兒科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)

孫靜靜，郭 霞，唐 雪，高 舉

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科，四川 成都 610041）

美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)有六大基本要素，包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、病人診療、基于系統(tǒng)的實(shí)踐能力、基于實(shí)踐的自主學(xué)習(xí)能力、職業(yè)精神和素質(zhì)以及人文溝通能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中占有重要地位，是醫(yī)學(xué)人才梯隊(duì)建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。兒科臨床工作涉及內(nèi)容廣泛，各亞專業(yè)進(jìn)展日新月異，需要兒科醫(yī)師“活到老學(xué)到老”，目前臨床仍采用教師講授知識(shí)為主的傳統(tǒng)帶教方式，不能有效培養(yǎng)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力。自主學(xué)習(xí)能力是兒科醫(yī)師需要具備的一項(xiàng)重要能力，也是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)信息化高度發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)越來(lái)越強(qiáng)調(diào)學(xué)科整合以及基于循證的臨床診療決策，這對(duì)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力提出更高的要求。本文以兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為例，對(duì)培養(yǎng)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力提出幾點(diǎn)建議。

1 激發(fā)住院醫(yī)師積極性

參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師以五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)屆畢業(yè)生為主，處于從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變的重要階段。多數(shù)住院醫(yī)師已經(jīng)具備基本的臨床知識(shí)及技能，但臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，臨床思維混亂，培養(yǎng)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力，盡快完成角色轉(zhuǎn)變，是規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)鍵。

1.1 營(yíng)造良好氛圍

輪轉(zhuǎn)科室良好的學(xué)習(xí)氛圍對(duì)強(qiáng)化住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)意識(shí)具有極強(qiáng)的帶動(dòng)作用，以科室為單位每周定期開(kāi)展教學(xué)查房、疑難病例討論、專題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)報(bào)告等多種教學(xué)形式，均有助于營(yíng)造濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，是住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的有效途徑。

1.2 樹(shù)立住院醫(yī)師信心

參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊，帶教過(guò)程中可以從典型病例入手，由淺入深進(jìn)行剖析，逐步引入疑難病例，從而增強(qiáng)住院醫(yī)師信心，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力。

1.3 完善激勵(lì)機(jī)制

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間由各科室主治及以上職稱醫(yī)師帶教，采用導(dǎo)師責(zé)任制，使一對(duì)一指導(dǎo)成為可能。建立合理的激勵(lì)機(jī)制是調(diào)動(dòng)帶教教師及住院醫(yī)師教與學(xué)主觀能動(dòng)性的重要舉措。首先在“教”方面，對(duì)善于“授人以漁”，能夠引導(dǎo)住院醫(yī)師調(diào)動(dòng)自主學(xué)習(xí)積極性、探索適于自身學(xué)習(xí)策略的帶教教師，可考慮給予業(yè)績(jī)獎(jiǎng)勵(lì)。其次在“學(xué)”方面，可以定期舉辦評(píng)選活動(dòng)，對(duì)診療技術(shù)高超者，給予優(yōu)先留院等獎(jiǎng)勵(lì)。

2 制訂學(xué)習(xí)策略

臨床工作瑣碎而繁忙，制訂高效合理的學(xué)習(xí)策略是自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的重要措施。隨著科技發(fā)展，使信息獲取更加方便、快捷，為住院醫(yī)師提升自主學(xué)習(xí)及終身學(xué)習(xí)能力提供了物質(zhì)基礎(chǔ)[1]。與其他學(xué)習(xí)形式一樣，自主學(xué)習(xí)最好與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，以床旁發(fā)現(xiàn)問(wèn)題為導(dǎo)向，進(jìn)行知識(shí)整合、文獻(xiàn)檢索，是提升自主學(xué)習(xí)能力較為優(yōu)化的學(xué)習(xí)策略。

2.1 從基礎(chǔ)到臨床的知識(shí)整合

當(dāng)前教育模式下，住院醫(yī)師基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)脫節(jié)嚴(yán)重，引導(dǎo)住院醫(yī)師在床旁發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后進(jìn)行多學(xué)科相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)與融會(huì)貫通，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的縱向整合，是解決當(dāng)下住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力欠缺的有效途徑。以兒科常見(jiàn)病“貧血”為例，面對(duì)一位疑似貧血患兒，接診醫(yī)生需要回答幾個(gè)問(wèn)題：患兒是否是貧血？什么類型、程度如何？病因何在？而要回答上述問(wèn)題，則需要重新溫習(xí)生理學(xué)中“紅細(xì)胞生理”，病理生理學(xué)中“氧的代謝、缺氧對(duì)機(jī)體的影響”，診斷學(xué)中“臨床血液學(xué)檢測(cè)”以及兒科學(xué)中“小兒貧血概述”內(nèi)容，從生理學(xué)的結(jié)構(gòu)功能到病理生理學(xué)的機(jī)制，從微觀到宏觀，從基礎(chǔ)到臨床，圍繞一個(gè)疾病縱向展開(kāi)整合知識(shí)，強(qiáng)化住院醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解，同時(shí)加深住院醫(yī)師對(duì)疾病從發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)到診治的認(rèn)識(shí)，提高住院醫(yī)師病例分析能力，建立臨床診療思維。

