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    伴有瞼外翻、面具臉及耳廓部分毀損的發(fā)疹型角化棘皮瘤一例

    2019-12-19 05:53:56劉麗琴焦婷王金燕韓長元葉穎異張力黃軍陳澤輝
    中華皮膚科雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:角化丘疹毛囊

    劉麗琴 焦婷 王金燕 韓長元 葉穎異 張力 黃軍 陳澤輝

    寧波市第二醫(yī)院皮膚科,浙江 315010

    患者女,52 歲。因頭面部、頸部、軀干和四肢發(fā)生丘疹和結(jié)節(jié)伴癢 2 年,加重 2 個(gè)月,于 2016 年 12 月 20 日來我院就診?;颊? 年前無明顯誘因頭面部出現(xiàn)瘙癢性丘疹、結(jié)節(jié),曾在外院先后診斷為毛囊性角化病、傳染性軟疣,給予氯雷他定片、西替利嗪片等口服和鹵米松乳膏外用,并接受冷凍及刮除治療,部分結(jié)節(jié)刮除后消退,遺留淺表萎縮性瘢痕,其余皮損未見明顯好轉(zhuǎn)且逐漸增多,累及軀干和四肢。2個(gè)月前皮損明顯增多,瘙癢加劇,遂到我院就診?;颊呒韧w健,無長期日光暴曬史,無毒物和放射性化學(xué)物質(zhì)接觸史,否認(rèn)外傷手術(shù)史,家族中無類似疾病患者。體檢:各系統(tǒng)檢查無異常,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查:頭面部和頸部密集分布膚色或暗紅色毛囊性丘疹,直徑1~3 mm,部分頂端有細(xì)小鱗屑;頭面部、軀干和雙手背散在分布圓形或卵圓形硬固隆起的半球狀或圓頂狀結(jié)節(jié),直徑5~10 mm,中央有角栓。舌體右側(cè)緣及口腔黏膜散在分布白色鵝卵石樣斑疹。見圖1。

    實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿糞常規(guī)和血生化檢查未見異常,甲狀腺功能:游離甲狀腺素(T4)10.40 pmol/L(參考值11.50~22.70 pmol/L),促甲狀腺素5.68 mIU/L(0.35~5.50 mIU/L),抗甲狀腺球蛋白抗體>500.00 IU/ml(0~60.00 IU/ml),抗過氧化物酶抗體>1 300.00 IU/ml(0~60.00 IU/ml)。梅毒螺旋體明膠凝集實(shí)驗(yàn)及快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)和HIV抗體檢測均陰性??购丝贵w1∶320,抗SS-A 抗體陽性,抗Ro-52 抗體陽性。B 超檢查:甲狀腺回聲彌漫性改變伴結(jié)節(jié),子宮多發(fā)肌瘤,伴有附件區(qū)囊性塊。胸部CT 示肺部無明顯異常。皮損組織人乳頭狀瘤病毒(HPV)DNA 檢測陰性。腰部結(jié)節(jié)組織病理檢查:瘤體呈半球形隆起,表皮向真皮內(nèi)凹陷,瘤體兩側(cè)的上皮細(xì)胞呈抱球狀,中央火山口樣凹陷內(nèi)充滿角質(zhì),真皮鱗狀上皮細(xì)胞浸潤性生長,可見異形性及角珠,少許淋巴細(xì)胞浸潤,見圖2。頭皮結(jié)節(jié)組織病理檢查:鱗狀上皮增生伴角化過度和角化不全,鱗狀上皮細(xì)胞呈浸潤性生長,深達(dá)真皮深層,可見角珠及細(xì)胞異形性,少許淋巴細(xì)胞浸潤,見圖3。頸部丘疹組織病理檢查:鱗狀上皮增生伴炎癥細(xì)胞浸潤,無特異性。

