標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合案例教學(xué)法在精神科護(hù)理課程中的實(shí)踐研究

趙蓓蓓，張巧玲，張家美，張?jiān)破?，?蘭

（1.江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院，江蘇 淮安 223005；2.淮安市第三人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

精神科護(hù)理課程是護(hù)理專業(yè)核心課程，既要傳授給學(xué)生精神疾病的相關(guān)知識和技能，更要消除學(xué)生對精神疾病病人的歧視態(tài)度，但現(xiàn)行的課程設(shè)置中課時相對較少，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不濃厚，重視度、參與度低，人際關(guān)系欠佳等問題的存在，使該課程的教學(xué)尚未發(fā)揮出它的應(yīng)有作用。研究證實(shí)，公眾甚至醫(yī)護(hù)人員也對精神疾病病人持有負(fù)面的認(rèn)知態(tài)度，認(rèn)為他們有危險性、有暴力傾向和行為不可預(yù)料等[1]，而這些負(fù)面認(rèn)知將直接影響病人的治療和預(yù)后[2]。

研究發(fā)現(xiàn)，校內(nèi)仿真模擬訓(xùn)練可以有效幫助學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理實(shí)踐能力，有利于學(xué)生實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變，提高崗位適應(yīng)力。標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）是指經(jīng)過系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練后能逼真模仿、表現(xiàn)病人各種癥狀和主訴，供學(xué)生進(jìn)行問診、溝通交流和體格檢查等練習(xí)，在技能培訓(xùn)、臨床教學(xué)和考評中扮演教師、病人等多重角色的人[3]。本研究在精神科護(hù)理教學(xué)中采用標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合案例教學(xué)法來創(chuàng)設(shè)仿真模擬的教學(xué)情境，從而充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，以期提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，改善其對精神疾病病人的歧視態(tài)度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法整群抽取某校2015級三年制高職護(hù)理專業(yè)2個班級共89名學(xué)生為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組共45名學(xué)生，其中男6名，女39名，年齡（20.35±1.04）歲，第 1～3 學(xué)期課程平均績點(diǎn)（2.97±0.44）分；對照組共 44名學(xué)生，其中男 6名，女 38名，年齡（20.23±1.12）歲，第 1～3學(xué)期課程平均績點(diǎn)（3.05±0.53）分。兩組學(xué)生在年齡、性別、第1～3學(xué)期成績等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用歧視精神疾病病人評估量表，由曾慶枝等[4]編制，有隔離（14個條目）、危險（8個條目）和能力（4個條目）3個維度，主要包含對精神疾病病人社會交往方面的歧視行為、態(tài)度，對病人危險趨向的評價和對病人能力方面的歧視3個方面。采用Likert 5級評分，從0～4分依次表示完全不同意、有些不同意、無所謂、有點(diǎn)同意和完全同意，其中條目1、17、21、23、24反向計(jì)分，得分越高對精神疾病病人的歧視程度越嚴(yán)重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89，信效度良好。

1.2.2 調(diào)查時間與方法 兩組學(xué)生均在課程開始前和最后一節(jié)課結(jié)束時，由統(tǒng)一培訓(xùn)后的調(diào)查員采用歧視精神疾病病人評估量表進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問卷178份，收回有效問卷178份，有效問卷回收率100%。

1.2.3 教學(xué)方法（1）對照組。采用傳統(tǒng)的講授法授課，課程共計(jì)36學(xué)時，其中理論授課15次（30學(xué)時），內(nèi)容為精神疾病的基礎(chǔ)知識、技能，精神科常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及護(hù)理等，以講授為主，輔以觀看相關(guān)教學(xué)視頻；臨床見習(xí)3次（6學(xué)時）。

