醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革與醫(yī)藥費(fèi)用控制

瞿婷婷 解乃琪 易 沛

一、引 言

在 1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立之初，人力資源和社會(huì)保障部(以下簡(jiǎn)稱人社部)便要求各地需確立基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式①參見《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見》(勞社部發(fā)〔1999〕23號(hào))。。幾乎所有地市都采用了按項(xiàng)目支付(pay-for-service)方式。在 1998—2008年期間，我國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用高速增長(zhǎng)，衛(wèi)生總費(fèi)用由3679億元上升到 14535億元，增加了 295.12%。為了控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，2011年，人社部要求各地醫(yī)療保險(xiǎn)基金需實(shí)行總額控制，對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用探索實(shí)行按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式，對(duì)住院及門診大病費(fèi)探索實(shí)行以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式②參見《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號(hào))。。隨后，各地逐步將按項(xiàng)目支付改為總額控制支付方式。例如，廣東省將“實(shí)行總額控制，針對(duì)不同情況實(shí)施平均定額付費(fèi)、總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等方式”作為2011年其醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的主要任務(wù)目標(biāo)①參見《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》(粵人社函〔2011〕5086號(hào))。。

理論研究表明，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式將對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方產(chǎn)生不同的激勵(lì)，進(jìn)而影響醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量(Chiu，1997；Ma和McGuire，1997；Cutler和 Zeckhauser，2000；Newhouse，2004；Aron-Dine Einav 等，2013)。鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用取決于醫(yī)療服務(wù)供給方收取的總費(fèi)用，因而優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有助于控制醫(yī)療費(fèi)用(Pauly，2000)。例如，Miller 和 Babiarz(2013)分析指出，按績(jī)效支付(pay-forperformance)能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)藥費(fèi)用。實(shí)證研究方面，Moreno-Serra和Wagstaff(2010)研究了1990—2004年期間28個(gè)歐亞國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革后發(fā)現(xiàn)，與按項(xiàng)目支付相比，按病種支付增加了醫(yī)藥費(fèi)用，提升了醫(yī)療質(zhì)量。Yip 和Eggleston(2000)采用倍差法研究了 1997年我國(guó)海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革后發(fā)現(xiàn)，與按項(xiàng)目支付相比，預(yù)付制能降低醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率，特別是降低在按項(xiàng)目支付下醫(yī)療費(fèi)用占比最高的兩項(xiàng)費(fèi)用——貴重藥品和高科技診療項(xiàng)目費(fèi)用。

注意到 2015年，衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》，要求“建立復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)”。2017年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))指出現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的目標(biāo)為“全面推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”?？梢?，總額控制支付方式已然成為未來我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的必然趨勢(shì)。近年來，少數(shù)學(xué)者定性研究了總額控制支付方式。郭文博等(2012)對(duì)比了四川省實(shí)施總額控制前后的醫(yī)藥費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)總額控制不僅控費(fèi)效果不明顯，而且一定程度上影響了醫(yī)療質(zhì)量。方輝軍等(2015)分析了珠海市支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院的影響后同樣發(fā)現(xiàn)總額控制的控費(fèi)效果不顯著。然而，現(xiàn)有文獻(xiàn)多定性探討總額控制支付方式影響醫(yī)藥費(fèi)用的原理，涉及定量的研究也多為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單對(duì)比，鮮有見到采用計(jì)量分析方法定量評(píng)估總額控制支付方式能否以及在多大程度上控制醫(yī)藥費(fèi)用的文獻(xiàn)，深入分析其對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的影響機(jī)制的實(shí)證研究更是罕見，這不利于評(píng)估我國(guó)近期醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的成效，也難以為我國(guó)未來醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的定位和方向提供針對(duì)性的經(jīng)驗(yàn)參考。鑒于此，本文采用2013—2014年廣東省多個(gè)地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的微觀數(shù)據(jù)，建立倍差法模型，不僅估計(jì)了總額控制支付方式對(duì)住院醫(yī)藥費(fèi)用的影響程度，而且實(shí)證分析了這一改革影響醫(yī)藥費(fèi)用的具體機(jī)制。

