衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展不充分不平衡與有效治理：一個(gè)理論分析框架

李 忠 李伯陽(yáng) 賀睿博 張 亮

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心 湖北武漢 430030

3.湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院財(cái)政與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430205

1 問(wèn)題的提出

新醫(yī)改以來(lái)，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力得到顯著提升。然而，各地不平衡的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政能力、政府治理水平也誘發(fā)了衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的不充分不平衡，無(wú)法充分適應(yīng)居民健康需要新的變化。黨的十九大報(bào)告對(duì)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)行了系統(tǒng)的論證，指出了“我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)換為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。

公立衛(wèi)生服務(wù)體系作為履行政府健康責(zé)任的主要方式之一，是社會(huì)公平正義的重要體現(xiàn)，是社會(huì)凝聚力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要保障，其可持續(xù)發(fā)展與民生和社會(huì)治理兩大社會(huì)建設(shè)根本任務(wù)密切相關(guān)。2008年的《世界衛(wèi)生報(bào)告》闡述了全民健康覆蓋、衛(wèi)生服務(wù)以人為本、將健康融入所有政策、包容性治理四大政策方向。[1]2010年和2013年的《世界衛(wèi)生報(bào)告》分別從衛(wèi)生籌資和研究角度對(duì)全民健康覆蓋進(jìn)行了深入研究，提出健康服務(wù)包括了疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、診斷治療、康復(fù)、緩和醫(yī)療。同時(shí)，報(bào)告提供了一個(gè)衛(wèi)生體系評(píng)價(jià)的分析框架，包括了人群覆蓋(寬度)、服務(wù)覆蓋(廣度)、費(fèi)用覆蓋(深度)三個(gè)維度。[2- 4]2015年，聯(lián)合國(guó)成員國(guó)承諾通過(guò)健康相關(guān)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋[5]，因此，政治和籌資承諾，充足的資源，公平、透明和有效的分配，政策制定和實(shí)施能力加強(qiáng)至關(guān)重要[6]。正如社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不充分不均衡，衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的不充分不平衡也是無(wú)法避免的，原因在于不同區(qū)域的人口結(jié)構(gòu)不同、不同人群的支付能力和意愿也不同，形成的健康需要、需求與利用也有所差異，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的引導(dǎo)作用和強(qiáng)度也不同。如果衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展與治理未能夠真正從居民健康服務(wù)需要出發(fā)，則會(huì)導(dǎo)致居民的接受度和獲得感不高。因此，解釋我國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展不充分不平衡不僅會(huì)對(duì)當(dāng)下的改革提供相應(yīng)的證據(jù)支撐，也對(duì)實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)體系的有效治理，促進(jìn)健康產(chǎn)出的最大化具有重要意義。目前，該問(wèn)題尚未得到充分解釋和闡述的現(xiàn)象和問(wèn)題較多，主要包括子系統(tǒng)協(xié)同治理不足、社會(huì)參與度不高等。[2, 7-13]因此，衛(wèi)生服務(wù)體系不充分不平衡發(fā)展的形成如何進(jìn)行理論解釋、有效治理的作用路徑和機(jī)制是什么等核心問(wèn)題亟待有效的回答。

2 概念辨析與內(nèi)涵界定

健康作為打破社會(huì)經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)的要素，降低直至消除健康差異是社會(huì)福利的一種體現(xiàn)。[14, 15]衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展不充分不平衡的內(nèi)在矛盾主要表現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)秩序的混亂、服務(wù)體系碎片化、“交易成本”增加、公平性與效率不高等方面。[16]不充分不平衡作為兩個(gè)比較復(fù)雜的概念，既往研究中出現(xiàn)了“發(fā)展不平衡”、“發(fā)展差異”、“發(fā)展不平等”等概念的混用。如果不將健康差異和公平等相關(guān)概念明確辨析，則可能引發(fā)資源投入的偏差，進(jìn)一步加劇發(fā)展的不充分不平衡。

