藥物涂層球囊PTA治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

談洪統(tǒng)，李 威，郭歡慶，滿(mǎn)文玲，陳 薇，楊 坡

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院介入血管外科，黑龍江 哈爾濱 150000)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(lower extremity atherosclerotic occlusive disease， LEAOD)的癥狀與血管腔殘余內(nèi)徑相關(guān)，早期癥狀多為畏寒、間歇性跛行，逐漸發(fā)展為靜息痛、局部甚至大范圍皮膚潰爛[1]。目前我國(guó)約有2 000萬(wàn)LEAOD患者，以老年男性居多，其在70歲以上人群中的發(fā)病率約為20%，在70歲以下人群中為3%～10%[2-3]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)是臨床治療LEAOD的首選方法[4-5]，其中傳統(tǒng)單純球囊擴(kuò)張PTA手術(shù)成功率較高，但后期再狹窄率高達(dá)30%～60%[6]。自2016年7月國(guó)內(nèi)首款外周血管藥物球囊經(jīng)批準(zhǔn)上市以來(lái)，藥物洗脫球囊逐漸應(yīng)用于臨床，降低了PTA術(shù)后再狹窄率。本研究探討藥物涂層球囊PTA治療LEAOD的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年3月我院收治的43例LEAOD患者(43條患肢)，男25例，女18例，年齡40～80歲，平均(56.5±15.4)歲，將其隨機(jī)分為觀察組(21例)和對(duì)照組(22例)。觀察組中男13例，女8例，平均年齡(63.9±11.3)歲，吸煙18例，糖尿病13例，高血壓14例；對(duì)照組中男15例，女7例，平均年齡(64.9±9.9)歲，吸煙19例，糖尿病15例，高血壓13例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①一側(cè)下肢病變、對(duì)側(cè)下肢正常；②年齡40～80歲；③患側(cè)下肢血管無(wú)手術(shù)史；④患側(cè)股淺動(dòng)脈狹窄程度>50%或閉塞；⑤無(wú)充盈缺陷；⑥病變段遠(yuǎn)端至足之間的血管可見(jiàn)血流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在介入手術(shù)禁忌證；②血肌酐>200 μmol/L；③對(duì)阿司匹林、紫杉醇及對(duì)比劑等過(guò)敏；④術(shù)前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦出血或其他部位嚴(yán)重出血；⑤預(yù)計(jì)生存期小于本次研究設(shè)定的最長(zhǎng)隨訪期(180天)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance大孔徑64層螺旋CT及Philips FD20 DSA機(jī)。所有患者術(shù)前均接受下肢動(dòng)脈CTA檢查，以明確靶動(dòng)脈病變部位及長(zhǎng)度，之后均接受PTA治療。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果決定穿刺入路，其中患側(cè)腘動(dòng)脈逆行穿刺15例、患側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺9例、健側(cè)股動(dòng)脈穿刺19例。注射對(duì)比劑明確靶動(dòng)脈后，應(yīng)用不同型號(hào)親水性涂層導(dǎo)絲反復(fù)嘗試，直至導(dǎo)絲進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔；交換適當(dāng)型號(hào)的普通球囊，并對(duì)狹窄或閉塞部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。對(duì)觀察組以直徑與參考血管直徑相同的藥物球囊再次擴(kuò)張靶血管病變部位(藥物球囊范圍超出病變血管段兩端各1 cm，擴(kuò)張時(shí)間 3 min)；對(duì)照組在相同條件下以普通球囊再次擴(kuò)張靶血管病變部位。復(fù)查造影，若病變部位恢復(fù)血流供應(yīng)、殘余狹窄<30%，則認(rèn)為擴(kuò)張滿(mǎn)意；交換血管縫合器以縫合血管，不能使用縫合器時(shí)，則徒手壓迫止血、包扎?；颊叱鲈汉笥枰钥诜?lián)抗凝藥物進(jìn)行序貫治療[7]。

1.3 效果評(píng)價(jià)與隨訪 2組術(shù)前及術(shù)后7天均評(píng)估Fontaine分期；分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月統(tǒng)計(jì)靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈血管內(nèi)徑、再狹窄率(再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：下肢動(dòng)脈CTA或DSA示靶血管在隨訪期內(nèi)狹窄程度>50%甚至再閉塞[8])及踝肱指數(shù)[9](ankle brachial index， ABI)(ABI=脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓)；統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個(gè)月時(shí)靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈血管狹窄率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別(χ2=0.186，P=0.665)、年齡(t=0.978，P=0.333)、吸煙(χ2=1.850，P=0.173)及并發(fā)糖尿病(χ2=0.186，P=0.665)、高血壓(χ2=0.263，P=0.607)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

43例患者均順利完成PTA，術(shù)后均給予擴(kuò)血管、止痛、抗凝等治療，均未出現(xiàn)球囊擴(kuò)張爆破、血腫、動(dòng)脈破裂等并發(fā)癥，截止隨訪終點(diǎn)均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)死亡。

2組患者術(shù)后7天Fontaine分期均較術(shù)前降低(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈內(nèi)徑均大于對(duì)照組(P均<0.05)，再狹窄率均低于對(duì)照組(P均<0.05)；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，2組ABI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3、6個(gè)月觀察組ABI均大于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2及圖1、2。