與此前的研究相比，本文的創(chuàng)新之處有以下幾點(diǎn)：首先，本文采用多個(gè)地市患者的大規(guī)模微觀數(shù)據(jù)，首次實(shí)證研究了我國(guó)總額控制支付方式的控費(fèi)效果。本文構(gòu)建了倍差法模型，控制了個(gè)體、醫(yī)院、地市、季度等諸多因素的影響，估計(jì)了控費(fèi)效果。其次，本文在前期文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上將我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療體系的重要特征引入實(shí)證模型，從而更能反映和解釋我國(guó)面臨的現(xiàn)實(shí)問題：一方面，本文控制了基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例以反映不同地市醫(yī)療保障水平的差異；另一方面，本文充分考慮了我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理制度，在模型中區(qū)分了一、二、三級(jí)醫(yī)院，分析和比較了不同等級(jí)醫(yī)院對(duì)改革的不同反應(yīng)，有助于明確控費(fèi)效果和控費(fèi)機(jī)制的異質(zhì)性。最后，前期文獻(xiàn)受數(shù)據(jù)所限鮮有定量分析支付方式的控費(fèi)機(jī)制。本文通過逐一回歸西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、其他等九類子項(xiàng)目費(fèi)用，分析了醫(yī)院如何通過將目錄內(nèi)或報(bào)銷比例較高的醫(yī)藥項(xiàng)目替換為目錄外或報(bào)銷比例較低的醫(yī)藥項(xiàng)目而從醫(yī)療保險(xiǎn)獲得足額的付費(fèi)，并規(guī)避年終清算的超支風(fēng)險(xiǎn)。本文有助于決策部門直觀地評(píng)價(jià)總額控制支付方式的控費(fèi)效果，解析其機(jī)制，進(jìn)而完善我國(guó)未來基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，緩解“看病貴、看病難”問題。

二、總額控制支付方式與醫(yī)藥費(fèi)用控制

1999年，為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理，人社部(時(shí)為勞動(dòng)和社會(huì)保障部)印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見》(勞社部發(fā)〔1999〕23號(hào))，首次提出各地需規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，指出“可采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算和服務(wù)單元結(jié)算等方式，也可多種方式結(jié)合使用”?？梢姡傤~控制早在二十多年前便初現(xiàn)端倪。但是，相關(guān)的頂層設(shè)計(jì)不盡清晰和完善。該文件既沒有明確限定不同支付方式尤其是按項(xiàng)目支付的適用范圍和適用條件，也沒有區(qū)分門診和住院支付方式。因此，我國(guó)大部分地區(qū)都只采用了簡(jiǎn)便易行的按項(xiàng)目支付。這很可能導(dǎo)致了隨后十余年間醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)。在2000—2014年期間，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支出年增長(zhǎng)率始終維持在20%的水平，在2008年更高達(dá)27.07%(見圖1)。

2011年，人社部印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號(hào))，提出各地醫(yī)療保險(xiǎn)基金需實(shí)行總額控制，確定對(duì)每一種付費(fèi)方式的總額控制指標(biāo)，同時(shí)指出各地需對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用探索實(shí)行按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式，對(duì)住院及門診大病費(fèi)用探索實(shí)行以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。2011年后，醫(yī)院次均費(fèi)用上漲幅度得到一定控制，醫(yī)療保險(xiǎn)支出年增長(zhǎng)率與往年相比下降至 15%的相對(duì)較低水平(見圖1)。〔2011〕63號(hào)文件標(biāo)志著我國(guó)由最初按項(xiàng)目支付的單一支付方式逐步完善為以總額控制為主的按項(xiàng)目、按人頭、按病種支付等的復(fù)合式支付方式，同時(shí)明確了門診、住院支付方式的差異，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由早年的粗放式管理逐漸走向精細(xì)化管理。相應(yīng)地，我國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用的增速得到一定程度的控制。

總額控制支付方式將醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有服務(wù)項(xiàng)目捆綁打包后，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年付費(fèi)，醫(yī)保付費(fèi)限額一般根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、類型、特點(diǎn)以及承擔(dān)的服務(wù)量而定。在年終清算時(shí)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用超出醫(yī)保付費(fèi)限額，機(jī)構(gòu)須自行承擔(dān)相應(yīng)的超支成本，即〔2011〕63號(hào)文件中的“超支分擔(dān)”原則。因此，醫(yī)保付費(fèi)限額的高低直接決定著總額控制支付方式的控費(fèi)效果。顯然，過高的醫(yī)保付費(fèi)限額難以激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)藥費(fèi)用，降低服務(wù)、管理和運(yùn)營(yíng)成本。相反地，如果付費(fèi)總額設(shè)定過低，醫(yī)院很可能會(huì)通過減少患者必要的服務(wù)項(xiàng)目甚至推諉患者來過度控制醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量可能會(huì)下降。

