超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤不良事件及其影響因素

覃 斯，黃美近，鄧艷紅，陳 瑤，陳 秋，黃玉笑，劉廣健*

(1.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院超聲科，2.胃腸外科，3.腫瘤內(nèi)科，廣東 廣州 510655)

熱消融治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤(colorectal liver metastases, CRLM)患者5年生存率達(dá)17%～51%，其對單發(fā)直徑<3 cm的CRLM療效與手術(shù)相當(dāng)[1]。射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)和微波消融(microwave ablation, MWA)是臨床應(yīng)用最廣泛的熱消融技術(shù)。與RFA比較，MWA具有消融范圍更大、消融時間更短、受“熱沉效應(yīng)”影響更小等優(yōu)勢[2]，但目前針對MWA治療CRLM不良事件(adverse event, AE)的大樣本研究較少。本研究回顧性分析超聲引導(dǎo)經(jīng)皮MWA治療CRLM的相關(guān)資料，探討AE發(fā)生率及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年6月—2018年6月于我院接受超聲引導(dǎo)經(jīng)皮MWA治療的427例CRLM患者，男292例，女135例，年齡21～86歲，平均(56.8±11.8)歲；共消融治療614例次、1 334個病灶，病灶直徑5～67 mm、平均(15.42±7.23)mm，其中直徑<30 mm者97.53%(1 301/1 334)，≥30 mm者2.47%(33/1 334)，36.81%(491/1 334)位于高危部位(病灶邊緣距大血管、肝內(nèi)膽管、膽囊、胃腸道、膈肌或肝包膜<5 mm)。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9超聲儀為引導(dǎo)設(shè)備。所有治療由同一位具有15年以上消融經(jīng)驗的主任醫(yī)師操作，采用KY-2000 MWA治療儀和KY-2450B型無菌一次性微波消融針。微波發(fā)射頻率2 450 MHz，最大輸出功率100 W，天線配置內(nèi)部水循環(huán)降溫系統(tǒng)。術(shù)前30 min予肌內(nèi)注射杜冷丁50 mg+阿托品0.5 mg，穿刺前以2%利多卡因局部麻醉。對于靠近膈肌、胃腸道及肝包膜的病灶，消融前注射 10～30 ml生理鹽水，建立水隔離帶。按照消融范圍完全覆蓋腫瘤的原則，根據(jù)腫瘤大小和位置確定天線數(shù)目、消融功率及時間，對較大腫瘤采取多點重疊消融。

1.3 AE判定標(biāo)準(zhǔn) AE分5級：1級，輕度AE，無需特殊治療、有缺陷或錯誤但未形成事實；2級，中度AE，需行介入治療或輸血、門診手術(shù)觀察時間顯著延長甚至過夜；3級，重度AE，需住院或超過原定住院時間>24 h、從普通病房轉(zhuǎn)至ICU、需復(fù)雜介入治療；4級，威脅生命或致殘；5級，死亡，發(fā)生于消融后30天內(nèi)[3]。按AE發(fā)生時間分3類：即時AE，消融后6～24 h內(nèi)；圍治療期AE，消融后1～30天；后期AE，消融后30天后[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。連續(xù)變量符合正態(tài)分布者以±s表示，采用t檢驗進(jìn)行比較；分類變量比較采用四格表χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型，并計算優(yōu)勢比(odds ratio，OR)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

427例CRLM、消融614例次中，AE總發(fā)生率為4.89%(30/614)，無消融相關(guān)死亡(表1)。AE中膽汁瘤最常見(圖1)，發(fā)生率為1.30%(8/614)，無需治療，其中 6個病灶隨訪3～62個月后消失，2個病灶隨訪 1～4個月后發(fā)生局部腫瘤進(jìn)展，行手術(shù)切除。消化道穿孔發(fā)生率0.65%(4/614)，消融前患者均有胃腸道手術(shù)史，且病灶靠近胃腸道，包括2例結(jié)腸穿孔(右半結(jié)腸手術(shù)史，病灶位于S6)、1例胃穿孔(胃穿孔修補術(shù)史，病灶位于S3)、1例吻合口近端小腸穿孔(右半結(jié)腸手術(shù)史，病灶位于S5)；前3例消化道穿孔較小，與肝消融灶粘連并形成肝膿腫，予以超聲引導(dǎo)腹腔及肝膿腫置管，充分沖洗并引流后好轉(zhuǎn)(圖2)，1例吻合口近端小腸穿孔合并膈肌缺損，因病情危重行急診手術(shù)。

