住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索與改進(jìn)

王曉雪

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規(guī)培”）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是臨床醫(yī)師提高實(shí)際診斷和治療能力的必要階段[1]。2014年1月17日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門(mén)發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，該文件的發(fā)布是促進(jìn)我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作由量變到質(zhì)變的里程碑，標(biāo)志著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作全面拉開(kāi)帷幕[2-4]。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院作為國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，經(jīng)過(guò)二十余年的摸索實(shí)踐，在規(guī)培的道路上不斷探索與改進(jìn)，始終注重住院醫(yī)師的崗位勝任力培養(yǎng)，力爭(zhēng)培養(yǎng)出高水平醫(yī)學(xué)人才，現(xiàn)介紹如下。

1 構(gòu)建規(guī)培管理體系，完善規(guī)培管理制度

為了更好地開(kāi)展和管理規(guī)培工作，我院設(shè)立專(zhuān)門(mén)職能部門(mén)和專(zhuān)職人員具體負(fù)責(zé)住培工作，實(shí)行院長(zhǎng)“一把手”負(fù)責(zé)制，分管院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，構(gòu)建“領(lǐng)導(dǎo)小組與管理委員會(huì)、畢業(yè)后培訓(xùn)部、專(zhuān)業(yè)基地、三級(jí)學(xué)科”四級(jí)架構(gòu)，形成了統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、相互配合、齊抓共管、科學(xué)合理的運(yùn)行機(jī)制。各專(zhuān)業(yè)基地設(shè)立規(guī)培管理小組，由基地負(fù)責(zé)人、規(guī)培主任及規(guī)培專(zhuān)職秘書(shū)組成，主要負(fù)責(zé)政策執(zhí)行、過(guò)程管理、教學(xué)實(shí)施及培訓(xùn)考核等。根據(jù)國(guó)家相關(guān)文件精神，結(jié)合住培工作實(shí)際情況，不斷完善規(guī)培管理制度，包括人事管理制度、導(dǎo)師制度、培訓(xùn)督導(dǎo)機(jī)制及考核管理辦法等，為住培工作的順利開(kāi)展提供政策依據(jù)。

2 建立學(xué)員電子培訓(xùn)檔案

隨著培訓(xùn)基地住培學(xué)員人數(shù)的不斷增長(zhǎng)，而規(guī)培專(zhuān)職管理人員有限，傳統(tǒng)的人工管理方式很難實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，且規(guī)培工作瑣碎而復(fù)雜，其管理工作涉及學(xué)員招錄、日常管理、培訓(xùn)及考核等多個(gè)環(huán)節(jié)，以信息化手段管理促進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的規(guī)范化，可極大地簡(jiǎn)化管理流程，提高管理效率。為此，我院建立基于醫(yī)院辦公自動(dòng)化網(wǎng)絡(luò)的住院醫(yī)師培訓(xùn)管理系統(tǒng)，記錄學(xué)員培訓(xùn)過(guò)程，形成電子培訓(xùn)檔案。目前，國(guó)外已有較多研究將電子學(xué)檔應(yīng)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)的綜合評(píng)價(jià)過(guò)程中，且通過(guò)對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)電子學(xué)檔能夠真實(shí)有效地評(píng)價(jià)出住院醫(yī)師的能力水平[5-6]。我院住培信息管理系統(tǒng)根據(jù)端口劃分，系統(tǒng)主要包括用戶(hù)管理、輪轉(zhuǎn)系統(tǒng)設(shè)置、輪轉(zhuǎn)信息管理、考核評(píng)價(jià)管理、學(xué)員學(xué)習(xí)檔案記載、360度評(píng)價(jià)等模塊。根據(jù)系統(tǒng)功能，本系統(tǒng)共分為7個(gè)主要的功能模塊，包括基礎(chǔ)信息維護(hù)、臨床輪轉(zhuǎn)管理、電子學(xué)習(xí)檔案、培訓(xùn)考核、網(wǎng)絡(luò)理論學(xué)習(xí)與考試平臺(tái)、指導(dǎo)教師管理、統(tǒng)計(jì)分析功能等[7]。該系統(tǒng)經(jīng)過(guò)十余年的探索，逐步完善平臺(tái)功能，累計(jì)已有3 000余名住院醫(yī)師通過(guò)使用本系統(tǒng)完成培訓(xùn)過(guò)程。目前，同時(shí)使用該系統(tǒng)的包括1 500名左右的住院醫(yī)師和1 000余名指導(dǎo)教師，覆蓋全院所有科室。通過(guò)對(duì)學(xué)員建立電子培訓(xùn)檔案，可以實(shí)時(shí)了解、跟蹤、評(píng)價(jià)住院醫(yī)師整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中的學(xué)習(xí)活動(dòng)，更有利于規(guī)培工作的開(kāi)展和改進(jìn)。