由于醫(yī)保付費(fèi)限額部分取決于醫(yī)院等級(jí)，因此總額控制支付方式對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院的控費(fèi)效果和控費(fèi)機(jī)制很可能存在異質(zhì)性。與一、二級(jí)醫(yī)院相比，三級(jí)醫(yī)院往往面臨更為嚴(yán)峻的控費(fèi)壓力。這一方面源于三級(jí)醫(yī)院的職能定位是提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，需救治大量危重病人；另一方面則源于患者對(duì)三級(jí)醫(yī)院的過度消費(fèi)，不少病情并非十分嚴(yán)重而本可以選擇一級(jí)醫(yī)院治療的患者為了確保獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)選擇三級(jí)醫(yī)院就診。同時(shí)，由于不同等級(jí)醫(yī)院的床位、醫(yī)療技術(shù)人員、儀器設(shè)備等一系列醫(yī)療資源存在較大差異，因而一、二、三級(jí)醫(yī)院控制醫(yī)藥費(fèi)用的具體措施可能有所區(qū)別。相對(duì)于醫(yī)療資源比較匱乏的一、二級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院能夠提供的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目更多，治療同一種疾病的方式更多，因而能夠控制醫(yī)藥費(fèi)用的途徑和方法更加多樣化。

此外，鑒于總額控制的醫(yī)保付費(fèi)限額按年確定，厭惡超支風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)院可能會(huì)選擇在年初嚴(yán)格控費(fèi)，在年末提高收費(fèi)，同時(shí)將較低和較高的醫(yī)保付費(fèi)分別分配在年初和年末，既從醫(yī)療保險(xiǎn)獲得足額的付費(fèi)，又便于規(guī)避年終清算的超支風(fēng)險(xiǎn)。

三、研究設(shè)計(jì)

（一）模型設(shè)定

本文設(shè)定倍差法模型估計(jì)總額控制支付方式的控費(fèi)效果，如方程(1)所示：

其中，Yict為被解釋變量，即地市c的個(gè)體i在時(shí)間t的醫(yī)藥費(fèi)用，包括季度內(nèi)首次住院費(fèi)用、醫(yī)保付費(fèi)、患者付費(fèi)、患者自付比例以及季度內(nèi)各次住院的費(fèi)用總和、醫(yī)保付費(fèi)總和、患者付費(fèi)總和。除自付比例以外，其余均采用對(duì)數(shù)形式；改革后，Postt取值為 1，否則為 0；地市 c實(shí)施總額控制支付方式，Treatic取值為 1，否則為 0。因此，系數(shù)β1反映了改革對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的凈影響。虛擬變量 Dc和 Dt分別控制地市效應(yīng)和季度效應(yīng)；Xict為一系列隨個(gè)體、地市、季度變化的因素所構(gòu)成的變量向量，包括性別、年齡、健康狀況、是否退休、收入、醫(yī)療服務(wù)利用情況。

（二）數(shù)據(jù)來源

本文的數(shù)據(jù)來源于廣東省珠海市、佛山市、云浮市、汕尾市、河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)中提取的2013年1月—2014年9月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的個(gè)人基本信息、繳費(fèi)信息及報(bào)銷信息。由于月內(nèi)僅住院一次的患者占97.2%，采用月度數(shù)據(jù)難以考察一定時(shí)期內(nèi)多次入院的患者及其醫(yī)藥費(fèi)用，本文將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為2013年1季度—2014年3季度的季度數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證研究。轉(zhuǎn)化后，季度內(nèi)僅住院一次的患者占77.23%。