2.1 不充分不平衡、健康差異與公平

發(fā)展不充分和不平衡并不是兩個(gè)相互獨(dú)立的問(wèn)題，衛(wèi)生治理的系統(tǒng)思維需要將兩者視為一個(gè)整體。不充分主要指衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目覆蓋上的不全面、層次上的不綜合、提供過(guò)程中資源利用不充分帶來(lái)的效率不高等問(wèn)題，在高質(zhì)發(fā)展轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，衛(wèi)生體系的“局部不充分”問(wèn)題需要從規(guī)模擴(kuò)張、要素整合和效率提升三大模塊同時(shí)改善。不平衡則是一個(gè)相對(duì)的概念，資源投入的不充分不平衡，共同導(dǎo)致了服務(wù)提供和體系發(fā)展不充分不平衡的加深。既往研究中variation和disparity主要分別用于指代多樣性和差異，衛(wèi)生服務(wù)研究中variation這一概念最早于1973年提出[17]，是一個(gè)比較中性的概念。健康差異(health disparity)一詞在90年代提出，具有一定的價(jià)值判斷取向，起初并沒(méi)有用于所有可能人群之間的健康差別(difference)，僅限于社會(huì)弱勢(shì)群體，特別是不同種族及其中的低收入群體的相關(guān)研究，不同年齡組人群健康狀況差別不屬于健康差異[18]。2010年，美國(guó)政府發(fā)布的《Healthy People 2020》，認(rèn)為健康差異范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，包括了經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和環(huán)境劣勢(shì)相關(guān)的健康區(qū)別。經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)包括了資源和機(jī)會(huì)缺乏引發(fā)的支付能力低下，該劣勢(shì)可根據(jù)最小工資法、累進(jìn)稅等方式進(jìn)行改善。社會(huì)劣勢(shì)不僅僅包括經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)，還包括了性別、種族、宗教、地理、殘疾等群體分組“劣勢(shì)”、居住環(huán)境等。[19]社會(huì)不平等(inequalities)問(wèn)題在醫(yī)療領(lǐng)域也未能避免，比如廣受關(guān)注的不同種族在衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和結(jié)果方面的差異，這些差異并不是由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生服務(wù)可及性等因素導(dǎo)致的。政策體系設(shè)計(jì)初衷的違背，使得政策和投入的健康影響“有所折扣”。[20]通常情況下，資源投入差異是不充分不平衡發(fā)展的原因之一，差距(gap)則是結(jié)果。正如health和wealth互為因果，差異和差距兩者也互為因果。與健康差異不同，首先，健康公平指的是健康的社會(huì)公正，即沒(méi)有人因?yàn)槠渌矫娴娜鮿?shì)而喪失健康的可能性，作為承諾減少并最終消除的健康及其影響因素差異的一項(xiàng)基本原則，健康公平要求為所有人爭(zhēng)取盡可能高的健康標(biāo)準(zhǔn)，并為社會(huì)最弱勢(shì)群體提供特別關(guān)照。絕對(duì)或相對(duì)健康差異的縮小意味著健康公平的促進(jìn)和弱勢(shì)群體健康水平的改善。因此，健康公平指的是按需要供給，而不是健康平等概念提出的均勻提供。[21]其次，健康不平等由生物學(xué)差別和外部環(huán)境引發(fā)，前者導(dǎo)致的不平等是無(wú)法避免，比如不同性別的人均期望壽命不同，而后者則是可以避免的，這部分的健康不平等導(dǎo)致了健康不公平。健康公平(Equity)最廣泛接受的概念由Margaret Whitehead于1990年提出，即可避免的、不必要的、不公正的健康差別。[22]

