藥品安全芻議及相關(guān)概念辨析

徐士奎 羅艷秋 　何宇

【摘 要】 本文對(duì)藥品安全相關(guān)概念進(jìn)行解析，明確藥品安全是由藥品數(shù)量安全、藥品質(zhì)量安全、藥品可持續(xù)安全、藥品療效安全等四要素構(gòu)成；對(duì)藥品安全四要素之間的關(guān)系進(jìn)行探討，明確藥品質(zhì)量安全屬于藥品安全與藥品質(zhì)量的交集。

【關(guān)鍵詞】 藥品安全；數(shù)量安全；質(zhì)量安全；可持續(xù)安全；療效安全

【中圖分類號(hào)】R94 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-817（201）1-0112-03

藥品是預(yù)防、治療、診斷疾病，有目的地調(diào)節(jié)生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥或功能主治、用法、用量的物質(zhì)[1]。隨著時(shí)代發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)藥品安全越來(lái)越重視。特別是近幾年一些重大藥害事件的發(fā)生，更使藥品安全問(wèn)題提升到國(guó)家、甚至全球的高度[2]。那么，藥品安全是什么？藥品安全應(yīng)該包括哪些方面？這些方面之間具有什么樣的關(guān)系？藥品安全與藥品質(zhì)量是什么關(guān)系？這些問(wèn)題都是我們?cè)谔接懰幤钒踩珕?wèn)題之前必須解決的關(guān)鍵性問(wèn)題。但遺憾的是，這些問(wèn)題一直沒有得到明確的解答。本文將結(jié)合作者多年的研究對(duì)這些方面進(jìn)行初步的論述和探討，希望達(dá)到拋磚引玉的效果。

1 藥品安全的定義及其演變

藥品安全并不意味著零風(fēng)險(xiǎn)，其定義是隨著時(shí)代而不斷演變和發(fā)展的。所謂安全的藥品是指人們認(rèn)為藥品對(duì)人體損害的風(fēng)險(xiǎn)程度在可接受的水平，是權(quán)衡藥品風(fēng)險(xiǎn)/收益的結(jié)果[3]?？傮w說(shuō)來(lái)，我國(guó)藥品安全的發(fā)展經(jīng)歷了三個(gè)階段：

第一階段強(qiáng)調(diào)從宏觀方面保障藥品數(shù)量供給的藥品安全，認(rèn)為藥品安全是人類的一種基本生存權(quán)利，這個(gè)時(shí)期藥品安全可概括為：“保證任何人在任何地方都能得到為了生存與健康所需要的足夠藥品，主要是強(qiáng)調(diào)藥品數(shù)量的保障，主要以第一次、第二次、第三次全國(guó)中草藥資源普查及1984年藥品安全法的頒布實(shí)施為標(biāo)志。自1949年建國(guó)以來(lái)，我國(guó)為解決缺醫(yī)少藥等民生問(wèn)題，先后組織過(guò)三次中草藥資源大普查：第一次在20世紀(jì)0年代初，以普查常用中藥為主，出版《中藥志》四卷，是新中國(guó)成立后我國(guó)首部有關(guān)中藥資源的專門性學(xué)術(shù)專著，收載常用中藥00多種[4]；第二次是在20世紀(jì)70年代的中草藥群眾運(yùn)動(dòng)時(shí)期，通過(guò)編撰《全國(guó)中草藥匯編》（上、下冊(cè)），將各地中草藥作系統(tǒng)的調(diào)查整理[4]；第三次是在20世紀(jì)80年代，對(duì)我國(guó)中藥資源進(jìn)行全面調(diào)查，品種達(dá)12807種，其中藥植物11116種，藥用動(dòng)物171 種，藥用礦物80種，同時(shí)也對(duì)361種重點(diǎn)中藥材蘊(yùn)藏量進(jìn)行估算，分析其藥用歷史、藥材分布和收購(gòu)銷售等情況，收集民間驗(yàn)方，完成了《中國(guó)中藥資源》等6部專著，通過(guò)三次大規(guī)模的全國(guó)中草藥資源大普查，基本摸清我國(guó)中草藥資源情況[4]。為緩解臨床用藥壓力，從190年到現(xiàn)在，我國(guó)也積極推進(jìn)仿制藥的生產(chǎn)研究，目前上市新藥絕大多數(shù)為仿制產(chǎn)品，仿制藥占97%以上。通過(guò)長(zhǎng)時(shí)期中草藥資源普查和仿制藥研究，基本解決我國(guó)人民群眾的用藥需求，是我國(guó)在保障藥品數(shù)量安全的重要舉措。同時(shí)為進(jìn)一步規(guī)范藥品管理工作，1984年9月20日第六屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第七次會(huì)議通過(guò)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，首次將藥品安全問(wèn)題寫入法律，是藥品安全問(wèn)題實(shí)現(xiàn)法律化管理的重要體現(xiàn)。

