寶雞市患者對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知現(xiàn)狀及分析

張曉天 任婉蓉 王楚怡

[摘要] 目的 調(diào)查了解寶雞市分級(jí)診療政策的實(shí)施及患者的認(rèn)識(shí)情況。方法 采用自行設(shè)計(jì)問卷方法，調(diào)查2017年6—7月入住3種不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的60例患者。結(jié)果 60例患者中對(duì)分級(jí)診療制度熟悉較低為13.33%;患者入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別與對(duì)分級(jí)診療制度的滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.28，P<0.01）;雙向轉(zhuǎn)診參與率較低為21.67%，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診必要性認(rèn)識(shí)較高為68.33%。結(jié)論 ?寶雞市分級(jí)診療體系有待完善，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉?；颊叩南嚓P(guān)認(rèn)知有待加強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞] 分級(jí)診療;雙向轉(zhuǎn)診;全科醫(yī)學(xué)

[中圖分類號(hào)] R952 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）10（b）-0177-04

Cognitive Status and Analysis of Cognition of Hierarchical Diagnsis and Treatment System for Patients in Baoji City

ZHANG Xiao-tian1， REN Wan-rong1， WANG Chu-yi2

1.The First Clinical Medical College of Nanchang University， Nanchang， Jiangxi Province， 330000 China; 2.School of Pharmacy， Nanchang University， Nanchang， Jiangxi Province， 330000 China

[Abstract] Objective To investigate the implementation of the classifcation policy and the cognition of the patients in Baoji City. Methods A self-designed questionnaire was used to investigate 60 patients admitted to three different levels of medical institutions from June to July 2017. Results Among the 60 patients， the familiarity with the graded diagnosis and treatment system was 13.33%. The satisfaction of patients admitted to the medical institution level and the satisfaction of the graded diagnosis and treatment system was statistically significant（χ2=13.28，P<0.01）. The low two-way referral system was 21.67%， and the awareness of the necessity of two-way referral was 68.33%. Conclusion The grading diagnosis and treatment system of Baoji City needs to be improved， which promotes the orderly and effective sinking of quality medical resources.Relevant cognition of patients needs to be improved.

[Key words] Graded diagnosis and treatment; Two-way referral; General medicine

我國(guó)幅員廣闊，人口密集，“看病難，看病貴”和“一號(hào)難求”的現(xiàn)象普遍存在，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較為稀缺，且配置上總體呈現(xiàn)為不均衡，難以滿足患者的醫(yī)療需求，實(shí)行分級(jí)診療制度刻不容緩[1]。分級(jí)診療是指根據(jù)病情輕重緩急及治療的難易程度不同，進(jìn)行不同層次、不同類別的區(qū)分。不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同級(jí)別的職責(zé)和治療任務(wù)，實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程。倡導(dǎo)各等級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)自身職責(zé)劃分，建立分工協(xié)作機(jī)制，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)”的有序就醫(yī)分級(jí)診療格局。建立分級(jí)診療體系很大程度上可以緩解我國(guó)目前醫(yī)療資源“倒三角型”與醫(yī)療需求“正三角型”互不匹配的現(xiàn)象，可將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置在危急、重癥疾病方面，有利于合理分配有限的醫(yī)療資源，構(gòu)建有序、平穩(wěn)的就醫(yī)格局，也有利于各級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 ?研究對(duì)象

選取分別入住陜西省寶雞市岐山縣五丈原衛(wèi)生院（一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）、陜西省寶雞市岐山縣醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）、陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）的住院期患者，各選取20例患者，于病床邊完成分級(jí)診療制度相關(guān)問卷調(diào)查。其中共計(jì)開展調(diào)查63次，拒絕調(diào)查3次，完成有效調(diào)查60次，問卷有效率95.24%。

1.2 ?對(duì)象選取及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017年6—7月分別在3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入住的住院期患者;②生命體征平穩(wěn);③認(rèn)知無障礙;④愿意參與該次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定;②腫瘤患者;③認(rèn)知障礙患者;④言語功能障礙患者;⑤既往有精神病病史者。

1.3 ?方法

采取問卷調(diào)查的形式，結(jié)合文獻(xiàn)檢索、專家咨詢、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析等多種研究方法，將定性分析和定量分析相結(jié)合。在調(diào)研期間走訪3處調(diào)查點(diǎn)，進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，收集相關(guān)信息后對(duì)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，做出調(diào)查報(bào)告和討論，給出可行性建議。

1.4 ?問卷設(shè)計(jì)

問卷調(diào)查維度包括患者的基本信息，對(duì)分級(jí)診療制度的了解程度及滿意度調(diào)查，是否有雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)歷及對(duì)雙向轉(zhuǎn)診必要性認(rèn)識(shí)三部分。