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組14例靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈血管狹窄率<30%、4例30%～50%、3例>50%(無(wú)100%者)，對(duì)照組2例狹窄率<30%、10例狹窄率30%～50%、10例>50%(2例100%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.829，P=0.001)，見(jiàn)表3。

表1 2組手術(shù)前后Fontaine分期比較[例(%)]

表2 2組靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈內(nèi)徑、術(shù)后再狹窄率、ABI指數(shù)比較

注：*：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05

表3 2組術(shù)后6個(gè)月靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈血管狹窄率比較[例(%)]

3 討論

LEAOD的病理基礎(chǔ)是下肢動(dòng)脈血管壁出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，引起血流動(dòng)力學(xué)改變等并發(fā)癥，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈管腔逐漸變窄甚至閉塞，患者從無(wú)明顯不適到行走距離逐漸縮短、疼痛等，最終可因下肢無(wú)血流供應(yīng)而危及下肢功能。重度下肢缺血預(yù)后不良，死亡率高，截肢率達(dá)30%左右[10-11]。目前治療LEAOD的主要方法包括PTA、支架植入術(shù)、導(dǎo)管溶栓術(shù)、SilverHawk斑塊切除術(shù)、激光血管成形術(shù)及超聲消融術(shù)等，其中PTA和支架植入術(shù)因手術(shù)成功率高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率低等成為目前治療LEAOD的首選方法。導(dǎo)管溶栓術(shù)主要適用于血管腔已有狹窄或閉塞基礎(chǔ)上新發(fā)血栓患者；SilverHawk斑塊切除術(shù)、激光血管成形術(shù)及超聲消融術(shù)目前臨床尚未廣泛應(yīng)用[12]。但下肢PTA和支架植入術(shù)后再狹窄率仍較高，如何降低術(shù)后再狹窄率成為重要臨床問(wèn)題之一。

既往研究[13]提示，相較于普通球囊，使用藥物球囊擴(kuò)張PTA可降低術(shù)后再狹窄率。藥物球囊表面覆蓋一層抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的藥物，可有效抑制血管內(nèi)膜增厚，在抑制再狹窄發(fā)生的同時(shí)降低支架使用率，縮短治療時(shí)間。本研究采用紫杉醇藥物涂層球囊行PTA，并與普通球囊對(duì)比，觀察藥物涂層球囊PTA治療LEAOD的臨床效果，結(jié)果顯示術(shù)后1、3、6個(gè)月，觀察組靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈血管內(nèi)徑維持度較對(duì)照組更理想，再狹窄率更低，提示藥物球囊的療效相較于普通球囊更好。術(shù)后1個(gè)月2組ABI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3、6個(gè)月觀察組ABI均高于對(duì)照組，考慮在術(shù)后下肢動(dòng)脈血供恢復(fù)的前提下，藥物球囊PTA血供維持更穩(wěn)定；觀察組術(shù)后6個(gè)月ABI與術(shù)前差異較大，而普通球囊PTA術(shù)后6個(gè)月ABI與術(shù)前無(wú)明顯差異，提示后者術(shù)后血供維持度隨時(shí)間延長(zhǎng)降幅明顯，即藥物球囊較普通球囊在維持血供方面具有優(yōu)勢(shì)。術(shù)后6個(gè)月靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈管腔狹窄率分段統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，無(wú)論是藥物球囊還是普通球囊，靶動(dòng)脈段股淺動(dòng)脈在PTA后均可發(fā)生不同程度狹窄，但觀察組狹窄程度更輕，多數(shù)患者狹窄率<30%，而普通球囊狹窄率多為30%～50%和>50%，提示藥物球囊可有效預(yù)防再狹窄。

圖1 患者男，67歲，觀察組 A.術(shù)前雙下肢動(dòng)脈CTA示病變血管段； B.藥物涂層球囊PTA術(shù)后造影示血運(yùn)恢復(fù)、血流速度滿(mǎn)意，未見(jiàn)明顯血管夾層等并發(fā)癥； C.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查下肢動(dòng)脈CTA見(jiàn)原病變段管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈滿(mǎn)意，管腔內(nèi)徑、ABI(0.88)均理想，患者無(wú)明顯不適

圖2 患者女，59歲，對(duì)照組 A.術(shù)前雙下肢動(dòng)脈CTA示病變血管段； B.普通球囊PTA術(shù)后造影示血運(yùn)恢復(fù)可，遠(yuǎn)端血流速度滿(mǎn)意，可見(jiàn)輕度非血流限制性?shī)A層，遠(yuǎn)端局部管腔內(nèi)徑輕度狹窄； C.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查下肢動(dòng)脈CTA，原病變段血管再次明顯狹窄，管腔內(nèi)徑不一，伴多發(fā)節(jié)段性管腔閉塞，ABI為0.43，再次出現(xiàn)患肢靜息痛等癥狀

綜上所述，藥物涂層球囊PTA治療LEAOD安全、有效，能夠降低再狹窄率，且近期療效優(yōu)于普通球囊。但由于存在藥物涂層球囊來(lái)源廠家單一、研究樣本量相對(duì)不足、隨訪周期較短等問(wèn)題，有待進(jìn)一步完善。