淺談環(huán)“證教學(xué)在《中藥學(xué)》中的應(yīng)用

張尹 　李銘 　耿櫻　段安　陳紅波

【摘 要】 從環(huán)“證教學(xué)的方法、優(yōu)勢(shì)、環(huán)“證教學(xué)中證侯資料的介入點(diǎn)和質(zhì)量控制方法4個(gè)方面進(jìn)行探討，舉例說(shuō)明環(huán)“證教學(xué)是將中藥學(xué)和中醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，是通過(guò) “以證立法、“以法擇類(lèi)、“由位擇藥的課堂教學(xué)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)中藥學(xué)的興趣，使學(xué)生積極和主動(dòng)投入學(xué)習(xí)，通過(guò)思考，運(yùn)用中藥知識(shí)于生活和臨床實(shí)際的一種方法。

【關(guān)鍵詞】 中藥學(xué)；環(huán)“證教學(xué)；教學(xué)改革

【中圖分類(lèi)號(hào)】R932 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-817（201）1-017-02

中藥學(xué)是專門(mén)研究中藥基本理論和中藥來(lái)源、產(chǎn)地、采集、炮制、性能、功效及臨床應(yīng)用規(guī)律等的一門(mén)學(xué)科[1]，是中醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程之一，是中醫(yī)基礎(chǔ)和臨床之間的橋梁課程，學(xué)好中藥學(xué)對(duì)學(xué)生順利適應(yīng)臨床并獲得良好的職業(yè)發(fā)展有著重要的意義。中藥學(xué)內(nèi)容豐富、條目細(xì)致、信息量龐大，在?？茖W(xué)校中開(kāi)課于一年級(jí)下學(xué)期，由于此階段學(xué)生尚不具備系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)亦未接觸臨床，很難理解中藥性味歸經(jīng)和臨床功效的作用，容易將中藥學(xué)和中醫(yī)臨床應(yīng)用脫離開(kāi)來(lái)，把中藥知識(shí)看成一個(gè)個(gè)孤立的個(gè)體，生吞活剝，死記硬背，知識(shí)記憶難，遺忘快。為改變這一情況，提高教學(xué)效果，在中藥學(xué)教學(xué)中嘗試環(huán)繞“證開(kāi)展教學(xué)，結(jié)合生活和臨床實(shí)際講授中藥學(xué)知識(shí)，力圖以中醫(yī)理論指導(dǎo)中藥學(xué)教學(xué)，將中藥學(xué)教學(xué)切合中醫(yī)臨床實(shí)踐需要，以利于學(xué)生理解和記憶中藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，在頭腦中形成以中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)為指導(dǎo)的用藥規(guī)律，為今后的學(xué)習(xí)打好良好的基礎(chǔ)。將此教學(xué)方法稱之為環(huán)“證教學(xué)，并總結(jié)如下，以求指正于同道。

1 環(huán)“證教學(xué)方法介紹

1.1 環(huán)“證教學(xué)方法 是圍繞“證的八綱特點(diǎn)和臟腑經(jīng)絡(luò)定位，講授治療相關(guān)的中藥知識(shí)的教學(xué)方法。

1.2 環(huán)“證教學(xué)的形成思路 中醫(yī)學(xué)臨床證治思維包括診斷思維和治療思維，在四診收集患者發(fā)病以來(lái)全部情況后，依據(jù)醫(yī)理明確診斷，并確定針對(duì)性的治療原則和方法，在此基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)乃幬锛右灾委?。因?yàn)椤澳芾斫?、有用處的知識(shí)是最容易為人理解和掌握的知識(shí)，由生活中常見(jiàn)病證引入教學(xué)，有利于學(xué)生將藥物的作用和臨床病證直接聯(lián)系在一起，誘發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

2 環(huán)“證教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

2.1 早期由生活中常見(jiàn)病癥和養(yǎng)生常識(shí)引入“證→法→藥使用知識(shí)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。 課程伊始，在串講課程定位、結(jié)構(gòu)、內(nèi)容、學(xué)習(xí)方法的同時(shí)，由生活中常用的養(yǎng)生茶飲、膳羹和常見(jiàn)癥狀中藥劑治療入手，舉證說(shuō)明中藥在生活中的實(shí)用性、實(shí)效性。通過(guò)分析“證→癥關(guān)系、“證→藥關(guān)系，引導(dǎo)學(xué)生思考生活中其他的一些病癥可以使用中藥進(jìn)行預(yù)防和治療，從而使學(xué)生帶著問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)，積極、主動(dòng)尋求解決問(wèn)題的方法，提高學(xué)習(xí)興趣。