2 ?調(diào)查結(jié)果

2.1 ?基本情況

該次調(diào)查共發(fā)放問卷、開展調(diào)查63次，回收有效問卷60份，問卷有效率為95.24%，患者人口學(xué)特征見表1。

2.2 ?60例患者對(duì)分級(jí)診療的滿意度調(diào)查

患者對(duì)分級(jí)診療制度的了解程度及滿意度60例患者中，對(duì)分級(jí)診療制度熟悉的有8例，占13.33%;對(duì)分級(jí)診療制度不確定是否了解的有29例，占48.33%;對(duì)分級(jí)診療制度不熟悉的有23例，占38.34%。

根據(jù)患者對(duì)分級(jí)診療滿意度調(diào)查作3×3列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)（Chi-squaretest），自由度（variance）ν=（3-1）×（3-1）=4，計(jì)算得χ2統(tǒng)計(jì)量為66.58。χ2統(tǒng)計(jì)量服從自由度v=4的分布，查相關(guān)χ2分布界值附表，χ20.01，4=13.28，因此χ2>χ20.01，4，，得P<0.01，在檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.01時(shí)，對(duì)分級(jí)診療制度滿意度與入住醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)級(jí)別之間的頻數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 ?60例患者參與雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)歷及必要性調(diào)查

患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的了解程度及必要性認(rèn)識(shí)60例患者中，有13例曾有過雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)歷，占21.67%;余下47例沒有過雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)歷，占78.33%。關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診措施的必要性認(rèn)識(shí)調(diào)查中，有12例認(rèn)為很有必要，占20.00%;有29例認(rèn)為有必要，占48.33%;有17例認(rèn)為無必要，占28.33%;有2例不清楚是否有必要，占3.33%。見表3。

3 ?制約中國(guó)分級(jí)診療落實(shí)的原因

3.1 ?國(guó)家醫(yī)保政策引導(dǎo)性不強(qiáng)

中國(guó)實(shí)行全民醫(yī)保，如今醫(yī)保覆蓋率達(dá)95%以上[2]，醫(yī)保報(bào)銷對(duì)于引導(dǎo)患者就醫(yī)具有一定的效用，能緩解醫(yī)療壓力。雖然醫(yī)保在報(bào)銷比例方面有一定的分級(jí)，但不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例差距不是很大，加上各層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療能力的差距，醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)于患者進(jìn)行分級(jí)診療的引導(dǎo)力度欠缺，患者進(jìn)行分級(jí)診療的意愿不是特別強(qiáng)烈[3]。

3.2 ?基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)不足

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件和軟件都相對(duì)薄弱，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的機(jī)遇和待遇均不足，無法吸引到高水平、高學(xué)歷的人才就職，本身的骨干力量離開，尋求發(fā)展，人才資源得不到補(bǔ)充卻又不斷流失，此消彼長(zhǎng)導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平下降，難以滿足患者的醫(yī)療需求，導(dǎo)致患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任感下降，就診人數(shù)減少，從而收入和盈利不足，開出的待遇條件更低，從而人才資源流失陷入惡性循環(huán)。

3.3 ?全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才稀缺

我國(guó)?？漆t(yī)生培養(yǎng)體系完全，對(duì)于全科醫(yī)學(xué)來說，仍屬于新興、有待發(fā)展的朝陽專業(yè)[4]?；鶎哟蟛糠秩漆t(yī)生都是由早期專科醫(yī)生轉(zhuǎn)型，其學(xué)歷層次普遍較低，平均年齡較大，所學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)老化，未能及時(shí)更新，其難以從自身專業(yè)領(lǐng)域跨至全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，難以從舊時(shí)代醫(yī)學(xué)知識(shí)體系跨至新時(shí)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，表現(xiàn)出全科醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)不足。加之全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的社會(huì)地位、收入情況、工作環(huán)境等方面存在較大差距，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿在基層就職全科醫(yī)生[5]。

3.4 ?醫(yī)療資源浪費(fèi)

中國(guó)醫(yī)療資源呈“倒金字塔型”分布，即優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中于城市，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺，兩極分化嚴(yán)重[6]。我國(guó)提出建設(shè)“醫(yī)聯(lián)體”，雖然其概念提出已久，但具體落實(shí)仍不到位?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)院之間存在部分利益矛盾。三級(jí)醫(yī)院寧愿加置病床，也不愿將患者轉(zhuǎn)至擁有閑置醫(yī)療資源的下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);對(duì)于患者而言，其自身意愿也更偏向于在三級(jí)醫(yī)院接受治療。如今各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工不明確，手術(shù)期與恢復(fù)期患者同病而治，享用同等醫(yī)療資源，造成醫(yī)療資源不合理使用，甚至浪費(fèi)。