（2）實(shí)驗(yàn)組。運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）聯(lián)合案例教學(xué)法展開教學(xué)。本著“學(xué)以致用，服務(wù)臨床”的原則選取教學(xué)內(nèi)容，新的教學(xué)內(nèi)容共36學(xué)時，包含21學(xué)時理論講授，9學(xué)時實(shí)踐教學(xué)和6學(xué)時臨床見習(xí)（見表1）。根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)際工作需要及護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試大綱，將理論講授的教學(xué)內(nèi)容分為六部分，并將精神疾病的基礎(chǔ)知識、技能、危急狀態(tài)的防范及人文關(guān)懷護(hù)理等內(nèi)容整合于具體的疾病護(hù)理中，每部分3～4個學(xué)時。實(shí)踐教學(xué)強(qiáng)調(diào)將精神科護(hù)理課程中需重點(diǎn)掌握的護(hù)理技能在SP模擬的臨床場景中強(qiáng)化學(xué)習(xí)。內(nèi)容為9個部分，共9學(xué)時。理論課講授前1周分發(fā)導(dǎo)學(xué)案，按學(xué)號順序分為5組，每組9人。授課過程為：教師PPT展示臨床案例；SP現(xiàn)場展示逼真、典型的精神癥狀；師生共同對SP進(jìn)行體格檢查和風(fēng)險評估，并提出護(hù)理問題和制訂護(hù)理措施；各小組長根據(jù)風(fēng)險評估的程序依次進(jìn)行二次評估，教師在旁觀察并指導(dǎo)；最后教師進(jìn)行課堂總結(jié)，SP與各小組長反饋教學(xué)過程中的真實(shí)感受。通過SP表演結(jié)合完整臨床案例的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生掌握具體精神障礙疾病的臨床表現(xiàn)，學(xué)會并強(qiáng)化如何與精神疾病病人溝通，怎樣對病人進(jìn)行風(fēng)險評估，全面發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題并采取有效的護(hù)理措施。

表1 改革后的精神科護(hù)理課程內(nèi)容安排

1.2.4 病例的選擇與編寫 從我校附屬醫(yī)院精神科病區(qū)選出19位典型病例，其中精神分裂癥3例，躁狂癥、抑郁癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、恐懼癥、軀體形式障礙、急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙各2例。最終由4名精神科臨床護(hù)理專家和2名精神科護(hù)理授課教師共同整合編制為6個理論教學(xué)案例和9個實(shí)踐教學(xué)案例。如理論課精神分裂癥案例：男性病人，33歲，已婚，1年半前無明顯誘因出現(xiàn)多疑、敏感，認(rèn)為街坊鄰居在背后說他的壞話、議論他。自感馬路上的人也在說他，詆毀他。近兩個月來病情加重，認(rèn)為樓上的鄰居收買了派出所的線人監(jiān)視跟蹤他，想讓他死，并用類似起搏器的高科技東西控制了他的腦子，讓他頭昏、頭痛，生不如死。為此，病人多次情緒激動拿菜刀、剪刀等銳器找鄰居評理，被家人及時制止。近一周，病人拒食，詢問后告知有聲音告訴他：“飯里有毒，不能吃。”醫(yī)生與其溝通談話時，反應(yīng)慢，聲音低，表情變化不明顯，并且很少抬頭與醫(yī)生眼神交流，否認(rèn)自己有病。問題為：（1）病人存在哪些精神癥狀？（2）最大可能為何種精神疾?。浚?）如何對病人的暴力行為進(jìn)行評估？（4）如何觀察病情變化？（5）你在夜間巡視病房時發(fā)現(xiàn)病人煩躁不安、來回踱步、雙拳緊握、有傷人傾向時應(yīng)該怎么辦？（6）針對該病人應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？每個問題均附答案，供教師和SP引導(dǎo)學(xué)生完成對知識點(diǎn)和護(hù)理技能的學(xué)習(xí)。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募和培訓(xùn)