相比調(diào)查數(shù)據(jù)，本文的微觀數(shù)據(jù)能更加準(zhǔn)確和大范圍地收集參保人每次住院的醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)藥費(fèi)用、自付費(fèi)用、自付比例等本文研究的核心變量，但是個(gè)別地方與調(diào)查數(shù)據(jù)相比有所不足。例如，基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)主要記錄參保人的繳費(fèi)情況和費(fèi)用報(bào)銷情況，故本文缺少參保人自評(píng)健康狀況、受教育程度、醫(yī)療服務(wù)利用時(shí)間成本的直接信息。盡管缺少參保人的自評(píng)健康狀況，本文采用患者的出院診斷所對(duì)應(yīng)的國(guó)際疾病分類編碼(International Classification of Diseases，簡(jiǎn)稱ICD-10)來反映患者的客觀健康狀況①詳見世界衛(wèi)生組織(WHO)官方網(wǎng)站：http：//www.who.int/classifications/icd/en/。ICD-10依據(jù)疾病的病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)將疾病劃分為類目、亞目、細(xì)目等。本文采用類目這個(gè)分類層級(jí)，將患者的疾病劃分為：(1)某些傳染病和寄生蟲病(2)腫瘤(3)血液及造血器官疾病和某些涉及免疫系統(tǒng)的疾患(4)內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病(5)精神和行為疾患(6)神經(jīng)系統(tǒng)疾病(7)眼和附器疾病(8)耳和乳突疾病(9)循環(huán)系統(tǒng)疾病(10)呼吸系統(tǒng)疾病(11)消化系統(tǒng)疾病(12)皮膚和皮下組織疾病(13)肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病(14)泌尿生殖系統(tǒng)疾病(15)妊娠、分娩和產(chǎn)褥期(16)起源于圍產(chǎn)期的某些情況(17)先天畸形、變形和染色體異常(18)癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者(19)損傷、中毒和外因的某些其他后果(20)疾病和死亡的外因(21)影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素(22)特殊目的代碼共二十二類。。此外，基于數(shù)據(jù)的可得性，本文采用參保人的繳費(fèi)工資作為收入的代理變量。根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資規(guī)定，參保人的繳費(fèi)工資不高于統(tǒng)籌地市上年度在職職工月平均工資的300%，不低于統(tǒng)籌地市上年度在職職工月平均工資的80%，這使得采用繳費(fèi)工資來代理收入可能在一定程度上低(高)估了參保人的收入水平。最后，考慮到總額控制支付方式對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院的控費(fèi)效果和控費(fèi)機(jī)制存在異質(zhì)性，回歸結(jié)果將分全樣本及一、二、三級(jí)醫(yī)院子樣本呈現(xiàn)。

（三）變量選取

本文的被解釋變量包括季度內(nèi)患者首次住院費(fèi)用、醫(yī)保付費(fèi)、患者付費(fèi)和自付比例。一般而言，大部分患者在季度內(nèi)僅住院一次，首次住院比第二、三次等后續(xù)住院更能反映所有患者單次住院情況，而且能最大程度地控制患者往次住院對(duì)本次住院的影響，確保不同患者的單次住院更具可比性。此外，患者在季度內(nèi)不止一次住院的原因可能較為復(fù)雜①例如，出院后患者病情惡化、醫(yī)院周轉(zhuǎn)床位、治療分多個(gè)療程等。，原因之一便是總額控制支付方式促使醫(yī)院通過拆解患者的住院天數(shù)來規(guī)避超支風(fēng)險(xiǎn)。如果只考慮首次住院，則可能高(低)估患者的次均住院醫(yī)藥費(fèi)用，進(jìn)而低(高)估改革的控費(fèi)效果。因此，除了以次為單位，本文的被解釋變量還包括以人為單位的季度內(nèi)患者各次住院的費(fèi)用總和、醫(yī)保付費(fèi)總和、患者付費(fèi)總和。

與趙忠(2006)、齊良書(2006)、封進(jìn)和余央央(2007)、葉春輝等(2008)和王懷明等(2011)一致，本文的解釋變量包括人口學(xué)變量(性別、年齡)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)變量(收入、是否退休)、健康狀況變量(出院診斷)、醫(yī)療服務(wù)利用變量(住院天數(shù))。所有變量的含義及計(jì)算方法見表1。

表1 變量設(shè)計(jì)

四、實(shí)驗(yàn)組與控制組的選定

在《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》(粵人社函〔2011〕5086號(hào))中，廣東省以“實(shí)行總額控制，針對(duì)不同情況實(shí)施平均定額付費(fèi)、總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等方式”作為 2011年醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)。隨后，多個(gè)地市先后取消按項(xiàng)目支付，建立總額控制下的按病種、人頭、限額、服務(wù)單元等支付的復(fù)合式支付方式。表2總結(jié)了本文五個(gè)樣本地市總額控制支付方式改革的時(shí)間及具體規(guī)定。

表2 樣本地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革

根據(jù)表2，本文定義“總額控制下，按病種、服務(wù)單元支付”為改革事件，結(jié)合本文的樣本期(2013年1季度—2014年3季度)，考慮佛山市為實(shí)驗(yàn)組，河源市和珠海市為潛在控制組。因此，2013年1季度—2013年2季度為改革前，2013年3季度—2014年3季度為改革后?？紤]到總額控制的醫(yī)保付費(fèi)限額按年核定，本文呈現(xiàn)的實(shí)證結(jié)果以2013年1季度—2013年4季度為樣本期。2014年1季度—2014年3季度用于穩(wěn)健性檢驗(yàn)。

（一）相同時(shí)間趨勢(shì)檢驗(yàn)