3.5 ?文化因素制約隨

著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，居民收入升高，健康意識(shí)日漸提高。即使住院費(fèi)用高昂，患者也愿在三級(jí)醫(yī)院接受治療，而不愿入住基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有不信任感。

4 ?意見和建議

4.1 ?完善全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系

全科醫(yī)生要求全面會(huì)診能力強(qiáng)，在基層主要承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療、患者康復(fù)和健康管理等一體化服務(wù)。截至2016年底，全國(guó)具有臨床醫(yī)學(xué)（含全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域）碩士專業(yè)學(xué)位授予點(diǎn)的單位113個(gè)，73所高校開展農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)，每年培養(yǎng)出4.3萬名擬從事全科醫(yī)療工作的本科醫(yī)學(xué)生[7]。但是相對(duì)于中國(guó)龐大的人口基數(shù)來說，這還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需要。這就要求國(guó)家進(jìn)一步加快對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，完善全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)體系，保證每萬人口最低限度的全科醫(yī)生需求數(shù)量，滿足最廣大人民的醫(yī)療衛(wèi)生需要。

4.2 ?加快雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診落實(shí)

三級(jí)醫(yī)院中住院患者周轉(zhuǎn)期長(zhǎng)，對(duì)于病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者完全可以出院或下轉(zhuǎn)至一二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步康復(fù)治療。雙向轉(zhuǎn)診起到分流的作用，可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)協(xié)調(diào)患者的轉(zhuǎn)移，根據(jù)患者需要合理配置相應(yīng)醫(yī)療資源[8-9]，危急、重癥患者接受醫(yī)療資源的傾斜，慢病患者適當(dāng)削減部分醫(yī)療資源。轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)呈軟性化，既取決于主管醫(yī)生，也取決于患者本身，具有一定的彈性和實(shí)施難度[10-11]。國(guó)家要進(jìn)一步出臺(tái)相應(yīng)的政策規(guī)定，明確患者上下轉(zhuǎn)的病種、病情、醫(yī)保報(bào)銷等條件，在秉持硬性剛需條件下，適當(dāng)增加人性化措施，如高齡患者、危急重病患者可無視上下轉(zhuǎn)條件，先行治療，后完善手續(xù)等。

4.3 ?加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要國(guó)家更多的重點(diǎn)幫扶，不僅僅在規(guī)模、設(shè)備、資金上，更迫切地需要加大對(duì)基層醫(yī)生的人才培養(yǎng)力度，既要吸收更多的優(yōu)秀應(yīng)往屆醫(yī)學(xué)生下基層，也要不斷增強(qiáng)基層醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力。

4.4 ?擴(kuò)大公民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知

大多數(shù)公民對(duì)于分級(jí)診療制度的認(rèn)知不全，甚至一部分人群并不了解。為使分級(jí)診療發(fā)揮預(yù)想中的效應(yīng)，需擴(kuò)大公民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知，具有一定的必要性和緊迫性?？刹扇　盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的形式，普及分級(jí)診療制度相關(guān)內(nèi)容，加深公民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)識(shí)。

5 ?結(jié)論與展望

中國(guó)分級(jí)診療制度的落實(shí)，是對(duì)幾十年間放任發(fā)展醫(yī)療資源的再協(xié)調(diào)，是對(duì)曾經(jīng)兩極分化嚴(yán)重的醫(yī)療資源進(jìn)行再平衡，是對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動(dòng)有序化的再發(fā)展?，F(xiàn)階段中國(guó)正處于深化醫(yī)療制度改革階段，全國(guó)各地都在探索新醫(yī)改的方案，如何能加速臨床住院患者的周轉(zhuǎn)期，如何能促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，并使得現(xiàn)階段有限的醫(yī)療資源得到有序利用。分級(jí)診療制度趕上了這趟醫(yī)改春風(fēng)的班車，也在不斷的嘗試和總結(jié)中，建立起有中國(guó)特色的，符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療服務(wù)模式。一個(gè)嶄新制度的扎根、成熟、茁壯，需要不斷地累積和適應(yīng)改良。分級(jí)診療制度已經(jīng)在協(xié)調(diào)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布、緩解醫(yī)療壓力、引導(dǎo)患者有序就醫(yī)等諸多方面顯示出了優(yōu)勢(shì)，在中國(guó)醫(yī)療制度改革中體現(xiàn)了自身的價(jià)值，成為了國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展的對(duì)象和側(cè)重點(diǎn)。在可以預(yù)見的將來，分級(jí)診療制度在中國(guó)也會(huì)更加成熟，成為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序化的保障，成為國(guó)民生命健康的保護(hù)傘，成為中國(guó)人民生命健康的“守門人”。

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（收稿日期：2019-07-16）