SP志愿者主要面向我校附屬醫(yī)院的臨床精神科護(hù)士，招募條件為：從事精神科臨床護(hù)理工作5年以上，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；表演能力中上，特別是要有較強(qiáng)的溝通應(yīng)變能力和語言表達(dá)能力；有良好的奉獻(xiàn)意識和依從性。共12名護(hù)士報名，其中男7名，女5名；年齡均在35歲以下。志愿者根據(jù)培訓(xùn)大綱反復(fù)研讀腳本、扮演配合實(shí)時錄像反饋展開培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，由精神科護(hù)理教師、精神科主任醫(yī)師進(jìn)行考核，考核人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人的態(tài)度是否認(rèn)真、應(yīng)變能力及表演是否逼真等項(xiàng)目打分。最后選出10名標(biāo)準(zhǔn)化病人，其中男6名，女4名。

1.4 校內(nèi)課程考核

課程結(jié)束后，兩組學(xué)生時間、考試內(nèi)容和方式統(tǒng)一，進(jìn)行理論知識閉卷考核，試題從學(xué)校精神科護(hù)理學(xué)題庫中隨機(jī)抽取，總分100分。其中考查內(nèi)容識記占40%，理解占30%，應(yīng)用占30%。考后試卷密封，由本課程教師集體閱卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論知識考核成績比較（見表2）

表2顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論考核中的理解、應(yīng)用及總成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組學(xué)生理論知識考核成績比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生理論知識考核成績比較（±s，分）

P值t值項(xiàng)目識記理解應(yīng)用總成績實(shí)驗(yàn)組3 6.5 1±0.9 7 2 3.6 0±0.9 1 2 3.5 6±1.2 0 8 3.6 7±1.9 5對照組3 6.4 7±0.9 3 2 0.4 3±0.8 2 2 0.0 9±1.2 5 7 7.0 0±1.7 5 0.1 6 8 1 7.2 3 1 1 3.3 2 3 1 6.9 5 4 0.8 6 7 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合案例教學(xué)法授課的評價

85.46%的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合案例教學(xué)法授課模式持肯定態(tài)度，94.35%認(rèn)為該模式可以大大提高學(xué)習(xí)主動性，93.46%認(rèn)為該模式有助于加深對所學(xué)知識的理解和提高分析解決問題的能力，86.24%認(rèn)為該模式能提高溝通表達(dá)和團(tuán)隊(duì)合作能力。

2.3 課程學(xué)習(xí)前兩組學(xué)生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（見表 3）

如表3所示，課程學(xué)習(xí)前兩組學(xué)生隔離、危險、能力維度得分及量表總分方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 課程學(xué)習(xí)前兩組學(xué)生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（±s，分）

表3 課程學(xué)習(xí)前兩組學(xué)生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（±s，分）

維度隔離危險能力總分實(shí)驗(yàn)組3 1.2 5±2.9 9 1 6.9 8±3.0 4 7.0 3±1.8 6 5 5.2 5±4.4 3對照組3 0.5 3±3.1 5 1 7.1 0±2.8 3 7.0 3±2.1 0 5 4.6 7±4.0 5 t值P值1.0 2 9-0.1 9 3-0.0 0 1 0.6 1 1 0.6 5 4 0.5 9 6 0.4 0 1 0.5 2 7

2.4 課程學(xué)習(xí)后兩組學(xué)生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（見表 4）

由表4可見，課程學(xué)習(xí)后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生隔離、危險、能力維度得分和總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 課程學(xué)習(xí)后兩組學(xué)生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（±s，分）

表4 課程學(xué)習(xí)后兩組學(xué)生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（±s，分）

維度隔離危險能力總分實(shí)驗(yàn)組1 8.7 8±1.3 3 1 1.0 5±1.9 1 3.9 3±1.3 3 3 3.7 5±2.2 8對照組2 6.5 6±3.1 3 1 5.7 7±2.5 4 5.8 5±1.9 1 4 8.5 1±3.6 4 t值P值-1 4.4 7 0-9.3 5 6-5.1 9 6-2 1.6 4 6 0.0 0 0 0.0 3 3 0.0 2 9 0.0 4 4