3 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，健全教學(xué)激勵(lì)制度

研究發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)師的水平和能力是決定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵[8]。因此，加強(qiáng)帶教師資隊(duì)伍的建設(shè)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中尤為重要。研究表明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資中自身參加過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和取得過(guò)師資培訓(xùn)合格證的師資帶教能力和效果更優(yōu)秀[9]。我院嚴(yán)格指導(dǎo)教師準(zhǔn)入制度，對(duì)符合帶教資格的教師進(jìn)行院內(nèi)師資培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)評(píng)估及考核合格后持證上崗；鼓勵(lì)及支持指導(dǎo)教師外出參加師資培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，通過(guò)座談會(huì)的形式把寶貴的住培經(jīng)驗(yàn)引進(jìn)來(lái)。2018年，派出指導(dǎo)教師參加省級(jí)師資培訓(xùn)104人次，國(guó)家級(jí)師資培訓(xùn)51人次。通過(guò)參加師資培訓(xùn)，加強(qiáng)了帶教醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的了解和認(rèn)識(shí)，有助于師資帶教水平的提升。同時(shí)，完善激勵(lì)制度，激發(fā)規(guī)培指導(dǎo)教師的積極性和主動(dòng)性。每學(xué)年基地均對(duì)指導(dǎo)教師帶教情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)評(píng)選為“優(yōu)秀指導(dǎo)教師”稱(chēng)號(hào)的予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)無(wú)責(zé)任心、帶教熱情差的指導(dǎo)教師予以淘汰。為客觀衡量規(guī)培工作完成質(zhì)量，我院將帶教情況、考核成績(jī)與績(jī)效考核和職稱(chēng)晉升掛鉤，激發(fā)教師臨床帶教積極性。

4 加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程管理，切實(shí)提高培訓(xùn)質(zhì)量

4.1 加強(qiáng)教學(xué)活動(dòng)的實(shí)施與督導(dǎo)，開(kāi)展規(guī)范的教學(xué)查房

教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維方法、操作能力、交流溝通能力和語(yǔ)言表達(dá)能力的重要途徑[10]。因此，教學(xué)查房在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中具有重要作用。在2017年國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評(píng)審中，發(fā)現(xiàn)我院普遍存在的共性問(wèn)題是教學(xué)查房不規(guī)范，為此，我院畢業(yè)后培訓(xùn)部采取一系列的整改措施：（1）聘請(qǐng)專(zhuān)家開(kāi)展住院醫(yī)師教學(xué)查房講座，講授如何進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)查房；（2）教學(xué)查房開(kāi)始掃描二維碼填寫(xiě)基地及科室，畢業(yè)后培訓(xùn)部在后臺(tái)收到微信提醒，對(duì)基地進(jìn)行檢查，對(duì)查房質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給基地；同時(shí)基地在教學(xué)查房結(jié)束后掃描二維碼上傳照片存檔；（3）根據(jù)實(shí)際舉行的教學(xué)活動(dòng)予以薪酬補(bǔ)助，并將科室和臨床醫(yī)師的帶教情況納入年底基地綜合考評(píng)，以此調(diào)動(dòng)指導(dǎo)教師的積極性，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。同時(shí)，每學(xué)年舉行教學(xué)查房競(jìng)賽，采取基地內(nèi)部選拔、院內(nèi)PK的形式進(jìn)行，并全院播放優(yōu)秀教學(xué)查房視頻，大幅度提高我院教學(xué)查房質(zhì)量。

4.2 嚴(yán)格管理培訓(xùn)過(guò)程，切實(shí)提高培訓(xùn)質(zhì)量

過(guò)程質(zhì)量管控仍是住院醫(yī)師規(guī)培工作的重中之重，是影響培訓(xùn)效果的直接因素[11]。

4.2.1 加強(qiáng)技能培訓(xùn) 根據(jù)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》制訂嚴(yán)格的臨床技能培訓(xùn)計(jì)劃，采用分層次分級(jí)別的階梯式培訓(xùn)，規(guī)培第一年主要以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核操作為主，規(guī)培第二年側(cè)重于臨床思維和專(zhuān)科技能培訓(xùn)，第三年側(cè)重崗位勝任能力，通過(guò)這種方式培訓(xùn)，大大提高了我院住院醫(yī)師的臨床技能。