2.2 不充分不平衡的內(nèi)涵界定

本研究將衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展不充分不平衡劃分為時(shí)間、空間和群際三個(gè)層次?？臻g層次具有區(qū)域、城鄉(xiāng)等尺度，與當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)環(huán)境、政府執(zhí)政水平、人口規(guī)模和密度等因素相關(guān)。如地方機(jī)構(gòu)的“相對(duì)獨(dú)立性”發(fā)展，未能得到或“配合”更高層面的統(tǒng)一規(guī)劃和支持，將引發(fā)項(xiàng)目建設(shè)時(shí)間進(jìn)度的割裂、“物”和“人”間的協(xié)同性不高，引發(fā)區(qū)域間的巨大差異，降低了項(xiàng)目的效益，特別是資源不充分且依賴財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的地區(qū)。再如，區(qū)域間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供內(nèi)容、結(jié)構(gòu)與層次差異明顯，如部分地區(qū)居家照護(hù)和安寧療護(hù)等“新興”服務(wù)已逐步試點(diǎn)開(kāi)展[23- 24]，但個(gè)別地區(qū)仍存在常見(jiàn)病多發(fā)病的診療服務(wù)物理可及性較差的問(wèn)題。衛(wèi)生資源供給、配置和結(jié)構(gòu)的不充分不平衡，已經(jīng)在眾多國(guó)家引發(fā)了衛(wèi)生服務(wù)供給的公平和效率相關(guān)問(wèn)題。[25]靜態(tài)的不平衡指的是橫向水平的差異性，動(dòng)態(tài)的不平衡則指的是發(fā)展軌跡和增長(zhǎng)速度的差異性。有研究指出不平衡指的是子系統(tǒng)間未能達(dá)到功能和結(jié)構(gòu)上的協(xié)同。[9]本研究借鑒Donabedian模型，對(duì)不充分不平衡的內(nèi)涵進(jìn)行了界定，該模型最初用于衛(wèi)生質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要包括了結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果(Structure-Process-Outcome)三個(gè)維度，即“結(jié)構(gòu)決定過(guò)程，過(guò)程決定結(jié)果”。[26]本研究將資源配置、設(shè)施、信息系統(tǒng)建設(shè)等納入結(jié)構(gòu)維度，衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性、效率、協(xié)調(diào)性、響應(yīng)性等納入過(guò)程維度。臨床結(jié)局、患者滿意度、費(fèi)用、獲得感等納入結(jié)果維度，具體表現(xiàn)如下：

結(jié)構(gòu)維度下，不同子系統(tǒng)視角下，綜合醫(yī)院的“醫(yī)武競(jìng)賽”狀態(tài)和規(guī)模擴(kuò)張擠壓了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展空間，醫(yī)療—醫(yī)保、基層—醫(yī)院、醫(yī)療—預(yù)防等子系統(tǒng)的協(xié)同投入是資源投入充分與平衡的重要指標(biāo)。邊界理論指出，不同責(zé)任主體之間出現(xiàn)了角色沖突、增益或促進(jìn)、平衡三個(gè)階段的演變。邊界指的是，一定場(chǎng)域中建立的限度和界限定義了行為的必須性、應(yīng)允性、合理性、安全性。[27- 28]過(guò)程維度下，基層和醫(yī)院之間的分工本質(zhì)是為了提高健康產(chǎn)出的效率，但傳統(tǒng)的層級(jí)式分化、功能泛化結(jié)構(gòu)的治理模式限制了衛(wèi)生服務(wù)體系的可持續(xù)發(fā)展。隨著居民健康需要的不斷轉(zhuǎn)換，外加各方誘導(dǎo)因素，大醫(yī)院自身“體內(nèi)循環(huán)”并不斷侵占“基層體系”，全能型醫(yī)院使得衛(wèi)生服務(wù)體系整體的“互動(dòng)和循環(huán)”不良。因此，區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)作為空間上各組織間的關(guān)聯(lián)，區(qū)域或者體系效率一定程度上可以作為衡量衛(wèi)生系統(tǒng)“整合服務(wù)”、“協(xié)同產(chǎn)出”、“健康產(chǎn)出承載”的尺度之一。以健康公平為例，三層次平衡要求區(qū)域公平、代內(nèi)和代際公平、不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、家庭結(jié)構(gòu)、種族間的群際公平。從結(jié)果指標(biāo)看，財(cái)政部門需要同時(shí)補(bǔ)貼需方和供方，但卻無(wú)管轄權(quán)，作為一個(gè)涉及多主體部門的公共產(chǎn)品服務(wù)體系，要實(shí)現(xiàn)多部門的導(dǎo)向性一致、必須建立制度化的協(xié)商機(jī)制促進(jìn)健康結(jié)果的有效實(shí)現(xiàn)?？傊?，不充分不平衡內(nèi)容的淺層次是資源投入指標(biāo)的差距，如醫(yī)護(hù)人員數(shù)等；中間部分指的是服務(wù)內(nèi)容的綜合性(預(yù)防性、治愈性、緩和性、康復(fù)性和健康促進(jìn))、衛(wèi)生服務(wù)可及性、覆蓋程度、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和全生命周期的連續(xù)性、公平、效率、服務(wù)組織網(wǎng)絡(luò)的協(xié)調(diào)性、反應(yīng)性等過(guò)程指標(biāo)；核心內(nèi)容則包括了患者需要為中心、患者的充分參與、費(fèi)用、質(zhì)量、患者滿意度等指標(biāo)。即，“who”指的是群際不充分不平衡，“where”和“when”分別指的是區(qū)域和空間不充分不平衡，“what”指的是不充分不平衡的內(nèi)容，如服務(wù)過(guò)程中的效率、公平和質(zhì)量等， “how”即不充分不平衡產(chǎn)生的機(jī)制和有效治理的潛在路徑。