2.5 課程學(xué)習(xí)前后兩組學(xué)生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（見表5）

表5顯示，課程學(xué)習(xí)后，實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生隔離、危險、能力維度得分和總分均低于課程學(xué)習(xí)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 課程學(xué)習(xí)前后兩組學(xué)生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（±s，分）

表5 課程學(xué)習(xí)前后兩組學(xué)生歧視精神疾病病人評估量表得分比較（±s，分）

維度實(shí)驗(yàn)組前t P t P后對照組前后隔離危險能力總分3 1.2 5±2.9 9 1 6.9 8±3.0 4 7.0 3±1.8 6 5 5.2 5±4.4 3 1 8.7 8±1.3 3 1 1.0 5±1.9 1 3.9 3±1.3 3 3 3.7 5±2.2 8 2 0.5 2 0 1 0.8 5 5 9.8 2 2 2 7.9 0 6 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 3 0.5 3±3.1 5 1 7.1 0±2.8 3 7.0 3±2.1 0 5 4.6 7±4.0 5 2 6.5 6±3.1 3 1 5.7 7±2.5 4 5.8 5±1.9 1 4 8.5 1±3.6 4 7.3 0 3 6.7 0 1 4.3 9 2 1 2.7 1 6 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 3 7 0.0 0 0

3 討論

3.1 護(hù)理課程教學(xué)改革是提高教學(xué)質(zhì)量的重要舉措

世界衛(wèi)生組織（WHO）全球疾病負(fù)擔(dān)的研究表明，到2020年，精神神經(jīng)疾病的負(fù)擔(dān)將占全球疾病總負(fù)擔(dān)的1/5，遠(yuǎn)超心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等[5]，精神科護(hù)理人才的培養(yǎng)刻不容緩。精神科護(hù)理是一門跨學(xué)科的交叉應(yīng)用和實(shí)踐學(xué)科，既要讓學(xué)生掌握精神科護(hù)理工作知識、技能，還要盡量消除學(xué)生對精神疾病病人的歧視，并進(jìn)一步提升學(xué)生的護(hù)士核心能力。傳統(tǒng)的以授課、傳授知識為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式缺乏師生互動過程，學(xué)生易產(chǎn)生學(xué)習(xí)倦怠，教學(xué)效果欠佳，能力難以提高。改革后的教學(xué)形式重新整合了教學(xué)內(nèi)容，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人和案例展開教學(xué)。SP演示典型的精神癥狀（如言語內(nèi)容、面部表情、肢體動作等），加深學(xué)生對知識的理解與記憶；在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行體格檢查和風(fēng)險評估，并提出護(hù)理問題和護(hù)理措施，提高了學(xué)生的崗位適應(yīng)力；在與SP對話的過程中，學(xué)生真實(shí)體驗(yàn)角色情感，改變了專業(yè)態(tài)度；課前發(fā)放學(xué)案，學(xué)生分組，完成評估、討論、反思等學(xué)習(xí)行動，最終提升學(xué)生評估、分析解決問題、溝通表達(dá)和團(tuán)隊(duì)合作等核心能力。本研究結(jié)果顯示，超過85%的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合案例教學(xué)法授課模式持肯定態(tài)度，并認(rèn)為該模式可以大大提升自身的各種能力。