4.2.2 開(kāi)展基礎(chǔ)知識(shí)講座 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)研選取學(xué)員感興趣的課程，通過(guò)專(zhuān)業(yè)板塊分段教授，比如輸血專(zhuān)區(qū)、影像板塊、檢驗(yàn)專(zhuān)區(qū)等，指導(dǎo)教師結(jié)合臨床病例進(jìn)行講解，大大地提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣及積極性，加強(qiáng)了對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)與理解。

4.2.3 培養(yǎng)科研能力 臨床能力是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)，但科研能力也是住院醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程中必不可少的內(nèi)容；想成為一名優(yōu)秀的住院醫(yī)師，科研能力則顯得尤為重要[12]。現(xiàn)有的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大幅提高了規(guī)培學(xué)生的臨床技能，但是對(duì)于科研能力的提升稍顯不足[13]。提高科研能力可以從以下著手：指導(dǎo)教師在規(guī)培第一年培養(yǎng)住院醫(yī)師科研興趣，教授相關(guān)基本科研手段；住院醫(yī)師廣泛閱讀中英文文獻(xiàn)，了解本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域前沿發(fā)展方向，積極尋找科研靈感；主動(dòng)參與到導(dǎo)師的科研工作中，培養(yǎng)科研思維，建立自己的研究方向；通過(guò)月報(bào)會(huì)的形式向?qū)焻R報(bào)工作進(jìn)展，根據(jù)導(dǎo)師的指導(dǎo)建議不斷改進(jìn)；積極參加國(guó)內(nèi)外本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域權(quán)威會(huì)議，認(rèn)真聆聽(tīng)并感受科研的魅力；積極撰寫(xiě)論文，在規(guī)培結(jié)束前成功發(fā)表論文。

4.2.4 提高人文素養(yǎng) 隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[14]，良好的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)已經(jīng)成為一名合格臨床醫(yī)生的特質(zhì)，故醫(yī)學(xué)人文教育是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中不可或缺的組成部分[15-17]。住院醫(yī)培養(yǎng)過(guò)程普遍存在“重專(zhuān)業(yè)教育，輕人文教育，重專(zhuān)科教授，輕能力和素養(yǎng)培養(yǎng)”的情況。據(jù)調(diào)查顯示，臨床醫(yī)學(xué)人文建設(shè)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中并未受到充分重視[18]。要將人文醫(yī)學(xué)教育逐漸滲透到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中：（1）指導(dǎo)教師在臨床帶教中言傳身教，真誠(chéng)對(duì)待患者，帶教期間將醫(yī)學(xué)人文知識(shí)融入其中，處處體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)懷與尊重，讓規(guī)培學(xué)員真切地感受到醫(yī)學(xué)人文精神的重要性。（2）以臨床真實(shí)案例開(kāi)展人文醫(yī)學(xué)教育講座，尤其是醫(yī)患溝通技巧等課程培訓(xùn)。（3）將人文醫(yī)學(xué)教育滲透到臨床技能培訓(xùn)中，樹(shù)立人性化服務(wù)理念，有利于醫(yī)患溝通能力的提高。（4）在日常工作中主動(dòng)思考醫(yī)學(xué)人文的精神內(nèi)涵，真正意識(shí)到醫(yī)學(xué)人文在臨床工作中的重要性，做到尊重生命、關(guān)愛(ài)患者。

5 完善考核體系，改進(jìn)考核方式

臨床工作任務(wù)繁重、醫(yī)務(wù)人員缺乏使得學(xué)員將大量時(shí)間放在了具體的醫(yī)療工作上，加之科室領(lǐng)導(dǎo)、導(dǎo)師工作繁忙，對(duì)考核缺乏足夠的重視，造成許多規(guī)培考核不規(guī)范甚至流于形式，無(wú)法真實(shí)反映規(guī)培質(zhì)量和學(xué)員學(xué)習(xí)效果。因此，建立規(guī)范、統(tǒng)一、完善的考核體系，對(duì)規(guī)培系統(tǒng)建設(shè)十分重要[19]。對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不應(yīng)盲目追求結(jié)業(yè)考核通過(guò)率的提高，更應(yīng)注重過(guò)程考核和培訓(xùn)質(zhì)量的提高。過(guò)程考核包括日?？己恕⒊隹瓶己撕湍甓瓤己?。