2.3 不充分不平衡的測(cè)量和影響因素

眾多學(xué)者對(duì)上述指標(biāo)開(kāi)展了測(cè)量和討論，如采用標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)法、泰爾指數(shù)、基尼系數(shù)、空間相關(guān)性等方法。[29- 30]區(qū)域累積因果理論指出區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡主要是市場(chǎng)力量作用的結(jié)果，持續(xù)增強(qiáng)的市場(chǎng)力量加劇了不平衡，發(fā)達(dá)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是以欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衰落為代價(jià)的，“累積性因果循環(huán)”導(dǎo)致了二元結(jié)構(gòu)固化。[31]非均衡發(fā)展理論指出經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)地區(qū)對(duì)落后地區(qū)的作用分為了“極化效應(yīng)”和“涓滴效應(yīng)”，“涓滴效應(yīng)”長(zhǎng)期將會(huì)減少區(qū)域間的差距，促進(jìn)落后地區(qū)發(fā)展，該理論贊同政府的適當(dāng)干預(yù)。[32]“倒U理論”認(rèn)為發(fā)展成熟階段的擴(kuò)散作用將使得地區(qū)差距逐漸縮小[33]，這與陸銘指出的“從集聚走向平衡”有相通之處[34]，邊緣理論也指出了區(qū)域一體化可減低發(fā)展的差異[35]。對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域而言，衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的不充分不平衡主要受財(cái)政能力、資源投入、政策制度安排和執(zhí)行、戶籍制度、薪酬和激勵(lì)機(jī)制不足、市場(chǎng)工具應(yīng)用、問(wèn)責(zé)制不完善、市場(chǎng)和社會(huì)缺乏參與等因素影響。[11, 13, 36]既往衛(wèi)生服務(wù)體系的快速發(fā)展，是基于資源投入代價(jià)較大的前提下。但是，如果這種路徑依賴未能有效控制或扭轉(zhuǎn)，不僅進(jìn)一步加劇發(fā)展的不充分不平衡，更是政府財(cái)政投入無(wú)法承受的。

3 框架構(gòu)建

3.1 衛(wèi)生治理的概念辨析

作為國(guó)家治理體制改革和民生建設(shè)的重要組成部分，衛(wèi)生治理是衛(wèi)生服務(wù)體系改革、加強(qiáng)和促進(jìn)“提質(zhì)增效”的根本策略之一。[37]有研究指出，衛(wèi)生服務(wù)體系財(cái)政壓力大、社會(huì)不滿等多重弊端主要由政出多門、問(wèn)責(zé)制不落實(shí)等治理不足誘發(fā)。[8, 10]世界衛(wèi)生組織提出了加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)體系主要在于服務(wù)提供、衛(wèi)生人力資源、信息系統(tǒng)、基本藥物可及性、籌資、領(lǐng)導(dǎo)力和治理六個(gè)模塊，其中各要素可能跨部門交叉以形成整體政策和規(guī)制的基礎(chǔ)[25]，不同情境、不同區(qū)域?qū)Σ煌瑢哟谓】敌枰獫M足的程度和范圍均應(yīng)盡可能通過(guò)制度化或定量化的指標(biāo)去衡量。[38]因此，有效治理的指標(biāo)主要分為了政策相關(guān)指標(biāo)和健康產(chǎn)出導(dǎo)向的指標(biāo)。[25]以基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升為例，政博策制度供給是有效治理的重要影響因素，包括了是否有體現(xiàn)國(guó)家需要和優(yōu)先級(jí)的政策、法律和法規(guī)、預(yù)算文件、實(shí)施指南等。健康產(chǎn)出導(dǎo)向指標(biāo)則包括了政策或程序是否得到了有效的實(shí)施和執(zhí)行、相應(yīng)資源投入是否充足、服務(wù)是否有效等。