    診斷:發(fā)疹型角化棘皮瘤(GEKA)。

    治療:口服異維A 酸30 mg/d,外用0.1%維A 酸軟膏每晚1 次,同時(shí)口服氯雷他定片及左西替利嗪片對癥止癢治療。治療2個(gè)月后皮損無消退且逐漸增多,瘙癢加劇,遂改為阿維A 膠囊20 mg/d,治療4 個(gè)月后,較大角化棘皮瘤(KA)樣結(jié)節(jié)基本消退,但不斷有新發(fā)毛囊性丘疹及KA 樣結(jié)節(jié),漸累及全身,且出現(xiàn)瞼外翻、面具臉(圖4),遂將阿維A 膠囊的劑量增至40 mg/d,皮損無緩解,瞼外翻、面具臉持續(xù)進(jìn)展。改為甲氨蝶呤10 mg/周與阿維A 20 mg/d 聯(lián)合治療,用藥3個(gè)月后結(jié)節(jié)仍逐漸增多,瞼外翻、面具臉無改善,出現(xiàn)脫發(fā)(圖5),遂停用甲氨蝶呤,將阿維A 的劑量增至50 mg/d,結(jié)節(jié)逐漸消退,瞼外翻、面具臉無改善,耳廓皮疹持續(xù)進(jìn)展,三角窩、耳甲艇、對耳屏、對耳輪等正常結(jié)構(gòu)消失,外耳道縮?。▓D5)?,F(xiàn)改為環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療,600 mg每月1次,6個(gè)月1個(gè)療程,目前已治療2次,耳廓紅腫消退,其余皮損未見明顯消退,瘙癢較前緩解,繼續(xù)隨訪中。

    圖1 發(fā)疹型角化棘皮瘤患者臨床表現(xiàn) 1A:面部密集分布膚色或暗紅色毛囊性丘疹,散在分布圓形或卵圓形結(jié)節(jié),中央有角栓;1B:耳部見膚色或暗紅色毛囊性丘疹、角化棘皮瘤樣結(jié)節(jié);1C:頸部毛囊性丘疹;1D:舌體右側(cè)緣散在分布白色鵝卵石樣斑疹;1E:手背散在分布結(jié)節(jié)

    圖2 腰部結(jié)節(jié)組織病理 2A:低倍鏡下瘤體呈半球形隆起,瘤體兩側(cè)表皮向真皮內(nèi)凹陷呈抱球狀,中央火山口樣凹陷內(nèi)充滿角質(zhì)(HE×10);2B:高倍鏡下真皮鱗狀上皮細(xì)胞浸潤性生長,可見異形性及角珠,少許淋巴細(xì)胞浸潤(HE × 100) 圖3 頭皮結(jié)節(jié)組織病理3A:鱗狀上皮增生伴角化過度和角化不全,鱗狀上皮細(xì)胞呈浸潤性生長深達(dá)真皮深層,可見角珠及細(xì)胞異形性,并見少許淋巴細(xì)胞浸潤(HE×10);3B:高倍鏡下見鱗狀上皮增生并伴多個(gè)角珠形成(HE×200)

    圖4 發(fā)疹型角化棘皮瘤患者經(jīng)口服與外用維A 酸類藥物治療半年后仍持續(xù)加重,出現(xiàn)面具臉(4A)、瞼外翻(4B)

    討論 KA是一種起源于毛囊的良性腫瘤,皮損形態(tài)及組織病理類似于鱗癌,可分為單發(fā)型、多發(fā)型及發(fā)疹型。GEKA 由 Grzvbowski 在 1950 年首次報(bào)告,以“角化棘皮瘤”“發(fā)疹型”為關(guān)鍵詞檢索Pubmed 數(shù)據(jù)庫1950—2018 年文獻(xiàn)僅發(fā)現(xiàn)49例,包括國內(nèi)既往報(bào)道的5例和本文病例。GEKA多發(fā)于50~70歲,無家族史[1-2]。GEKA皮損分布廣泛,臨床表現(xiàn)典型,開始為暗紅色或膚色堅(jiān)實(shí)的直徑1 ~3 mm 的丘疹,頂端有細(xì)小鱗屑。2 ~8周內(nèi)部分丘疹迅速增大,為圓形或卵圓形堅(jiān)實(shí)隆起的半球狀或圓頂狀結(jié)節(jié),中央有角栓。掌跖常不受累,但可累及黏膜。瞼外翻、面具臉是GEKA的常見特征,至今已報(bào)道19 例GEKA 出現(xiàn)瞼外翻、面具臉[1],但伴有耳廓部分毀損的GEKA尚為首例。大部分患者瘙癢劇烈。典型的組織病理特征包括表皮凹陷,中央有角栓,呈“火山口”狀,兩側(cè)表皮像口唇狀或拱壁狀伸展于凹陷兩側(cè),基底部有不規(guī)則增生的表皮向上/下增生,也可見一定程度的非典型改變,可見角珠。真皮通常含有密集的炎癥細(xì)胞浸潤如淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞,偶可有嗜酸性粒細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞[3]。本例患者皮損有兩種:毛囊性小丘疹和典型的KA樣結(jié)節(jié)性損害。頭皮及腰部結(jié)節(jié)性皮損活檢符合KA特點(diǎn),頸部毛囊性小丘疹活檢無特異性,與文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致。