出科考核是檢驗(yàn)培訓(xùn)效果的最佳方法，考核制度的制定以及最終是否嚴(yán)格執(zhí)行，是影響培訓(xùn)結(jié)果的主要因素。為此，我院對(duì)出科考核采取一系列改進(jìn)措施。首先，各專(zhuān)業(yè)基地三級(jí)學(xué)科組成出科考核小組，考核包括日?？己?、理論考核和技能考核。日常考核包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、考勤、病歷書(shū)寫(xiě)及科室臨床工作完成情況；理論考核采取統(tǒng)一登錄辦公網(wǎng)電腦答題；技能考核主要以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）的形式進(jìn)行，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查判讀、病例分析及基本技能操作，5個(gè)考站從不同方面考核學(xué)員的臨床技能。

年度考核主要以專(zhuān)業(yè)基地為單位進(jìn)行考核，由各專(zhuān)業(yè)基地負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)考核小組，考核小組由5人組成，組員均為主治醫(yī)師以上職稱(chēng)且至少一半副高職稱(chēng)及以上人員?？己藘?nèi)容包括：（1）理論知識(shí)考核：采取網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一答題，參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考核大綱》，分專(zhuān)業(yè)分層次考核，以臨床真實(shí)病例，側(cè)重考核臨床思維能力。（2）專(zhuān)業(yè)能力考核：采用多元化、兼有教學(xué)和考評(píng)功能的評(píng)價(jià)模式，以真實(shí)病例為基礎(chǔ)，采用迷你臨床演練（mini-cex）+SOAP病歷匯報(bào)聯(lián)合考核評(píng)價(jià)，更能真實(shí)反映出住院醫(yī)師的臨床崗位勝任力。（3）技能考核：各專(zhuān)業(yè)基地根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)組織專(zhuān)科技能考核。（4）住院醫(yī)師手冊(cè)及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量抽查：包括手冊(cè)填寫(xiě)的完整性、真實(shí)性、及時(shí)性等。根據(jù)學(xué)員手冊(cè)呈報(bào)的病歷號(hào)，抽查兩份病歷，進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。各基地對(duì)年度考核成績(jī)進(jìn)行匯總及分析，對(duì)住院醫(yī)師的崗位勝任力進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋，從而對(duì)住院醫(yī)師能力薄弱的環(huán)節(jié)加強(qiáng)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高培訓(xùn)質(zhì)量。

6 落實(shí)學(xué)員政策待遇，提高學(xué)員福利

經(jīng)費(fèi)保障是做好規(guī)培工作的重要環(huán)節(jié)。據(jù)調(diào)查顯示，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的待遇普遍較差[20-22]，薪酬待遇達(dá)不到預(yù)期會(huì)影響培訓(xùn)質(zhì)量[23-24]。中央財(cái)政將自2014年起對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供專(zhuān)項(xiàng)資金支持，資金補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為3萬(wàn)元/人/年。其中的2/3用于補(bǔ)助參培住院醫(yī)師，1/3用于補(bǔ)助基地和師資。由此可見(jiàn)，國(guó)家每年給予的財(cái)政補(bǔ)助仍然有限。為了提高學(xué)員福利待遇，讓學(xué)員生活有保障，提高學(xué)員培訓(xùn)及學(xué)習(xí)的積極性，遼寧省財(cái)政對(duì)全國(guó)緊缺專(zhuān)業(yè)（婦產(chǎn)科、兒科、精神科及全科）予以每年8 000元/人的補(bǔ)助，除了本單位的基本工資發(fā)放，我院對(duì)規(guī)培人員予以每月2 000元的補(bǔ)助，學(xué)員在各科室輪轉(zhuǎn)期間，科室會(huì)根據(jù)其臨床工作情況給予適當(dāng)補(bǔ)助。同時(shí)，還為學(xué)員提供住宿及免費(fèi)WIFI、繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)、發(fā)放春節(jié)電子賀卡，并發(fā)放紅包，加強(qiáng)對(duì)規(guī)培醫(yī)師人文關(guān)懷，增強(qiáng)其歸屬感。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任重而道遠(yuǎn)，作為培訓(xùn)基地，應(yīng)該全面貫徹落實(shí)國(guó)家的規(guī)培政策制度，進(jìn)一步探索規(guī)培的新思路，創(chuàng)造屬于自己的特色培養(yǎng)模式。我們將繼續(xù)以提高住院醫(yī)師的崗位勝任力為己任，夯實(shí)培訓(xùn)質(zhì)量，為社會(huì)培養(yǎng)更多高素質(zhì)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。