2.2 基于床旁問(wèn)題的文獻(xiàn)檢索

住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)資源多種多樣，包括書籍、電子期刊、網(wǎng)絡(luò)課程、臨床指南以及上級(jí)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)等。隨著信息化迅猛發(fā)展，新媒體的出現(xiàn)和普及，電子臨床決策支持工具發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。住院醫(yī)師可以通過(guò)手機(jī)、電腦等隨時(shí)隨地通過(guò)網(wǎng)絡(luò)檢索解決臨床問(wèn)題，甚至可以通過(guò)更加專業(yè)的文獻(xiàn)檢索獲得更全面可靠的解決方案。

基于循證的臨床診療決策是時(shí)下常見(jiàn)的臨床問(wèn)題解決途徑之一，循證過(guò)程包括“5A”，即提出臨床問(wèn)題（Askclinicquestion）、獲取最佳證據(jù)（Acquirebestevidence）、評(píng)價(jià)證據(jù)（Appraiseevidence）、應(yīng)用證據(jù)（Applyevidence）及后效評(píng)估（Assesseffect）[2]。住院醫(yī)師在日常接診管理患者中能夠提出臨床問(wèn)題是實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)的關(guān)鍵。目前運(yùn)用“PICO”原則提出問(wèn)題是臨床常用策略。PICO原則主要包括4個(gè)基本成分：P（Patient/population），指與需要解決的臨床問(wèn)題密切相關(guān)的特定患者、患者人群或臨床問(wèn)題；I（Interventionorexposure），包括干預(yù)措施或暴露因素；C（Comparison/control），即對(duì)照措施，其中診斷問(wèn)題多為疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，治療問(wèn)題則多為常規(guī)治療或安慰劑；O（Outcome），即干預(yù)措施后的臨床結(jié)局，包括死亡率、不良反應(yīng)發(fā)生率等。其中一個(gè)臨床問(wèn)題的提出“P”和“I”是必備要素，訓(xùn)練住院醫(yī)師用標(biāo)準(zhǔn)化的方法將臨床問(wèn)題表述處理。解決臨床問(wèn)題常用的文獻(xiàn)檢索平臺(tái)包括Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等傳統(tǒng)平臺(tái)，還包括UpToDate臨床顧問(wèn)、Cochrane圖書館等循證檢索平臺(tái)。其中UpToDate臨床顧問(wèn)有著信息量大、時(shí)效性強(qiáng)、內(nèi)容權(quán)威、實(shí)用便捷高效等優(yōu)勢(shì)，在促進(jìn)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)中發(fā)揮著重要作用[3]。住院醫(yī)師在日常病例討論及管理患者中，可以通過(guò)手機(jī)快速查詢UpToDate中相關(guān)疾病的系統(tǒng)知識(shí)以及最新診療理念，協(xié)助解決臨床問(wèn)題，避免經(jīng)驗(yàn)主義。同時(shí)，住院醫(yī)師還可以結(jié)合Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)等檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床指南，是臨床實(shí)踐中有效且有深度的一種自主學(xué)習(xí)方法。

2.3 繪制思維導(dǎo)圖

思維導(dǎo)圖是一種用圖形思維記錄筆記的工具，可以促進(jìn)知識(shí)的可視化，厘清內(nèi)在的邏輯關(guān)系，有效提高自主學(xué)習(xí)能力。兒科臨床知識(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜，各系統(tǒng)相互影響，需要兒科醫(yī)師具有清晰的臨床診療思維。住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題并查閱資料解決臨床問(wèn)題后，可以通過(guò)進(jìn)一步繪制思維導(dǎo)圖，將知識(shí)提煉總結(jié)，從而提高臨床思維能力。思維導(dǎo)圖是自主學(xué)習(xí)的有力工具。

2.4 評(píng)估學(xué)習(xí)效果并改進(jìn)

除了基于床旁實(shí)踐提出臨床問(wèn)題并獲取最佳證據(jù)、檢索文獻(xiàn)、繪制思維導(dǎo)圖概括所學(xué)知識(shí)外，定期反思總結(jié)也是自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。住院醫(yī)師可以以輪轉(zhuǎn)科室為單位，通過(guò)出科前讀書報(bào)告的形式就某一疾病或?qū)ｎ}展示自主學(xué)習(xí)成果。同時(shí)，每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室可以總結(jié)1～2個(gè)相關(guān)病例，按照SOAP（S—主觀資料、O—客觀資料、A—評(píng)估、P—處置計(jì)劃）的書寫格式，回顧上述病例患者處置過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，可以從采集病史、查體、診療過(guò)程、證據(jù)檢索、臨床診療思維的梳理及診治中的感悟等多方面進(jìn)行。住院醫(yī)師養(yǎng)成反思總結(jié)的習(xí)慣，自主學(xué)習(xí)的效果就能事半功倍。

3 結(jié)語(yǔ)

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后教育的重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)閮嚎漆t(yī)師的重要階段。在規(guī)范化培訓(xùn)中培養(yǎng)兒科住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力，使其能針對(duì)臨床實(shí)踐提出問(wèn)題，有效檢索當(dāng)前醫(yī)學(xué)信息資源并評(píng)價(jià)，制訂相應(yīng)臨床問(wèn)題的解決方案或醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案，從而提升住院醫(yī)師診療能力。