銀屑病患者疾病負(fù)擔(dān)和生存質(zhì)量調(diào)查：基于網(wǎng)絡(luò)的問卷調(diào)查

陳小蘭 鄭麗英 張昊 張建中 張春雷鞠梅 顧軍 晉紅中 史錄文 韓晟

1北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心 100191；2北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科 100044；3北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科 100191；4中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院理療科，南京 210042；5上海市長海醫(yī)院皮膚科 200433；6中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科 100730

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，部分患者還伴發(fā)合并癥，包括關(guān)節(jié)炎、心血管疾病和代謝綜合征等，給患者造成較嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，并影響患者的生存質(zhì)量［1］。目前，對(duì)于我國銀屑病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生存質(zhì)量的研究相對(duì)缺乏，尤其是全國大范圍的調(diào)查研究。我們通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)募集患者并進(jìn)行在線問卷調(diào)查，對(duì)銀屑病患者的直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、生存質(zhì)量進(jìn)行分析，為改善銀屑病患者生存現(xiàn)狀提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象及分組：2018 年7-9 月，通過“銀屑病病友互助網(wǎng)”、“銀友互助平臺(tái)”微信公眾號(hào)及各地區(qū)病友微信群，發(fā)布招募邀請(qǐng)，通過問卷星網(wǎng)站發(fā)布問卷，對(duì)納入的患者進(jìn)行在線調(diào)查。納入過去1 年內(nèi)曾在全國范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)診斷或就診的銀屑病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①曾在醫(yī)院確診為銀屑病的中國患者；②過去1年內(nèi)醫(yī)生曾給予處方藥物或其他治療手段；③截至2018 年5 月，年齡≥18 歲；④患者能獨(dú)立完成問卷調(diào)查，且能保證提供數(shù)據(jù)的真實(shí)性；⑤患者對(duì)本次調(diào)查知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他皮膚病；②患有惡性腫瘤或其他系統(tǒng)重大疾病。本研究符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言 》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html）的要求，所有患者對(duì)本次調(diào)查知情同意。

將銀屑病患者按照皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）分為兩組，DLQI ≤ 10為輕中度組，DLQI ＞ 10為重度組［2］。

2.調(diào)查問卷：包括2個(gè)調(diào)查表，調(diào)查表1調(diào)查銀屑病患者的人口學(xué)基本特征和疾病特征，追溯患者過去1 年的心理負(fù)擔(dān)和銀屑病相關(guān)的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接負(fù)擔(dān)等。調(diào)查表2 是DLQI 量表，采用簡體中文版量表［3-4］，共10 個(gè)條目，涉及癥狀與感受、日?；顒?dòng)、業(yè)余休閑、工作和學(xué)習(xí)、人際關(guān)系、治療6 個(gè)方面，每個(gè)條目 0～3 分，共 4 個(gè)等級(jí)，總分 0～30分，0～1分為沒有影響，2～5分為輕度影響，6～10分為中度影響，11～20分為重度影響，21～30分為極重度影響。年總收入指銀屑病患者過去一年的總收入，包括所有的收入來源。降低工作效率指銀屑病患者因銀屑病而導(dǎo)致工作效率下降。

3.質(zhì)量控制：為保證納入的患者符合標(biāo)準(zhǔn)，在正式調(diào)查開始前，設(shè)計(jì)一個(gè)銀屑病患者測(cè)驗(yàn)，通過測(cè)驗(yàn)的患者才能進(jìn)入正式調(diào)查。

居住地區(qū)分為東北地區(qū)、華東地區(qū)、華北地區(qū)、華中地區(qū)、華南地區(qū)、西南地區(qū)、西北地區(qū)和港澳臺(tái)地區(qū)8 個(gè)地區(qū)，在募集后期，對(duì)樣本數(shù)量偏少的地區(qū)實(shí)施傾向性募集，盡量保證各地區(qū)樣本分布相對(duì)均衡。

在線收集調(diào)查問卷時(shí)，要求患者登錄微信號(hào)才可進(jìn)行問卷填寫和正式調(diào)查，通過收集患者微信號(hào)輔助確認(rèn)其來源，且1個(gè)微信號(hào)只允許提交1次，不能重復(fù)提交和修改，從而更好地保證被調(diào)查者符合我們的納入排除標(biāo)準(zhǔn)。另外，為防止部分患者不認(rèn)真填寫問卷，我們要求患者填寫問卷的時(shí)間≥1 min，否則問卷不能被后臺(tái)審核通過。此外，設(shè)置問卷時(shí)要求必答題必須填寫完整方可提交，防止存在缺失值。同時(shí)，對(duì)問卷中的單選題、多選題和填空題的選項(xiàng)和填寫內(nèi)容進(jìn)行內(nèi)容限定設(shè)置，以減少異常值的出現(xiàn)。