    GEKA 的病因目前尚不明確,認(rèn)為與紫外線照射、病毒感染、免疫抑制等相關(guān)[5]。Norgauer 等[6]在 2 例 GEKA 患者皮損活檢標(biāo)本中檢測到HPV DNA,認(rèn)為HPV感染可能與本病相關(guān)。有報(bào)道GEKA 可能與腫瘤相關(guān),如卵巢癌和輸卵管癌,或并發(fā)其他疾病如隱性梅毒、溶血性貧血、干燥綜合征、白癜風(fēng)、骨髓異常增生綜合征,但均為個(gè)案報(bào)道,不排除偶然同時(shí)發(fā)生的可能[4]。本例患者甲狀腺功能異常,甲狀腺抗體陽性,患者拒絕甲狀腺穿刺活檢,結(jié)合B 超,臨床疑診橋本氏甲狀腺炎。抗核抗體1∶320,抗SS-A 抗體(+),抗Ro-52抗體(+),追問病史,患者疑似有口干、眼干病史,否認(rèn)關(guān)節(jié)疼痛病史?;颊呔芙^行唇腺活檢等進(jìn)一步檢查,干燥綜合征不能排除。

    GEKA 的病程呈慢性進(jìn)展性,治療較為棘手,可選擇的治療方法包括局部治療、系統(tǒng)治療及外科或物理治療。局部治療可選用維A 酸類藥物、糖皮質(zhì)激素、氟尿嘧啶、博來霉素、干擾素α-2а、鬼臼毒素及咪喹莫特。外科治療即手術(shù)切除,物理治療包括冷凍、激光、刮治術(shù)、燒蝕術(shù)、光動(dòng)力療法及放射療法。本病皮損范圍廣,數(shù)目多,局部治療、外科治療及物理治療僅適用于個(gè)別典型的結(jié)節(jié)性皮損[7],首選系統(tǒng)性治療,但迄今仍沒有令人滿意的治療方案。系統(tǒng)性治療可選用維A 酸類藥物、免疫抑制劑、氟尿嘧啶、免疫調(diào)節(jié)劑、H2受體拮抗劑,但療效不一,且復(fù)發(fā)率高。目前傾向于將口服維A酸類藥物作為首選治療藥物[2,8-9]。部分患者應(yīng)用維A 酸類藥物皮損可完全緩解,但易復(fù)發(fā)[6];且維A 酸類藥物對大的典型KA 樣皮損有效,而對毛囊性小丘疹無效[7]。本例患者的治療反應(yīng)支持這一觀點(diǎn),且提示口服維A酸不能阻斷病情進(jìn)展。免疫抑制劑可用于治療本病,目前常用的有甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺,其他藥物僅有個(gè)案報(bào)道。多數(shù)學(xué)者嘗試單獨(dú)使用甲氨蝶呤,或聯(lián)合維A 酸類藥物治療本病,療效均不理想[4]。甲氨蝶呤不良反應(yīng)多,且療程長,故不常規(guī)推薦使用[7]。環(huán)磷酰胺口服或靜脈沖擊治療均可使皮損明顯緩解甚至痊愈。本例患者經(jīng)維A酸類藥物及甲氨蝶呤治療無效后,選擇環(huán)磷酰胺沖擊治療,目前已治療2 次,耳廓紅腫可見消退,其余皮損未見明顯改善,瘙癢有所減輕。瞼外翻可行手術(shù)修復(fù),必要時(shí)需行多次皮膚移植術(shù)。進(jìn)展出現(xiàn)面具臉后,預(yù)后較差,難以逆轉(zhuǎn)。本例患者目前病情仍未完全控制,暫未行手術(shù)修復(fù)。繼續(xù)隨訪中。

    圖5 患者經(jīng)1年治療后,出現(xiàn)脫發(fā)、面具臉(5A)、瞼外翻(5B),皮損漸增多(5C);耳廓紅腫,三角窩、耳甲艇、對耳屏及對耳輪等正常結(jié)構(gòu)消失,外耳道縮?。?D)

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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