第二階段主要強(qiáng)調(diào)從宏觀與微觀兩個(gè)方面同時(shí)保障藥品數(shù)量供給的藥品安全，這個(gè)時(shí)期強(qiáng)調(diào)“藥品安全的最終目標(biāo)是確保所有人在任何時(shí)候既能買得到又能買得起所需要的任何藥品，同時(shí)強(qiáng)調(diào)臨床需求和藥品數(shù)量?jī)蓚€(gè)方面，主要以“基本用藥目錄頒布為標(biāo)志。根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義，基本藥物是指滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能夠承受得起的藥品[6]。相應(yīng)的我國(guó)政府也非常重視國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，2009年我國(guó)公布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》，明確從2009年開始公布國(guó)家基本藥物目錄，建立國(guó)家基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制并對(duì)目錄進(jìn)行定期調(diào)整和更新，通過(guò)基本藥物制度的實(shí)施，目前已經(jīng)能夠基本保證全民藥品數(shù)量的供給。

第三階段主要強(qiáng)調(diào)從藥品數(shù)量、藥品質(zhì)量和藥物可持續(xù)等方面共同保障藥品安全，其定義可概括為“在任何時(shí)候人人都可以獲得富有療效、安全無(wú)害的藥品，以維持一種健康、活躍的生活局面，以第四次中草藥資源普查實(shí)施、全國(guó)藥品評(píng)價(jià)性抽驗(yàn)的實(shí)施、仿制藥一致性評(píng)價(jià)等為標(biāo)志，這既是當(dāng)前時(shí)期我國(guó)藥品安全發(fā)展的主要目標(biāo)也是未來(lái)階段的主要發(fā)展目標(biāo)。自1949年中華人民共和國(guó)建國(guó)以來(lái)，已編訂《中華人民共和國(guó)藥典》（簡(jiǎn)稱《中國(guó)藥典》）193、1963、1977、198、1990、199、2000、200、2010、201年版共十個(gè)版次，為有效控制藥品質(zhì)量，促進(jìn)藥品安全發(fā)揮了重要作用。雖然我國(guó)藥品安全問(wèn)題得到長(zhǎng)足發(fā)展，但人民群眾對(duì)藥品安全的需求也提升到更高的水平，環(huán)境破壞、資源匱乏、重金屬超標(biāo)、農(nóng)殘超標(biāo)、耐藥性、抗生素濫用等相關(guān)問(wèn)題也突顯出來(lái)，成為新時(shí)期藥品安全面臨的核心問(wèn)題。2011年12月我國(guó)啟動(dòng)第四次全國(guó)中草藥資源普查，針對(duì)中草藥資源管理、保護(hù)利用等問(wèn)題深入系統(tǒng)研究，解決中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展等核心問(wèn)題[4]。自190年以來(lái)我國(guó)為解決藥品數(shù)量供給問(wèn)題，大規(guī)模審批生產(chǎn)仿制藥，一些重要品種的生產(chǎn)批文甚至多達(dá)上百家[7]，部分品種的不同企業(yè)產(chǎn)品在質(zhì)量上存在較大差異。為評(píng)估各種藥品的質(zhì)量狀況，自2008年以來(lái)，藥品抽驗(yàn)工作模式由單純的按標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)向評(píng)價(jià)抽驗(yàn)?zāi)Ｊ睫D(zhuǎn)變，要求在按照法定標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)的同時(shí)開展探索性研究，對(duì)藥品的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行全面分析[8]，抽驗(yàn)范圍涉及中成藥、中藥材（飲片）、西藥成藥、生物制品、抗生素類多類藥品；2012年1月20日，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于印發(fā)國(guó)家藥品安全“十二五規(guī)劃的通知》，開展仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作，規(guī)定仿制藥應(yīng)在個(gè)方面與原研藥達(dá)到一致，即活性成分、給藥途徑、劑型、規(guī)格、治療作用等[9]。這些相關(guān)工作不僅從數(shù)量方面強(qiáng)調(diào)藥品安全，更從療效可靠、安全無(wú)害、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、可持續(xù)利用等方面重視藥品安全。