此外，我們通過產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字的方法，隨機(jī)抽取5%的問卷和患者，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的微信回訪，以對(duì)結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量控制。最終，隨機(jī)抽取回訪25 例，其中，拒絕回訪1 例，24 例配合回訪，回訪成功率96%。其中，5 例患者原本不會(huì)估算自身的BSA，經(jīng)過回訪時(shí)我們的指導(dǎo)，最終會(huì)估算BSA 并填寫完整，其他調(diào)查信息在調(diào)查前后基本保持一致。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.人群基本特征：本次調(diào)查共募集符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的銀屑病患者497 例，其中，輕中度組190 例（38.2%），重度組307 例（61.8%）?；咎卣髟斠姳?。497例銀屑病患者的年齡［M（P25，P75）］為36（30，45）歲，男300例，女197例，居住地區(qū)以華北地區(qū)和華東地區(qū)為主，南方地區(qū)尤其是港澳臺(tái)地區(qū)患者相對(duì)較少。醫(yī)療保險(xiǎn)類型主要為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（49.1%）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（23.1%）。42.7%的銀屑病患者家庭人均年收入為 1 萬～5 萬元，僅 13.9% ≥10 萬元。輕中度組和重度組間年齡（Z=-1.0，P=0.30）和性別（χ2=0.1，P=0.75）的分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但醫(yī)療保險(xiǎn)類型、居住地區(qū)、職業(yè)狀態(tài)、教育程度和家庭年均收入的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05或0.01）。

銀屑病分型中尋常型占82.7%，紅皮病型、膿皰型和關(guān)節(jié)病型分別占6.4%、2.2%和6.0%，輕中度組與重度組不同型別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.2，P=0.27）。66.4%的患者會(huì)估算自身的體表受累面積（body surface area，BSA），33.6%的患者不會(huì)估算BSA。

2.直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接成本：見表2。在過去1年內(nèi)，患者因銀屑病的年總支出占年總收入百分比［M（P25，P75）］為20%（8%，50%），重度組為30%（10%，50%），高于輕中度組［10%（2%，30%），Z=6.3，P＜0.01］。重度組總支出及門診總費(fèi)用、自行治療或護(hù)理費(fèi)用、交通費(fèi)三項(xiàng)費(fèi)用也均高于輕中度組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但兩組住院總費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.3，P=0.51）。在過去1 年內(nèi)的總住院率為21.3%，重度組住院率高于輕中度組（P＜ 0.01）。

497例銀屑病患者的年請(qǐng)假/缺勤天數(shù)、年家屬陪護(hù)人數(shù)、年家屬陪護(hù)總天數(shù)、年家屬相關(guān)交通費(fèi)見表3。重度組年請(qǐng)假/缺勤天數(shù)高于輕中度組，年家屬陪護(hù)人數(shù)、家屬年均陪護(hù)總天數(shù)和年家屬交通費(fèi)也均高于輕中度組（均P＜0.01）。重度組307例中，147 例（47.9%）因銀屑病失業(yè)，而輕中度組190 例中有37 例（19.5%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.6，P＜ 0.01）。重度組160 例中，142 例（88.8%）因銀屑病降低工作效率，而輕中度組153例中有87例（56.9%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 40.5，P＜0.01）。

表1 497例銀屑病患者基本特征［例（%）］

3.心理負(fù)擔(dān)：在過去 1 年內(nèi)，89.1%的患者因銀屑病而有精神壓力，77.5%因銀屑病遭受過歧視，11.1%曾尋求過心理治療，34.0%曾因銀屑病有過自殺傾向，4.6%實(shí)施過自殺行為。

重度組心理負(fù)擔(dān)方面的多數(shù)指標(biāo)值高于輕中度組，包括精神壓力、遭受歧視、自殺傾向、實(shí)施自殺行為的發(fā)生率（均P＜0.01），但兩組在是否尋求心理治療方面的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

4.生活質(zhì)量：497 例銀屑病患者的DLQI評(píng)分［M（P25，P75）］為14（8，19）分；DLQI各分項(xiàng)評(píng)分中，癥狀與感受評(píng)分為3（2，4）分，日常活動(dòng)評(píng)分為3（2，4）分，業(yè)余休閑評(píng)分為3（2，4）分，工作和學(xué)習(xí)評(píng)分為1（0，2）分，人際關(guān)系評(píng)分為2（1，4）分，治療評(píng)分為2（1，2）分。