一直以來(lái)，我國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)供給行為是自律為主、他律為輔的管理方式，治理制度并未隨治理對(duì)象的變化而改變，資源投入或占有的差異性和制度安排的沖突性等帶來(lái)的問(wèn)題已經(jīng)成為了社會(huì)治理過(guò)程中的重要內(nèi)容。[39]有研究提出了衛(wèi)生籌資治理需要國(guó)家、市場(chǎng)和社會(huì)關(guān)系的重新設(shè)計(jì)和有效嵌入，需要行政治理、市場(chǎng)治理、社群治理三種模式共同作用，避免自費(fèi)率居高等治理失靈問(wèn)題的出現(xiàn)[2]，其本質(zhì)應(yīng)是適應(yīng)政府職能的轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)國(guó)家、市場(chǎng)和社會(huì)的互動(dòng)。因此，政府行政治理之外，亟需基于社會(huì)契約，制定一系列使眾多利益主體畏懼并指導(dǎo)其行動(dòng)以謀求共同利益的制度安排，形成良好的社會(huì)秩序[40]，減少權(quán)力的不平等，確保分配合乎社會(huì)公平正義[41]。綜上，協(xié)調(diào)利益相關(guān)者間利益沖突的制度安排、確保不同群體的協(xié)同增效作用是衛(wèi)生治理的核心問(wèn)題，衛(wèi)生治理包括了以社會(huì)公平為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)對(duì)多元主體的事權(quán)范圍、行為邊界進(jìn)行劃分與安排、協(xié)調(diào)利益矛盾和實(shí)現(xiàn)共同利益，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)資源投入和提供過(guò)程的提升，最終促進(jìn)整體利益，即全民健康水平維持和促進(jìn)的一系列制度安排。

目前，關(guān)于衛(wèi)生治理的分析尚停留在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院、醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生、患者滿意度等特定領(lǐng)域[2, 7- 8, 12- 13, 34, 42]，尚無(wú)一個(gè)完整的理論分析框架。在上述概念辨析和內(nèi)涵界定的基礎(chǔ)上，基于多學(xué)科視角，本研究從衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展不充分不平衡的內(nèi)涵出發(fā)，遵循多元主體協(xié)同治理的原則，構(gòu)建了一套基于我國(guó)情境的“制度—結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”分析框架，嘗試拓寬衛(wèi)生治理的研究視角，給出問(wèn)題研究和解決的出發(fā)點(diǎn)。為從制度安排、資源要素、服務(wù)提供、結(jié)果產(chǎn)出四個(gè)層面開(kāi)展衛(wèi)生治理相關(guān)研究提供參考。

3.2 衛(wèi)生治理的要素構(gòu)成

如圖1所示，基于既往研究基礎(chǔ)[43]，本研究提出了一個(gè)分析框架。首先，衛(wèi)生治理的目標(biāo)是基于特定的社會(huì)情境，在一定的社會(huì)價(jià)值取向和原則的共識(shí)下，人人能夠達(dá)到盡可能高的健康水平，實(shí)現(xiàn)公共利益最大化。其次，衛(wèi)生治理的關(guān)鍵要素在于政策能力、問(wèn)責(zé)制、透明度、公眾參與。比如，我國(guó)新農(nóng)合建立之初因缺乏透明度和責(zé)任制導(dǎo)致的“信任危機(jī)”和滿意度低下。[44]透明度和責(zé)任制的缺失作為有效參與和監(jiān)督機(jī)制缺乏的具體表現(xiàn)，影響了衛(wèi)生服務(wù)體系的可持續(xù)發(fā)展。最后，框架的主要內(nèi)容在于通過(guò)制度安排、資源投入和服務(wù)提供過(guò)程三大抓手，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的目標(biāo)。對(duì)于四個(gè)關(guān)鍵要素，通過(guò)文獻(xiàn)回顧等方式，做如下歸納解釋：(1)制度是個(gè)體偏好和選擇與公眾利益的均衡所呈現(xiàn)出來(lái)的穩(wěn)定狀態(tài)，作為一種規(guī)范，它指出了群體間的互動(dòng)方式是在特定形勢(shì)下“適宜”和“不適宜”共同認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上[45]，具體包括了具有制度上明確定義的義務(wù)、權(quán)利、責(zé)任，如規(guī)制、集體準(zhǔn)則、產(chǎn)權(quán)制度、網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，包括發(fā)展中長(zhǎng)期規(guī)劃、法規(guī)法案的起草與制定、規(guī)范性文件的合法性審查等；(2)結(jié)構(gòu)包括了機(jī)構(gòu)組織、邊界劃分、籌資、信息建設(shè)、衛(wèi)生人力資源、設(shè)施等要素；(3)過(guò)程包括了受制度和結(jié)構(gòu)影響，開(kāi)展的系統(tǒng)內(nèi)部改革、優(yōu)化、過(guò)程控制等活動(dòng)，如標(biāo)準(zhǔn)管理、臨床監(jiān)管、多方參與等，從而提高公平、效率等指標(biāo)；(4)結(jié)果則是在上述體系的基礎(chǔ)上，促進(jìn)費(fèi)用、滿意度、質(zhì)量、獲得感等指標(biāo)的維持和提升。