授課時(shí)可使用案例資料如：女，18歲，行經(jīng)早期少腹冷痛，腰骶酸冷，經(jīng)色紫暗，量少，經(jīng)飲用紅糖姜湯后疼痛緩解。引導(dǎo)分析和辨識(shí)患者屬于痛經(jīng)病，因寒邪導(dǎo)致，屬于寒證，應(yīng)使用溫陽(yáng)行氣，通經(jīng)止痛的方法治療，通過(guò)講解使學(xué)生了解干姜溫中散寒、回陽(yáng)通脈，紅糖益氣補(bǔ)血、緩中止痛，兩藥相合具有溫中散寒止痛的作用，故患者食用后能取得良好的效果。痛經(jīng)是女學(xué)生中常見(jiàn)的病癥，其中不乏寒性痛經(jīng)案例，學(xué)生通過(guò)思考和課后食用此法治療，一旦獲得良效則易產(chǎn)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)的興趣和愿望。

2.2 引入大量“證型資料，引導(dǎo)學(xué)生形成“證-藥對(duì)應(yīng)的辨治思路。 中醫(yī)內(nèi)科臨床治療疾病，總要在病證診斷之后依據(jù)治則治法選擇適當(dāng)?shù)乃幬锝M成處方使用，通過(guò)大量進(jìn)行“證→法→藥（方）訓(xùn)練，幫助學(xué)生逐步形成“證-藥對(duì)應(yīng)的思維，有利于學(xué)生在初入臨床時(shí)能快速和較準(zhǔn)確的選擇和使用藥物，理解、掌握和能臨床應(yīng)用如氣虛證和補(bǔ)氣藥、陽(yáng)虛證和補(bǔ)陽(yáng)藥、外傷瘀血證和活血療傷藥這一些“證-藥對(duì)應(yīng)關(guān)系。將書(shū)中大段內(nèi)容化解為精簡(jiǎn)的數(shù)個(gè)關(guān)鍵詞，讓學(xué)生既能理解又容易記憶，構(gòu)建學(xué)生完整的中醫(yī)思維模式[2]。

2.3 結(jié)合病證資料，開(kāi)展互動(dòng)式討論課堂，優(yōu)化課堂氛圍，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。 環(huán)“證教學(xué)模式源于案例教學(xué)但較案例教學(xué)精簡(jiǎn)，強(qiáng)調(diào)“證的診斷，案例資料經(jīng)過(guò)編輯后主要與證名診斷有關(guān)。在選擇病例時(shí)，教師應(yīng)仔細(xì)斟酌，充分考慮其是否有代表性、是否能反應(yīng)某些藥物的臨床應(yīng)用的特點(diǎn)等[3]。實(shí)施中注重學(xué)生自主思考、進(jìn)行診斷、確定治則治法并尋找適合的藥物，過(guò)程中可以相互討論、查閱資料，課堂氛圍活躍開(kāi)放，有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自主思考的能力，又利于提高學(xué)生的人際交往能力和互助學(xué)習(xí)精神。

3 環(huán)“證教學(xué)中證侯資料的介入點(diǎn)

3.1 在課程伊始早期介入：以“證帶“法，以“法帶“類(lèi)，引學(xué)生了解藥物性味與療效之間的關(guān)系，指導(dǎo)學(xué)生理解和記憶各類(lèi)藥物針對(duì)的主要證及證侯的關(guān)系。

依據(jù)不同的知識(shí)點(diǎn)，引入證侯資料的方式可略有不同，例如①在“四氣一節(jié)，可從陰勝則寒和陽(yáng)虛則寒兩個(gè)方面引入實(shí)寒證和虛寒證臨床癥狀特點(diǎn)，從寒則溫之提出溫陽(yáng)散寒的治則治法，提出使用溫?zé)嵝阅艿乃幬镏委熀C的觀點(diǎn)，再例舉附子、肉桂治療腎陽(yáng)虧虛的腰膝冷痛、陽(yáng)痿、宮寒不孕。中藥藥性、功效和應(yīng)用同出一源，都是主要以機(jī)體臨床用藥的效應(yīng)為依據(jù)[4]。②在“各論開(kāi)始之前，強(qiáng)調(diào)臟腑病首辨虛實(shí)，虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之的治療方法，虛證應(yīng)從“補(bǔ)虛藥類(lèi)別中擇藥治療，實(shí)證要注意分辨病因的不同，針對(duì)不同的病因選擇不同的藥物。如胃痛，若患者久病胃痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，空腹或進(jìn)食寒冷后加重，熱食或按壓胃部后能緩解，伴神疲畏寒，是屬“陽(yáng)虛胃痛，治療中可加用“溫里藥中的附子、肉桂、吳茱萸、高良姜以溫胃散寒；若患者以胃脘脹滿疼痛為主要表現(xiàn)，則屬“氣滯胃痛，治療中可加用“理氣藥中的陳皮理氣和胃。讓學(xué)生先知道有哪些藥可治某病，再進(jìn)一步識(shí)藥性，明藥效，充分了解藥物，今后在復(fù)雜情況下才能明辨應(yīng)選用的最佳藥物，并且對(duì)為何選用該藥也是了然于胸，如此才能在辨識(shí)病證準(zhǔn)確的情況下實(shí)現(xiàn)用藥精準(zhǔn)，取得良好的臨床療效。