3.2 學(xué)生對精神疾病病人的態(tài)度

本研究結(jié)果表明，課程學(xué)習(xí)前實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生的歧視精神疾病病人評估量表得分分別為（55.25±4.43）分，（54.67±4.05）分，與量表編制者的調(diào)查結(jié)果相似，提示護(hù)理專業(yè)學(xué)生在沒學(xué)習(xí)該課程前與普通人群一樣，確實(shí)對精神疾病病人存在一定的歧視。分析原因主要為：（1）雖然入選本研究的學(xué)生已經(jīng)進(jìn)入高年級的學(xué)習(xí)，但前期的專業(yè)課是健康評估、內(nèi)科護(hù)理學(xué)和外科護(hù)理學(xué)，涉及的主要是軀體疾病。而精神疾病和軀體疾病不論從發(fā)病機(jī)制、疾病表現(xiàn)、診斷，還是治療和護(hù)理方面都存在顯著差異。（2）學(xué)生對精神疾病和病人的認(rèn)識主要源于成長過程中周邊人群潛移默化的影響，加之當(dāng)今媒體對精神疾病病人報道時的不良導(dǎo)向，加劇了大眾對精神疾病病人貶低、歧視的態(tài)度。國內(nèi)外針對精神疾病病人的態(tài)度研究結(jié)果基本與本研究一致。Ewalds-Kvist等[6]的研究結(jié)果證實(shí)，與一般人群比較，護(hù)理專業(yè)學(xué)生并未顯示出對精神疾病病人的正性態(tài)度。人們不愿與病人接觸、不愿為其提供教育以及就業(yè)的機(jī)會，嚴(yán)重妨礙了病人的康復(fù)和社會回歸。病人為躲避歧視，可能會采取消極的行為應(yīng)對自己的疾病，如不按時服藥、就診等，增加疾病的復(fù)發(fā)率[1]。

3.3 學(xué)習(xí)精神科護(hù)理課程對護(hù)理專業(yè)學(xué)生歧視態(tài)度的影響

研究顯示，對精神疾病知識掌握的多少與正確對待精神疾病病人兩者之間存在正向關(guān)聯(lián)[7]。本研究結(jié)果證實(shí)，通過精神科護(hù)理課程的學(xué)習(xí)，兩組學(xué)生對精神疾病病人的歧視態(tài)度在隔離、危險和能力維度方面均改善顯著（P＜0.05），與國內(nèi)學(xué)者的研究基本一致。羅珊霞等[1]認(rèn)為，學(xué)生在學(xué)習(xí)精神科護(hù)理課程前后，在隔離及能力維度方面對精神疾病病人的歧視態(tài)度改變并不大，但學(xué)生對精神疾病病人的危險趨向評價有所改善。而潘玲等[8]的研究認(rèn)為，單純的精神科護(hù)理知識、技能的傳授在改變護(hù)理專業(yè)學(xué)生對精神病“污名”和歧視態(tài)度方面的效果并不理想。本研究中兩組學(xué)生各維度均改善顯著（P＜0.05），可能與以下方面有關(guān)：（1）本研究中所有的精神科護(hù)理教師均為臨床上從事精神科護(hù)理工作超過15年的護(hù)士長，工作經(jīng)驗(yàn)極其豐富，講解透徹生動。（2）學(xué)生見習(xí)的病人多為康復(fù)期病人，這些病人能和他人和平共處，能正常生活，基本沒接觸到急性期發(fā)病的病人，使得學(xué)生對精神疾病病人的歧視態(tài)度明顯改善。（3）實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用了新的教學(xué)模式。此外，課程學(xué)習(xí)后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生隔離、危險、能力維度得分和總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能為，SP的應(yīng)用可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生全面了解精神疾病病人。通過完整案例的學(xué)習(xí)，可以讓學(xué)生掌握精神癥狀，學(xué)會如何與病人溝通，怎樣進(jìn)行風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，幫助其加深對理論知識的理解與記憶，從而改善因認(rèn)知缺乏導(dǎo)致的歧視態(tài)度。

4 結(jié)語

標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合案例教學(xué)法用于精神科護(hù)理教學(xué)，有利于提高教學(xué)效果及學(xué)生的核心能力，也可以改善學(xué)生對精神疾病病人的歧視態(tài)度。但該教學(xué)模式應(yīng)用于精神科護(hù)理課程目前尚處于探索階段，評價與反饋系統(tǒng)尚不成熟，今后需要進(jìn)一步加強(qiáng)和完善教學(xué)評價體系。