只有實(shí)驗(yàn)組和控制組的被解釋變量在改革前的時(shí)變趨勢(shì)相同(Parallel Time Trend)，倍差法估計(jì)的改革效果才是一致的(Meyer，1995)。本節(jié)參照 Lien和 Evans (2005)的方法①該方法能夠幫助研究者在備選的多個(gè)地市中挑選滿足相同時(shí)間趨勢(shì)假設(shè)的地市作為控制組。該匹配的要求比傾向匹配得分更為嚴(yán)格，從而更能確保實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在改革前的相似性。分析如何在潛在控制組中選擇與實(shí)驗(yàn)組在改革前滿足相同時(shí)間趨勢(shì)的樣本。具體而言，采用 2013年1季度(2013Q1)—2013年2季度(2013Q2)期間佛山市與河源市、佛山市與珠海市、佛山市與河源和珠海市三組樣本分別對(duì)方程(2)進(jìn)行回歸。

其中，Yict、Dc、Xict的設(shè)定與方程(1)相同，1(.)是指示函數(shù)，當(dāng) t＝2013Q2時(shí)，1(2013Q2)等于1，否則等于0。系數(shù)b1反映了實(shí)驗(yàn)組和控制組被解釋變量條件期望的差異在2013Q1和 2013Q2是否相同。如果無法拒絕 b1＝0，則可以認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組和控制組滿足相同時(shí)間趨勢(shì)。檢驗(yàn)b1＝0的p值如表3所示。

表3 檢驗(yàn)b1＝0的p值

表3表明，控制組為河源市(首次住院自付比例除外)、珠海市或者河源市和珠海市在5%水平下均無法拒絕相同時(shí)間趨勢(shì)的原假設(shè)。為便于控制地市差異，本文以河源市和珠海市作為控制組呈現(xiàn)實(shí)證結(jié)果。二者單獨(dú)作為控制組的樣本用于穩(wěn)健性檢驗(yàn)。

（二）描述性統(tǒng)計(jì)

表4報(bào)告了全樣本、實(shí)驗(yàn)組和控制組在改革前后個(gè)體特征的均值比較結(jié)果。

表4 實(shí)驗(yàn)組與控制組個(gè)體特征的均值比較

表4表明，實(shí)驗(yàn)組和控制組的個(gè)體特征在改革前后沒有顯著的改變。實(shí)驗(yàn)組和控制組的性別、年齡、是否退休在改革前后沒有差異，而收入差異在改革后有所下降，但并不顯著。由此可以推斷，實(shí)驗(yàn)組和控制組在改革前可能滿足相同時(shí)間趨勢(shì)，這與表3的結(jié)果是一致的。

表5報(bào)告了實(shí)證研究所采用的變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果。表5表明，男女性別比約為 1∶1，30～44歲參保人占比最高。約 11%的參保人為退休人員。平均而言，患者季度內(nèi)首次住院天數(shù)為9.6天，住院費(fèi)用為7357元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)和患者各支付5561元和1796元，患者的自付比例為24.8%，而患者季度內(nèi)各次住院費(fèi)用總和為9890元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)和患者各支付7484元和2405元。

表5 變量的描述性統(tǒng)計(jì)

五、實(shí)證結(jié)果與分析

（一）總額控制支付方式的控費(fèi)效果

總額控制支付方式對(duì)季度內(nèi)患者首次住院的住院費(fèi)用、醫(yī)保付費(fèi)、患者付費(fèi)、自付比例的回歸結(jié)果如表6、表7所示。

表6、表7表明，給定其他因素不變的條件下，對(duì)于首次住院的患者：(1)改革使其醫(yī)藥費(fèi)用顯著增加了3.84%，其中二級(jí)醫(yī)院的住院醫(yī)藥費(fèi)用顯著增加了7.53%；(2)改革使醫(yī)療保支付費(fèi)用顯著降低了1.12%，其中使二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保付費(fèi)顯著增加了6.7%，而三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保付費(fèi)顯著降低了 20.74%；(3)改革使患者付費(fèi)顯著增加了11.73%，其中使三級(jí)醫(yī)院的患者付費(fèi)顯著增加了 18.68%；(4)改革使患者的自付比例顯著提高了0.0231，其中使三級(jí)醫(yī)院的患者自付比例增加了0.0724。由此可以推斷，改革促使醫(yī)院將醫(yī)藥費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給患者，患者首次住院的醫(yī)藥費(fèi)用不降反升。這一現(xiàn)象在三級(jí)醫(yī)院尤為突出——醫(yī)保付費(fèi)顯著降低，患者付費(fèi)顯著增加，最終患者的自付比例顯著提高；在二級(jí)醫(yī)院，改革顯著增加了首次住院患者的醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)保付費(fèi)，對(duì)患者付費(fèi)和患者自付比例沒有顯著影響。

表6 支付方式改革對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)保付費(fèi)的回歸結(jié)果：首次住院