3.2 各論全程逐步加深：因“位辨“經(jīng)，循“經(jīng)選藥。 同一邪氣，作用于人體不同的部位可能表現(xiàn)出不同的癥狀，如臨床中凡病人主要癥狀以脹悶滿痛為特征且疾病的發(fā)生、加重或緩解與情緒變化關(guān)系密切，其發(fā)病的原因一定與氣滯相關(guān)，治療中應(yīng)選擇“理氣藥治療，然肝經(jīng)氣滯所見(jiàn)少腹疼痛者應(yīng)選擇歸肝、膽經(jīng)的香附、青皮治療，胃脘氣滯所見(jiàn)胃痛當(dāng)選擇歸脾、胃經(jīng)的陳皮、木香治療，這就表現(xiàn)出同類(lèi)藥物的治療共性和其下歸經(jīng)不同的藥物的治療作用的差別。

3.3 藥藥相合，強(qiáng)優(yōu)去劣 在“證的治療中，要注意病因?qū)е虏C(jī)的多樣性改變，治療中往往不能依靠單一味藥物或單一的一類(lèi)藥物取得良好療效，臨床中常常需要不同類(lèi)別的幾種藥物相互配合來(lái)治療疾病，從而加強(qiáng)治療的療效，降低治療中藥物可能出現(xiàn)的副作用或不良反應(yīng)。教學(xué)中，特別要注意講授不同類(lèi)別藥物的配合作用，如講授化痰平喘藥時(shí)候要說(shuō)明痰是水液代謝異常的病理產(chǎn)物，可以阻礙氣機(jī)，其產(chǎn)生的原因，常常與脾虛相關(guān)。治療痰證首選“化痰平喘藥來(lái)化痰止咳，同時(shí)要適當(dāng)配伍歸于肺經(jīng)的“理氣藥來(lái)通理肺氣，“利水滲濕藥來(lái)清利水濕，最終加強(qiáng)“化痰平喘藥的治痰療效。

3 環(huán)“證教學(xué)法的質(zhì)量監(jiān)控

3.1 課后作業(yè)鞏固所學(xué)，加強(qiáng)掌握知識(shí)的牢固性 通過(guò)病案分析作業(yè)鞏固課堂學(xué)習(xí)。即每周提供給學(xué)1個(gè)與本周課程相符合的病例資料，要求學(xué)生課后通過(guò)自主分析后對(duì)相關(guān)問(wèn)題做出回答，問(wèn)題包括：①中醫(yī)證名診斷；②中藥自組處方。這樣的作業(yè)能幫助學(xué)生強(qiáng)化辨證思維，加強(qiáng)對(duì)各證的審證要點(diǎn)的記憶，有利于強(qiáng)化學(xué)生對(duì)“證→法、“證→方關(guān)系的理解，有利于學(xué)生熟悉和掌握藥物的相互配合使用。

3.2 考試增加病案分析，檢驗(yàn)運(yùn)用知識(shí)的靈活性 學(xué)以致用，在課程結(jié)束，以卷面考核的形式進(jìn)行“證-藥分析考核，題型包括：①填空題，如“氣滯首選 治療；②選擇題，如“氣滯胃痛當(dāng)選 以行氣。A陳皮 B青皮 C枳實(shí) D香附；③病例分析題，如“XX，女，18歲，2天前冒寒外出而至頭身疼痛、鼻塞咽癢、惡寒重、發(fā)熱輕，舌淡，脈浮。請(qǐng)回答以下問(wèn)題：a患者主要癥狀是什么？b該患者證名診斷是什么？c請(qǐng)針對(duì)該患選擇適合的中藥擬定治療處方并說(shuō)明組方思路。

通過(guò)環(huán)“證教學(xué)，能提高學(xué)生學(xué)習(xí)中藥學(xué)的興趣，使學(xué)生積極和主動(dòng)投入學(xué)習(xí)，通過(guò)思考，運(yùn)用中藥知識(shí)于生活和臨床實(shí)際，但其教學(xué)效果易受教師臨床能力和教學(xué)能力的雙向影響。預(yù)期在未來(lái)的教學(xué)中，建設(shè)互助、互學(xué)的開(kāi)放型環(huán)“證教學(xué)的教師團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)德能兼?zhèn)涞慕虒W(xué)骨干，會(huì)是探討環(huán)“證教學(xué)科推廣模式，提高環(huán)“證教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

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