表1 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤微波消融后AE

圖1 患者男，46歲，乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移 A.超聲聲像圖示肝S4轉(zhuǎn)移瘤(箭)，約44 mm×37 mm； B、C.消融2個月后復(fù)查超聲，消融灶呈混合回聲(箭)，約91 mm×78 mm(B)，超聲造影示病灶持續(xù)無增強，提示局部膽汁瘤形成(C，箭示病灶)

圖2 患者男，47歲，右半結(jié)腸癌術(shù)后2年 A.超聲聲像圖示肝S6轉(zhuǎn)移瘤(箭)，靠近結(jié)腸肝曲(箭頭)； B.消融后2周肝周積液(＊)，予超聲引導(dǎo)穿刺置管引流； C.引流2周后復(fù)查，肝消融灶膿腫(箭)形成(予超聲引導(dǎo)穿刺置管，持續(xù)引流沖洗1個月后拔管)； D.消融后4個月復(fù)查CT，消融灶內(nèi)(箭)及肝周積氣、積液消失

影響AE的危險因素包括穿刺針數(shù)(OR=1.301,P=0.005)、高危部位病灶(OR=2.829,P=0.025)、病灶數(shù)>5 (OR=4.655,P=0.010)、有腹腔手術(shù)史(OR=7.716,P=0.047)及肝吸蟲病(OR=17.683,P=0.005)，見表2、3。

3 討論

文獻(xiàn)[5]報道MWA治療CRLM后AE發(fā)生率為6.6%～29.0%，常見嚴(yán)重AE有肝膿腫、膽道損傷、消化道穿孔、胸膈并發(fā)癥及出血等[6]。本組MWA治療CRLM后AE發(fā)生率為4.89%，3～4級AE發(fā)生率為0.65%，需處理的AE(2～4級)發(fā)生率為2.28%(14/614)，均處于較低水平，且無消融相關(guān)死亡發(fā)生，可能與以下方面有關(guān)：①MWA儀器無皮膚電極，內(nèi)部水循環(huán)冷卻天線能減少皮膚燙傷的發(fā)生；②同一位具有15年以上消融經(jīng)驗的醫(yī)師實施消融，在一定程度上降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；③與肝癌患者相比，CRLM患者常無肝硬化背景，肝功能和凝血功能較好，降低了因肝功能不全而發(fā)生消融后出血、肝衰竭及死亡的風(fēng)險[7]。

本研究結(jié)果顯示，每例次穿刺針數(shù)及病灶數(shù)目是AE的影響因素。消融被推薦用于病灶不超過5個的CRLM患者[8]。病灶數(shù)目越多，相應(yīng)穿刺針數(shù)越多，病灶數(shù)>5時AE發(fā)生率明顯增高。穿刺針數(shù)亦與病灶大小及部位有關(guān)，完善的消融計劃與精準(zhǔn)的穿刺路徑有利于減少穿刺針數(shù)。