表7 支付方式改革對(duì)住院患者付費(fèi)、自付比例的回歸結(jié)果：首次住院

續(xù)表7

表8報(bào)告了總額控制支付方式對(duì)季度內(nèi)患者各次住院費(fèi)用總和、醫(yī)保付費(fèi)總和、患者付費(fèi)總和的回歸結(jié)果。

表8 支付方式改革對(duì)住院相關(guān)費(fèi)用的回歸結(jié)果：季度內(nèi)總和

續(xù)表8

表8表明，給定其他因素不變的條件下，改革沒有顯著降低季度內(nèi)患者各次住院費(fèi)用總和，這與郭文博等(2012)和方輝軍等(2015)的相關(guān)研究結(jié)果是一致的，即改革沒有顯著的控費(fèi)效果。這源于盡管改革分別使患者在一級(jí)、三級(jí)醫(yī)院各次住院費(fèi)用總和顯著降低了 7.46%和 3.47%，但對(duì)患者在二級(jí)醫(yī)院各次住院費(fèi)用總和沒有顯著影響。此外，改革使各次住院醫(yī)保付費(fèi)總和顯著降低了 5.76%，使各次住院患者付費(fèi)總和顯著提高了7.01%，其中分別使患者在一級(jí)、三級(jí)醫(yī)院各次住院的醫(yī)保付費(fèi)總和顯著降低了6.18%和25.42%，使患者在一級(jí)醫(yī)院各次住院的患者付費(fèi)總和顯著降低了5.85%，但使患者在三級(jí)醫(yī)院各次住院的患者付費(fèi)總和增加了15.07%?？梢?，改革對(duì)一級(jí)醫(yī)院的控費(fèi)效果符合政策目標(biāo)——住院醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)保付費(fèi)、患者付費(fèi)均有所下降。但是，類似于首次住院的情形，改革促使三級(jí)醫(yī)院向患者轉(zhuǎn)移醫(yī)藥費(fèi)用，盡管改革在一定程度上控制了三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用。

（二）總額控制支付方式的控費(fèi)機(jī)制

上述結(jié)果表明，總額控制支付方式通過降低醫(yī)保付費(fèi)而在一定程度上控制了醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)，對(duì)患者付費(fèi)的影響隨醫(yī)院等級(jí)存在異質(zhì)性。下面分析總額控制支付方式控費(fèi)的具體機(jī)制。

1.替代效應(yīng)

為分析醫(yī)院如何實(shí)現(xiàn)將醫(yī)藥費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給患者，本節(jié)分別回歸患者首次住院的西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、其他費(fèi)用①醫(yī)院通常將每次住院費(fèi)用劃分為床位費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、中成藥、中草藥、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、放射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、特殊檢查費(fèi)、特殊治療費(fèi)和其他等共十七類。由于輸氧費(fèi)和輸血費(fèi)等樣本量極少(約 200個(gè))，無法進(jìn)行有效的回歸分析，故此處只展現(xiàn)了床位費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和其他費(fèi)用的回歸結(jié)果。，結(jié)果如表9所示。

表9表明，改革分別使西藥費(fèi)和中成藥費(fèi)顯著降低了8%和5%，分別使中草藥費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)顯著增加了 6%、2%(10%水平下)、18.87%、28%和5%。已知改革降低了首次住院患者的醫(yī)保付費(fèi)，增加了患者付費(fèi)，由此可以推斷，這來源于醫(yī)院用中草藥、床位、治療、手術(shù)和化驗(yàn)等項(xiàng)目替代了西藥和中成藥。

表9 支付方式改革對(duì)首次住院子項(xiàng)目費(fèi)用的回歸結(jié)果

一方面，注意到西藥和中成藥在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中占比遠(yuǎn)高于中草藥，同時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄涵蓋的醫(yī)療項(xiàng)目較為有限。在按項(xiàng)目支付下，醫(yī)院可以通過大量收取西藥和中成藥費(fèi)提高收入，而總額控制支付方式則遏制了醫(yī)院的這種行為。盡管納入藥品目錄的中草藥種類較少和價(jià)格較低，但其療程往往更長(zhǎng)，因而在總額控制下，醫(yī)院將西藥和中成藥替代為中草藥，既能夠維持既有的藥品收入水平，又易于滿足總額控制的要求。同時(shí)，醫(yī)院可以將目錄內(nèi)或報(bào)銷比例較高的治療、手術(shù)和化驗(yàn)替換為目錄外或報(bào)銷比例較低的類似項(xiàng)目，將醫(yī)藥費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給患者。另一方面，總額控制支付方式可能激勵(lì)醫(yī)院在醫(yī)保付費(fèi)限額之內(nèi)采用比西藥、中成藥更直接、高效的治療、手術(shù)和化驗(yàn)等服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)治患者，這有助于醫(yī)院維持既有的醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)滿足總額控制的要求。