497 例患者中，銀屑病對(duì)生活沒有影響者為39例（7.8%），輕度影響者34例（6.8%），中度影響者117 例（23.5%），重度影響者234 例（47.1%），極重度影響者73 例（14.7%）。

表2 銀屑病患者過去1年直接經(jīng)濟(jì)成本［例（%）］

表3 銀屑病患者過去1年的間接成本

表4 銀屑病患者心理狀況［例（%）］

討 論

國外對(duì)銀屑病患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究相對(duì)較多，但國內(nèi)比較有限，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的年均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為6 452～11 362 元［5-6］，本研究中患者因銀屑病的年總支出≥10000 元者占38.6%。為減少各地區(qū)消費(fèi)水平差異的影響，本研究增加了患者因銀屑病的年總支出占年總收入百分比指標(biāo)，結(jié)果顯示，該指標(biāo)中位數(shù)為20%，表明銀屑病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況不容樂觀。國內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查顯示，銀屑病對(duì)工作或?qū)W習(xí)有影響的患者占總患者的80.1%，在受影響的患者中，導(dǎo)致收入減少者占74.3%，導(dǎo)致失業(yè)或休學(xué)者占6.9%［5］。本次研究采用請(qǐng)假/缺勤天數(shù)、家屬陪護(hù)人數(shù)和失業(yè)率等量化指標(biāo)，能更直觀地評(píng)價(jià)患者的間接負(fù)擔(dān)。此外，本研究顯示，多數(shù)患者因患銀屑病而遭受歧視和精神壓力的困擾，有少部分患者有過自殺傾向甚至實(shí)施過自殺行為，但尋求心理治療的患者比例卻不高。國外一項(xiàng)對(duì)265 例銀屑病患者的調(diào)查顯示，32%的患者抑郁篩查呈現(xiàn)陽性［7］。因此，患者的心理負(fù)擔(dān)更需得到關(guān)注。

BSA 主要用于評(píng)價(jià)皮損面積，方法比較簡單，因此既往研究較多采用BSA 對(duì)患者進(jìn)行不同嚴(yán)重程度分組［8］，但缺點(diǎn)是變異較大。采用DLQI 評(píng)價(jià)對(duì)患者自身生活質(zhì)量的影響，方法相對(duì)復(fù)雜。本研究是按DLQI 進(jìn)行分組，因?yàn)楸M管我們做了BSA 估計(jì)方法的宣傳和教育，但是仍然有較多患者不會(huì)估算自身BSA 情況，導(dǎo)致收集的問卷中BSA 值缺失較多。

本研究的優(yōu)勢(shì)為在線網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，我們還通過多種質(zhì)控措施盡可能控制問卷的質(zhì)量，盡量保證研究結(jié)果的真實(shí)可靠。此外，我們按居住地區(qū)募集患者，募集范圍廣，全國8個(gè)地區(qū)都有患者納入，保證樣本具有較好的代表性。另外，本次研究同時(shí)調(diào)查患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)和生存質(zhì)量，內(nèi)容相對(duì)更全面，且樣本量更大。以往部分研究多數(shù)只調(diào)查了直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或生活質(zhì)量，樣本量150～383例不等［6，9］。但本研究也存在一定的局限性：首先，本研究收集患者過去1 年的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，部分患者通過回憶給出估算數(shù)據(jù)，因此存在一定的回憶偏倚；其次，本研究中募集的患者以生活質(zhì)量受到重度及極重度影響者為主，使樣本代表性可能存在一定偏倚，從而可能對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)等情況有所高估；此外，居住地區(qū)選擇存在偏倚，募集的患者居住地區(qū)分布不夠均勻，可能是不同地區(qū)患病率不同或地域發(fā)展水平不同等原因?qū)е律暇W(wǎng)參與調(diào)研的患者數(shù)量不同所致。

本研究表明，銀屑病給患者帶來較沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，也降低了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)，銀屑病患者的生活質(zhì)量越差，疾病負(fù)擔(dān)越重。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)重視銀屑病患者，尤其是生活質(zhì)量受到重度及極重度影響的銀屑病患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，加強(qiáng)銀屑病的宣傳教育，增加公眾及患者對(duì)銀屑病的了解，減少公眾對(duì)銀屑病患者的歧視，進(jìn)而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突