圖1 衛(wèi)生治理的要素構(gòu)成與內(nèi)在邏輯

3.3 有效治理的內(nèi)在邏輯

目前，我國(guó)衛(wèi)生政策的制定和執(zhí)行過(guò)程往往依據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜艺撟C等方式。然而，作為一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，衛(wèi)生體系的加強(qiáng)和提升建設(shè)需要政策制定者和研究人員從更加宏觀的視角對(duì)待。同時(shí)，我國(guó)的衛(wèi)生體系建設(shè)階段與國(guó)外并不完全相同，盡管相應(yīng)的研究范式和思路較為相同，但優(yōu)先級(jí)研究問(wèn)題可能差距較大，因此，我國(guó)的健康政策研究的網(wǎng)絡(luò)體系亟需進(jìn)一步提升。[46]衛(wèi)生治理涉及到社會(huì)發(fā)展的方方面面，制度安排作為公共產(chǎn)品，其與資源投入的不對(duì)接，抑或資源投入與服務(wù)提供過(guò)程出現(xiàn)了隔離或錯(cuò)誤，則將不能充分符合現(xiàn)實(shí)的需要，降低了整體治理的效能。因此，有效治理必須著力提升健康政策間的契合、銜接和完整，符合社會(huì)發(fā)展的價(jià)值理念，通過(guò)“健康融入所有政策”將衛(wèi)生治理嵌入到衛(wèi)生體系發(fā)展和社會(huì)發(fā)展中，發(fā)揮體制優(yōu)勢(shì)，對(duì)健康相關(guān)因素進(jìn)行綜合治理。財(cái)政作為國(guó)家治理的基礎(chǔ)，財(cái)政轉(zhuǎn)移支付是推動(dòng)區(qū)域基本公共服務(wù)均等化的重要途徑?？傊?，有效的資源分配和利用與個(gè)體、家庭、社區(qū)、政府和非政府組織、私營(yíng)部門及其他實(shí)體利益相關(guān)者密切相關(guān)。因此，在不同區(qū)域間的不同社會(huì)文化情境下，提高各級(jí)政府和組織、特別是基層政府和組織的透明度、關(guān)鍵數(shù)據(jù)和信息公開(kāi)是形成自下而上問(wèn)責(zé)制，避免自由裁量權(quán)可能引發(fā)的尋租行為，促進(jìn)各類協(xié)會(huì)等社會(huì)組織、公民參與和監(jiān)督的關(guān)鍵。有研究基于結(jié)構(gòu)理論[47]和強(qiáng)化結(jié)構(gòu)理論[48]，將衛(wèi)生宏觀治理和微觀治理進(jìn)行了橋接，在微觀尺度上，主要是個(gè)人內(nèi)在的自我意識(shí)和認(rèn)同感[49]。為打造共商共建共治共享的衛(wèi)生體系，有效滿足居民健康需要，需要認(rèn)識(shí)到患者作為國(guó)家公民，有權(quán)力對(duì)衛(wèi)生服務(wù)如何提供發(fā)表自身看法，提高決策的信服力，增強(qiáng)認(rèn)同感。[47]