綜上所述，不同藥品之間、不同醫(yī)療項(xiàng)目之間、醫(yī)藥之間的替代效應(yīng)使得醫(yī)院能夠?qū)⒛夸泝?nèi)或報(bào)銷比例較高的醫(yī)藥項(xiàng)目替換為目錄外或報(bào)銷比例較低的醫(yī)藥項(xiàng)目，將醫(yī)藥費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給患者。總額控制支付方式對(duì)患者付費(fèi)的影響之所以隨醫(yī)院等級(jí)存在異質(zhì)性，原因在于改革對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院的替代效應(yīng)存在差異。與一、二級(jí)醫(yī)院相比，三級(jí)醫(yī)院具有更完善的儀器設(shè)備、更多優(yōu)質(zhì)的床位和醫(yī)療技術(shù)人員，能夠提供許多一、二級(jí)醫(yī)院無法提供的服務(wù)項(xiàng)目。因此，三級(jí)醫(yī)院得以在不同藥品之間、不同醫(yī)療項(xiàng)目之間、醫(yī)藥之間完成替代，增加患者付費(fèi)。相反，一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，替代效應(yīng)程度較低，因而患者付費(fèi)有所下降。

2.分配效應(yīng)

除了替代效應(yīng)，醫(yī)院還可能通過在一年不同時(shí)段分配醫(yī)保付費(fèi)來滿足總額控制的要求。圖2、圖3展示2013年3季度—2014年3季度期間即改革后，實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)保付費(fèi)的均值隨季度的變化情況。

圖2、圖3顯示，實(shí)驗(yàn)組的患者季度內(nèi)首次醫(yī)保付費(fèi)、醫(yī)保付費(fèi)總和的最小值均發(fā)生在第一季度，第二、三季度則有所增加。這意味著，總額控制的支付方式可能引發(fā)醫(yī)院將較低和較高的醫(yī)保付費(fèi)分別分配在年初和年末。

表6、表8中2013年4季度的系數(shù)顯著為正，表明首次住院費(fèi)用、醫(yī)保付費(fèi)、患者付費(fèi)和患者自付比例、各次住院費(fèi)用之和、醫(yī)保付費(fèi)之和、患者付費(fèi)之和在全樣本和各級(jí)醫(yī)院均出現(xiàn)第四季度顯著高于第三季度的現(xiàn)象。注意到《佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》(佛府辦〔2013〕50號(hào))規(guī)定，參保人在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院治療費(fèi)用，按照“總額控制，定額管理，月度結(jié)算，年度清算，結(jié)余留用，超支分擔(dān)”進(jìn)行結(jié)算管理。管理機(jī)構(gòu)在每年度初期確定年度總額為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算的最高支付限額。該年度總額依據(jù)上三個(gè)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際住院人次、核準(zhǔn)床位數(shù)、床位周轉(zhuǎn)率、每人次住院天數(shù)、全院住院人次的增長(zhǎng)率、住院人次均支付費(fèi)用等主要因素確定。由此推斷，醫(yī)院傾向于在年初嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)保付費(fèi)，在年末提高醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)保付費(fèi)，既從醫(yī)療保險(xiǎn)獲得足額的付費(fèi)，又便于規(guī)避年終清算的超支風(fēng)險(xiǎn)。

此外，表8中采用一、三級(jí)醫(yī)院子樣本所得2013年2季度的系數(shù)顯著為正，表明一、三級(jí)醫(yī)院2季度的患者付費(fèi)均顯著高于1季度，結(jié)合2013年4季度的系數(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分配效應(yīng)在一、三級(jí)醫(yī)院是相似的。已知改革降低了一級(jí)醫(yī)院的患者付費(fèi)，卻增加了三級(jí)醫(yī)院的患者付費(fèi)，由此推斷，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保付費(fèi)限額可能偏低，三級(jí)醫(yī)院承受了較大的控費(fèi)壓力，在不犧牲醫(yī)療質(zhì)量的前提下，不得不將醫(yī)藥費(fèi)用轉(zhuǎn)移給患者。

（三）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了檢驗(yàn)本文實(shí)證結(jié)果的穩(wěn)健性，本節(jié)采用不同的樣本進(jìn)行估計(jì)，檢驗(yàn)結(jié)果如表10所示。

表10 支付方式改革對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)利用及費(fèi)用影響的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