從以上論述可以看出，各時(shí)期我國(guó)藥品安全強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)是不同的，但根據(jù)側(cè)重點(diǎn)的不同最終可將影響藥品安全的主要因素歸納為四類，即藥品數(shù)量安全、藥品質(zhì)量安全、藥品可持續(xù)安全、藥品療效安全，這四個(gè)要素有機(jī)結(jié)合，互相關(guān)聯(lián)，構(gòu)成了藥品安全的主要研究?jī)?nèi)容與研究方向。

2 藥品安全四要素的關(guān)系探討

藥品安全四要素作為藥品安全的主要內(nèi)容和重要研究方向，各要素相互之間是既有聯(lián)系又有區(qū)別的，應(yīng)該仔細(xì)分析和探討。

2.1 藥品安全四要素的統(tǒng)一性關(guān)系 藥品安全四要素統(tǒng)一于“藥品安全這一大概念下，共同構(gòu)成藥品安全的主要研究?jī)?nèi)容。四個(gè)方面有機(jī)結(jié)合并共同形成藥品安全的完整體系，體現(xiàn)著藥品安全發(fā)展的層次性、遞增性和上升性。換而言之，即藥品安全這一完整體系之下包括四個(gè)主要要素：藥品數(shù)量安全、藥品質(zhì)量安全、藥品可持續(xù)安全和藥品療效安全等，藥品安全四要素作為整個(gè)藥品安全大框架下的有機(jī)組成部分，四者是相互聯(lián)系、缺一不可的，也是未來(lái)藥品安全的研究重點(diǎn)和重要工作內(nèi)容。

2.2 藥品安全四要素的對(duì)立性關(guān)系 藥品安全四要素雖然具有統(tǒng)一性的特點(diǎn)，但同時(shí)也表現(xiàn)出對(duì)立性的特征。藥品安全四要素的對(duì)立性主要表現(xiàn)在其側(cè)重點(diǎn)不同，各有各的基本含義。

藥品數(shù)量安全（Drug Quantity Safety）是指一個(gè)國(guó)家、地區(qū)或家庭能夠生產(chǎn)、提供或保障足夠的藥品，以維持其成員基本生存的需要，從數(shù)量保障角度反映著居民的藥品需求量，是以發(fā)展生產(chǎn)、保障供給、滿足數(shù)量需求為其主要特征，體現(xiàn)的是人類一種最基本的生存權(quán)利。

藥品質(zhì)量安全（Drug Quality Safety）是指一個(gè)國(guó)家、地區(qū)或家庭能夠獲得療效確切、衛(wèi)生安全的藥品消費(fèi)，保證消費(fèi)者按正常劑量和以正確方式應(yīng)用時(shí)，不會(huì)對(duì)攝入者造成急性或慢性的危害，不會(huì)對(duì)攝入者及其后代產(chǎn)生不良影響，以藥品質(zhì)量及其對(duì)人體危害的耐受性為主要特征，強(qiáng)調(diào)藥品質(zhì)量是人類維持健康生活的根本保證與基本權(quán)利。

藥品可持續(xù)安全（Drug Sustainability Security）是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的人口、資源、環(huán)境、產(chǎn)業(yè)能夠協(xié)調(diào)、和諧地發(fā)展，使得藥品供給既滿足當(dāng)代人的需要又不損害或削弱后代人滿足其需要之能力的水平，以資源儲(chǔ)量、經(jīng)濟(jì)指數(shù)、生態(tài)指數(shù)等作為主要特征，強(qiáng)調(diào)藥品的可持續(xù)性和可利用性。