對(duì)于衛(wèi)生治理的抓手而言，首先，交易成本理論指出不同層級(jí)結(jié)構(gòu)形成的交易關(guān)系具有減少和降低交易費(fèi)用的潛力，從而廣泛地保護(hù)公民的正當(dāng)利益。[50]作為政府行政權(quán)力、市場(chǎng)、社會(huì)組織三重作用的主要區(qū)域，如何通過(guò)決策權(quán)、控制權(quán)、管理權(quán)、人事薪酬制度等權(quán)力分配，明確并鞏固各利益主體的可問(wèn)責(zé)性，預(yù)防不當(dāng)干預(yù)，形成網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、功能分化的整體治理模式是制度安排和資源投入過(guò)程中首先需要解決的問(wèn)題。為緩解和避免區(qū)域“自治”和全國(guó)范圍內(nèi)的均衡有沖突[51]、用好自由裁量權(quán)、充分體現(xiàn)“自治”和“德治”，確保政策法規(guī)制定程序的透明度和連貫性，其核心在于界定政府、市場(chǎng)、社會(huì)在衛(wèi)生治理中的參與模式，形成信任機(jī)制、利益機(jī)制、合作機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制，減少委托代理的負(fù)面影響。[52]其次，資源投入和服務(wù)過(guò)程提供中，組織和提供模式、資源投入和利用應(yīng)能夠滿足人的健康需要，衛(wèi)生領(lǐng)域的“市場(chǎng)失靈”主要由信息不對(duì)稱導(dǎo)致，單純的政府購(gòu)買行為可能無(wú)法控制醫(yī)療服務(wù)提供方的行為。因此，一方面，要確保各級(jí)政府和組織做到積極“有為”，避免“亂為”和“不為”。另一方面，子系統(tǒng)和內(nèi)部資源分配模式應(yīng)良性分配。對(duì)于供方體系，有效治理的指標(biāo)主要體現(xiàn)在公平性和效率兼顧，市場(chǎng)化運(yùn)作具有提高內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)性或“醫(yī)武”競(jìng)賽推高醫(yī)療服務(wù)利用等雙重影響。再次，醫(yī)療提供方的信息優(yōu)勢(shì)使得服務(wù)購(gòu)買方無(wú)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)督，且分工協(xié)同過(guò)程中出現(xiàn)了高昂的管理成本和“公地悲劇”的發(fā)生。在服務(wù)提供過(guò)程中，需要將社會(huì)情境和體系特征內(nèi)嵌到供給過(guò)程中，建立考核制度、加強(qiáng)過(guò)程和質(zhì)量評(píng)估、提高患者參與，確保監(jiān)管的獨(dú)立自主性，從而達(dá)到公平和效率的統(tǒng)一。最后，居民健康需要與實(shí)際分配間的差距評(píng)估應(yīng)不斷用于改進(jìn)不充分不平衡，通過(guò)關(guān)鍵信息和數(shù)據(jù)的公開(kāi)，做好健康影響評(píng)估，不斷對(duì)照標(biāo)桿、找準(zhǔn)差距、改善提升，實(shí)現(xiàn)健康結(jié)果的維持和提升。

4 研究展望

衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展不充分不平衡與有效治理的研究作為一個(gè)新的命題。本研究所構(gòu)建的分析框架創(chuàng)新之處突破了既往碎片化的解釋方式，將既往衛(wèi)生治理割裂的要素進(jìn)行了整合。首先，本框架一方面有助于全面清晰地認(rèn)識(shí)到衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展與演變的整體性、動(dòng)態(tài)性和系統(tǒng)性，與社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)變遷的高度關(guān)聯(lián)性；另一方面則有助于認(rèn)識(shí)不充分不平衡發(fā)展的客觀規(guī)律和差異，并以差異的系統(tǒng)性和層次化作為有效治理的出發(fā)點(diǎn)。其次，分析框架的內(nèi)部邏輯、作用路徑和機(jī)制的初步探索為后續(xù)相關(guān)研究提供了思路，而各要素關(guān)鍵變量的有效歸納加強(qiáng)了后續(xù)政策分析等研究的整體性、系統(tǒng)性和穩(wěn)健性。最后，不同治理模式、多種政策與制度的相互交織也為分析框架的進(jìn)一步延展提供了依據(jù)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。