續(xù)表10

表10的結(jié)果表明，當(dāng)樣本期擴(kuò)展至2014年時(shí)，實(shí)證結(jié)果與表6、表7、表8全樣本的估計(jì)結(jié)果十分相近。此外，當(dāng)控制組變?yōu)楹釉词谢蛑楹Ｊ杏绕涫侵楹Ｊ袝r(shí)，實(shí)證結(jié)果依然穩(wěn)健。值得注意的是，如果分配效應(yīng)真實(shí)存在，那么引入 2014年1季度的樣本則會(huì)低估改革后的醫(yī)藥費(fèi)用，從而高估改革的控費(fèi)效果。采用 2013年1季度—2014年1季度估計(jì)改革對(duì)首次住院費(fèi)用、住院費(fèi)用總和的影響為0.0213與-0.0163(見表10)，采用2013年1季度—2013年4季度的相應(yīng)結(jié)果為0.0384(見表6)與-0.0067(不顯著，見表8)，這再次證實(shí)總額控制支付方式使得醫(yī)院在年初分配較低的醫(yī)藥費(fèi)用。

六、結(jié)論與政策建議

本文采用 2013—2014年廣東省多個(gè)地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的微觀數(shù)據(jù)，建立倍差法模型，定量評(píng)估了總額控制支付方式改革對(duì)患者及其在不同等級(jí)醫(yī)院的控費(fèi)效果，分析了具體的控費(fèi)機(jī)制。結(jié)果表明，給定其他因素不變的條件下，對(duì)于首次住院的患者，改革使其醫(yī)藥費(fèi)用增加了 3.84%，使醫(yī)保付費(fèi)降低了 1.12%，使患者付費(fèi)增加了11.73%，使患者的自付比例提高了 0.0231。改革對(duì)季度內(nèi)患者各次住院費(fèi)用總和沒有顯著影響，使醫(yī)保付費(fèi)總和降低了 5.76%，使患者付費(fèi)總和提高了 7.01%。總體而言，改革的控費(fèi)效果不顯著，改革促使醫(yī)院將醫(yī)藥費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給患者。

進(jìn)一步地，改革的控費(fèi)效果、控費(fèi)機(jī)制在不同等級(jí)醫(yī)院存在異質(zhì)性。改革對(duì)一級(jí)醫(yī)院的控費(fèi)效果符合政策目標(biāo)，即降低了一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)保付費(fèi)和患者付費(fèi)。但是，改革對(duì)三級(jí)醫(yī)院的控費(fèi)效果則不盡理想，盡管改革在一定程度上控制了三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用，但增加了三級(jí)醫(yī)院的患者付費(fèi)。通過不同藥品之間、不同醫(yī)療項(xiàng)目之間、醫(yī)藥之間的替代，三級(jí)醫(yī)院能夠?qū)⒛夸泝?nèi)或報(bào)銷比例較高的醫(yī)藥項(xiàng)目替換為目錄外或報(bào)銷比例較低的醫(yī)藥項(xiàng)目，將醫(yī)藥費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給患者。上述替代效應(yīng)在一級(jí)醫(yī)院則不明顯。

此外，總額控制的支付方式引發(fā)醫(yī)院將較低和較高的醫(yī)保付費(fèi)分別分配在年初和年末，既從醫(yī)療保險(xiǎn)獲得足額的付費(fèi)，又便于規(guī)避年終清算的超支風(fēng)險(xiǎn)。此項(xiàng)改革的分配效應(yīng)盡管在一、三級(jí)醫(yī)院是相似的并且降低了一級(jí)醫(yī)院的患者付費(fèi)，但改革增加了三級(jí)醫(yī)院的患者付費(fèi)。這說明，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保付費(fèi)限額可能偏低，三級(jí)醫(yī)院承受了較大的控費(fèi)壓力，在不犧牲醫(yī)療質(zhì)量的前提下，不得不將醫(yī)藥費(fèi)用轉(zhuǎn)移給患者。

鑒于上述結(jié)果，本文建議，我國(guó)未來在推行總額控制支付方式改革時(shí)，應(yīng)優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)限額設(shè)計(jì)，針對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院實(shí)際提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、費(fèi)用、項(xiàng)目、質(zhì)量、患者反饋與評(píng)價(jià)等情況，科學(xué)合理地核準(zhǔn)醫(yī)保付費(fèi)限額。此外，決策部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)院的精細(xì)化監(jiān)管，包括督察醫(yī)院的各類子項(xiàng)目費(fèi)用，鼓勵(lì)患者到基層醫(yī)院就醫(yī)，防控三級(jí)醫(yī)院的不規(guī)范行為等。