采取相應(yīng)措施予以調(diào)整。②PICC相關(guān)性血栓:PICC相關(guān)性血栓是指在血管內(nèi)壁上或?qū)Ч芡獗谛纬傻难龎K,可分為有癥狀性血栓和無癥狀性血栓[3];本研究納入分析的是有癥狀性血栓,主要表現(xiàn)為置管側(cè)手臂疼痛、腫脹、皮膚增溫、兩臂皮膚顏色差異等,通過B超或靜脈造影予以判斷[4]。③導(dǎo)管相關(guān)感染:包括局部感染和導(dǎo)管相關(guān)血液感染,局部感染主要表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚紅、腫、熱、痛癥狀,嚴(yán)重時(shí)合并膿性分泌物;導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指帶管或拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等表現(xiàn),除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源,如外周靜脈血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌[5],則判定為導(dǎo)管相關(guān)血流感染。④非計(jì)劃拔管:非計(jì)劃拔管主要是指患者預(yù)定的治療尚未結(jié)束,由于各種原因?qū)е聦?dǎo)管不能繼續(xù)使用而提前拔除,其中也包括因意外過失導(dǎo)致的拔管[6]。

    1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,描述性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者PICC留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 見表2。

    2.2 兩組患者PICC置管至出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)間比較 原發(fā)性異位組出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓平均為(69.3± 70.5)d、導(dǎo)管相關(guān)感染平均為(59.5± 63.3)d、局部感染平均為(57.4±61.8)d、非計(jì)劃拔管平均為(97.8±73.6)d,無原發(fā)性異位組出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓平均為(73.7±59.2)d、導(dǎo)管相關(guān)感染平均為(93.4±82.7)d、局部感染平均為(92.3 ± 84.6)d、非計(jì)劃拔管平均為(124.4±37.4)d,將PICC置管期間出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)間按照30 d劃分,進(jìn)一步比較兩組從置管至出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)間,詳見表3。

    表3 兩組患者PICC置管至發(fā)生并發(fā)癥時(shí)間的比較[n(%)]

    表2 兩組患者PICC留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 [n(%)]

    3 討論

    3.1 PICC原發(fā)性異位與留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生不容忽視 PICC置管過程中,無論是采用盲穿技術(shù)還是B超引導(dǎo)下賽丁格穿刺技術(shù),均可能導(dǎo)致原發(fā)性異位的發(fā)生。本研究原發(fā)性異位發(fā)生率為12.7%(367/2879)。PICC原發(fā)性異位本身可引起包括心律失常、心臟壓塞、胸腔積液等多種并發(fā)癥[7],還可能在原發(fā)性異位調(diào)整至正常位置過程中引起靜脈管壁的損傷,或患者本身血管變異等原因,導(dǎo)致后續(xù)留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增加。本研究發(fā)現(xiàn),PICC置管期間導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染和非計(jì)劃拔管的發(fā)生例數(shù)不少。因此,研究原發(fā)性異位與留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況及相互關(guān)系,并探討如何預(yù)防、早期判斷和處理后續(xù)留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。

    3.2 PICC原發(fā)性異位可導(dǎo)致導(dǎo)管留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率升高 本研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性異位患者在PICC留置期間,導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染、非計(jì)劃拔管發(fā)生率高于無原發(fā)性異位患者(P<0.05),說明原發(fā)性異位與后續(xù)導(dǎo)管留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有一定的相關(guān)性。PICC原發(fā)性異位的主要原因包括頸部、胸腔占位壓迫、血管解剖變異、體位不當(dāng)、穿刺部位選擇不當(dāng)(靜脈、肘部上下、左右肢體)、置管前測量不準(zhǔn)確等操作不當(dāng)[8]。其中,頸部、胸腔壓迫、血管解剖變異等會(huì)導(dǎo)致局部血液流速緩慢或血流不規(guī)則,產(chǎn)生渦流并發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變,從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。選擇頭靜脈穿刺置管,不僅原發(fā)性異位發(fā)生率最高(10.5%)[9],且導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率要高于貴要靜脈[10]。PICC原發(fā)性異位雖經(jīng)調(diào)整后位于上腔靜脈,然而由于多次操作,可使血管內(nèi)膜遭到破壞,從而造成導(dǎo)管相關(guān)性血栓的增加。同時(shí),反復(fù)多次調(diào)整送管,不僅會(huì)誤傷其他血管致使局部血腫形成,還會(huì)增加整個(gè)置管過程的時(shí)間,從而增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的機(jī)會(huì)[11]。非計(jì)劃拔管主要與導(dǎo)管相關(guān)血栓、無法控制的導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥有關(guān)。

    3.3 PICC原發(fā)性異位可導(dǎo)致導(dǎo)管留置30 d內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率升高 本研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性異位患者在發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染、局部感染、非計(jì)劃拔管方面,留置導(dǎo)管30 d內(nèi)患者的占比均高于無原發(fā)性異位患者,其中導(dǎo)管相關(guān)感染、局部感染方面兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明原發(fā)性異位經(jīng)調(diào)整的患者,其發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染更早。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素,留置時(shí)間長的患者引起相關(guān)性感染發(fā)生率高于留置時(shí)間短者[12]。本研究結(jié)果顯示,原發(fā)性異位患者在留置導(dǎo)管30 d內(nèi),導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率高達(dá)50.00%,遠(yuǎn)高于無原發(fā)性異位患者,這恰好能更進(jìn)一步說明原發(fā)性異位對留置期間導(dǎo)管相關(guān)感染的影響。因此,對于原發(fā)性異位患者,即使通過調(diào)整導(dǎo)管尖端位置至上腔靜脈,后續(xù)導(dǎo)管留置期間,尤其是留置30 d內(nèi),仍需密切關(guān)注其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,做到早期發(fā)現(xiàn)并早期處理,從而減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生。

    4 小結(jié)

    原發(fā)性異位患者在PICC留置期間,導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染、非計(jì)劃拔管發(fā)生率高于無原發(fā)性異位患者,且發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染更早。因此,在PICC置管過程中應(yīng)盡可能減少原發(fā)性異位的發(fā)生;對于已發(fā)生原發(fā)性異位經(jīng)過調(diào)整的患者,尤其是留置早期,需要密切關(guān)注相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,并早期發(fā)現(xiàn)和處理,從而減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。今后研究可進(jìn)一步探討引起原發(fā)性異位的原因及相應(yīng)干預(yù)措施,以切實(shí)保障患者的化療需求。

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