消融后肝膿腫與高齡、糖尿病史、膽管吻合術(shù)史、腫瘤大小及部位等相關(guān)[9]。本組單純性肝膿腫3例，其發(fā)生與上述因素?zé)o明顯相關(guān)，但患者均于消融前2周內(nèi)接受原發(fā)灶切除術(shù)，考慮腸道細(xì)菌沿膽道侵襲消融灶引起膿腫，均予置管引流處理，取得了較好療效[9]。對消融前2周內(nèi)有腹腔手術(shù)史者，圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)給予積極抗感染處理。此外，腹腔手術(shù)史是AE的影響因素，術(shù)后腹腔存在不同程度粘連，消融后易發(fā)生消化道穿孔[6]。尤其對于有右半結(jié)腸手術(shù)史者，病灶接近腸道時，建議消融前進(jìn)行充分胃腸道準(zhǔn)備，建立人工腹腔積液，將病灶與胃腸道隔離，小功率消融，消融后禁食24 h，密切監(jiān)測生命體征，以便早期發(fā)現(xiàn)穿孔[10]。

表2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤微波消融后出現(xiàn)AE的單因素分析

注：肝吸蟲寄生于肝內(nèi)膽管故歸為膽道病史

肝吸蟲病是AE的影響因素，本組50%肝吸蟲病患者消融后出現(xiàn)膽汁瘤。肝吸蟲寄生于肝內(nèi)膽管，機械性損傷、分泌物和代謝物所引起的炎癥反應(yīng)可刺激膽管上皮細(xì)胞增生及進(jìn)行性纖維化，引起膽管炎、膽道梗阻[11]，膽管內(nèi)膽汁流速遠(yuǎn)低于血液，熱沉效應(yīng)小，熱凝作用易損傷膽管及其周圍毛細(xì)血管叢，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管壞死，繼而膽管狹窄、上游膽管擴張或破裂，膽汁于肝內(nèi)局部積聚形成膽汁瘤。熱消融引起膽汁瘤的發(fā)生率為0.2%～8%[12]，大部分膽汁瘤無需治療，長期保持穩(wěn)定或自發(fā)消退，少量發(fā)生局部腫瘤進(jìn)展，需行手術(shù)切除。

高危部位病灶治療難度大，AE發(fā)生率高。本組胸腔積液、膈肌和鄰近肺組織熱灼傷、膈肌缺損見于近膈肌病灶，由膈肌熱損傷引起，其中膈肌和鄰近肺組織熱灼傷患者消融前有慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作病史，予胸腔穿刺引流、抗感染對癥治療后好轉(zhuǎn)。1例膈肌缺損并血氣胸患者需急診手術(shù)。對靠近膈肌的病灶，建立人工胸腔積液/膈下積液可幫助清晰顯示病灶并有效保護(hù)膈肌[13]。肝周及腹腔積液見于近肝包膜病灶，積液量一般較少，予穿刺抽液或引流后好轉(zhuǎn)。本組1例腹腔大量積液見于直徑67 mm病灶，消融后白蛋白明顯降低，考慮低蛋白血癥引起腹腔積液，予補充白蛋白、腹腔穿刺引流后好轉(zhuǎn)。對近肝包膜病灶，建議充分浸潤麻醉肝包膜，避免直接穿刺腫瘤；消融后及時復(fù)查肝周及腹腔情況，癥狀明顯或積液量大時予抽液或引流。消融近肝內(nèi)膽管病灶易損傷肝內(nèi)膽管，受損膽管上游膽管擴張和膽汁瘤是主要表現(xiàn)形式[14]。本組發(fā)生消融灶旁肝內(nèi)膽管輕度擴張及膽汁瘤者均無癥狀，且血清膽紅素正常，無需治療，僅定期隨訪。

表3 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤微波消融后出現(xiàn)AE的Logistic回歸分析

綜上所述，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮MWA治療CRLM的AE發(fā)生率不高，是安全的局部治療方法。AE發(fā)生與病灶數(shù)目、高危部位、穿刺針數(shù)、腹腔手術(shù)史及肝吸蟲病有關(guān)。對CRLM患者行MWA治療前，需綜合考慮其腹腔手術(shù)史及肝吸蟲病史，綜合評估病灶數(shù)目及部位，選擇適當(dāng)消融方案；術(shù)后密切監(jiān)測患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)AE并采取有效治療手段，以減少AE的發(fā)生及危害。