藥品療效安全（Drug Curative Effect Security）是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在實(shí)現(xiàn)或基本實(shí)現(xiàn)藥品數(shù)量、質(zhì)量、可持續(xù)安全發(fā)展目標(biāo)的條件下，保障人們能夠獲得衛(wèi)生安全、療效確切、結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)臨床的藥品，以滿足積極活躍、健康生活的需要，以藥品的臨床療效、風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)等為主要特征，在強(qiáng)調(diào)藥品數(shù)量保障的同時(shí)，更強(qiáng)調(diào)可持續(xù)利用、安全有效和合理使用。

2.3 藥品安全四要素之間的層次性關(guān)系 藥品安全四要素之間是具有層次性和發(fā)展性的。數(shù)量安全是實(shí)現(xiàn)藥品安全的必要條件、基礎(chǔ)和前提；質(zhì)量安全是實(shí)現(xiàn)藥品安全的充分條件，如果沒有質(zhì)量安全；其數(shù)量供給是無(wú)效的，更談不上持續(xù)性安全和療效安全?？沙掷m(xù)安全是藥品安全在時(shí)間上的推移，即藥品的穩(wěn)定供給與有效需求在時(shí)間維上能夠持續(xù)地保持平衡；療效安全是在保障數(shù)量安全、質(zhì)量安全、可持續(xù)安全基礎(chǔ)上的進(jìn)一步深化，是藥品安全工作發(fā)展的最終奮斗目標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，藥品安全四要素是由低層次向高層次轉(zhuǎn)變，并且這種轉(zhuǎn)變總是與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相吻合，符合人類社會(huì)發(fā)展的規(guī)律性，表現(xiàn)出其特有的層次性，并且這種規(guī)律性和層次性是具有客觀性的。藥品安全四要素層次關(guān)系解釋可詳見表1。

表1 藥品安全四要素層次關(guān)系解釋

藥品安全四要素層次性簡(jiǎn)明解釋

[BDGmm]藥品數(shù)量安全低現(xiàn)在：“要有藥吃

[BDW]藥品質(zhì)量安全現(xiàn)在：“要有藥吃且“要吃的安全

[B]藥品可持續(xù)安全現(xiàn)在和未來(lái)：“要有藥吃且“要吃的安全

[BDWG10mm]藥品療效安全高現(xiàn)在和未來(lái) ：不僅要“有藥吃、“吃的安全且“要吃出健康與活躍

3 藥品安全和藥品質(zhì)量關(guān)系

談到藥品安全就必須了解藥品質(zhì)量，二者之間既緊密聯(lián)系又有區(qū)別。

藥品質(zhì)量是指藥品的基本特性及其滿足消費(fèi)需求的程度或水平，包括藥品的自然屬性和產(chǎn)品屬性。藥品質(zhì)量的高低一般指藥品滿足藥品標(biāo)準(zhǔn)或要求的程度。藥品質(zhì)量不僅涉及藥品安全所指的藥品有損于消費(fèi)者健康的急性、慢性危害或不良影響，即衛(wèi)生與療效安全性，而目也涉及對(duì)消費(fèi)者而言的其他性狀（如品種品系、產(chǎn)品品質(zhì)、口味、色澤、質(zhì)地等）以及負(fù)面性狀（如腐敗性、變色、變味等）。

藥品安全是指通過(guò)對(duì)藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用全環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管所表現(xiàn)出來(lái)的、消除外在威脅和內(nèi)在隱患的綜合狀態(tài)以及為達(dá)到這種狀態(tài)所必要的供應(yīng)保障和信息反饋，其內(nèi)涵可界定為質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)、不良反應(yīng)在可接受的范圍內(nèi)、臨床無(wú)用藥差錯(cuò)和可及性等4個(gè)部分[10]。

雖然在實(shí)踐中人們常將藥品質(zhì)量作為藥品安全的表述語(yǔ)，但藥品質(zhì)量與藥品安全強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)是不同的。藥品安全包含藥品質(zhì)量中的安全特性，與藥品質(zhì)量是交集關(guān)系，即藥品安全與藥品質(zhì)量?jī)烧咧写嬖谥糠值闹丿B，重疊部分即是藥品安全中的藥品質(zhì)量安全（見圖1：藥品安全與藥品質(zhì)量關(guān)系圖解）?？梢娝幤焚|(zhì)量與藥品是不能等同的，二者具有交集成分，即藥品質(zhì)量安全，這也是當(dāng)前藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究的主要內(nèi)容。