新時代下的健康需要、衛(wèi)生服務(wù)需求與利用：一個新的分析框架

李 忠 張 亮

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心 湖北武漢 430030

改革開放以來，我國的社會經(jīng)濟(jì)、居民價值觀念、社會結(jié)構(gòu)等發(fā)生了巨大的變遷，我國人口結(jié)構(gòu)和居民疾病譜發(fā)生了重要的變化。世界范圍內(nèi)，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)危險因素的變化重構(gòu)了健康產(chǎn)業(yè)的藍(lán)圖，2010年的前三大因素分別是高血壓(7%)、吸煙及二手煙(6.3%)、固體燃料使用引發(fā)的空氣污染(4.3%)，而1990年的前三大因素分別是兒童低體重(10.0%)、固體燃料使用引發(fā)的空氣污染(6.8%)、吸煙及二手煙(6.1%)。[1]同時，我國居民的主要健康風(fēng)險從急性傳染性疾病逐漸轉(zhuǎn)換到慢性非傳染性疾病[2]，這些變化共同推動著衛(wèi)生健康服務(wù)的發(fā)展和變遷。健康產(chǎn)業(yè)出現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)療旅游、數(shù)字醫(yī)療、基因組學(xué)、人工智能等多領(lǐng)域交叉的新業(yè)態(tài)和新模式，促進(jìn)了更多健康需要的形成。十八大以來，“大健康”的價值理論不斷深入人心，健康理念逐漸融入到公共政策制定與實(shí)施的全過程。[3]2016年聯(lián)合國提出了可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，包括17項(xiàng)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和169項(xiàng)具體目標(biāo)。作為實(shí)現(xiàn)所有人更美好和更可持續(xù)未來的藍(lán)圖，該目標(biāo)提出了貧困消除、良好健康與福祉等全球挑戰(zhàn)。黨的十九大報告明確作出了“中國特色社會主義進(jìn)入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾”的重要判斷，全民健康覆蓋和健康中國戰(zhàn)略的內(nèi)在要求給新時代的居民健康服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)提供提出了巨大挑戰(zhàn)?！皼]有全民健康、就沒有全面小康”，如何進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性和體制性改革，建設(shè)以人為本、價值導(dǎo)向的衛(wèi)生服務(wù)體系得到了廣泛的關(guān)注。[4-7]與此同時，分級診療制度推進(jìn)和基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)面臨著居民就醫(yī)“整體性遷移”、“結(jié)構(gòu)性遷移”現(xiàn)象的挑戰(zhàn)，現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)體系如何響應(yīng)居民的健康服務(wù)需要亟待研究。

人的需要基本屬性指出，人的需要是在社會實(shí)踐中創(chuàng)造的，隨著生產(chǎn)力的發(fā)展和時代的變化而不斷變化，同時受到客觀條件的約束。[8-9]隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國老齡化趨勢加深、居民疾病譜發(fā)生了重要的變化[2]，健康需要、衛(wèi)生服務(wù)需求和利用的結(jié)構(gòu)和層次隨之發(fā)生了深刻變化。健康需要已經(jīng)不再僅僅局限于“治愈”性等生存需要，出現(xiàn)了康復(fù)、長期照護(hù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、安寧療護(hù)、醫(yī)療旅游、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新業(yè)態(tài)和新的服務(wù)模式，逐步形成了健康產(chǎn)業(yè)的消費(fèi)性、發(fā)展性和社會性需求。[9-12]長期以來，我國對健康需要滿足的認(rèn)識多停留在專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，如醫(yī)療、公共衛(wèi)生等“小健康”，具有一定的不完整性，而“大健康”則是社會發(fā)展對多元主體共同參與滿足健康需要的內(nèi)在要求，其有效供給主體包括了政府、市場和社會三大部分，只有認(rèn)識到這一理念的外在延展，才能夠通過一系列的制度安排改變以醫(yī)院為中心的服務(wù)提供現(xiàn)狀，才能夠有效促進(jìn)體系銜接、制度整合和體系整合，促進(jìn)居民健康需要視角下的價值共識和社會規(guī)范形成。[13]因此，為充分保障健康需要的滿足，促進(jìn)非專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與其他體系的有效整合，健康需要的概念內(nèi)涵亟待充分的辨析。

然而，在新的改革背景下，盡管既往“健康需要”、“衛(wèi)生服務(wù)需求”和“衛(wèi)生服務(wù)利用”等主題研究眾多，但缺乏三者概念內(nèi)涵的規(guī)范解釋和關(guān)系辨析，引發(fā)了概念誤用和濫用。健康需要如何調(diào)查，政府、社會、市場在滿足居民健康需要過程中的角色定位尚不明晰，主要是由于：第一，目前國內(nèi)關(guān)于健康服務(wù)需要的研究主要停留在患病率、患病時間、類型、構(gòu)成和嚴(yán)重程度，居民自我健康評價等指標(biāo)，未能有效地針對專業(yè)衛(wèi)生服務(wù)體系之外的需要進(jìn)行研究，未能夠充分考慮基本健康需要與其他需要滿足的關(guān)系及不同體系的功能定位。盡管有研究指出在醫(yī)保、醫(yī)院等多方數(shù)據(jù) “互通互聯(lián)”、整合開發(fā)有限制的情況下，上述方式可以有效地應(yīng)用于衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估[14]，但在健康大數(shù)據(jù)迅猛發(fā)展的時代背景下，如何集成多重數(shù)據(jù)促進(jìn)健康需要評估、完善相應(yīng)政策框架亟需迭代升級、試點(diǎn)和推廣。第二，服務(wù)需求和利用研究多集中在治療率、就診率、機(jī)構(gòu)選擇、治療方式等指標(biāo)。在生理—心理—社會的生物醫(yī)學(xué)模式下，上述指標(biāo)無法系統(tǒng)、全面地描述居民健康需要、衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的整體范圍、結(jié)構(gòu)與層次，幫助鑒別供給的影響因素和供需的動態(tài)變化過程，出現(xiàn)了服務(wù)需要與供給間的錯位和鴻溝 。[15]第三，社會福利理論視角下的健康需要滿足關(guān)注較少，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的需求理論也未能得到充分辨析[7]，包括不同群體間需要滿足的衛(wèi)生資源分配，其他因素對需要需求造成的影響。有研究從社會福利角度指出了“健康需要滿足理論”的重要政策意義，揭示了既往醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評估僅從供方出發(fā)，未充分考慮患者的健康需要滿足。[16]現(xiàn)有研究對于居民健康需要認(rèn)識和理論研究的不足，一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程過于側(cè)重資源導(dǎo)向的衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。[17]因此，有必要對三者的概念內(nèi)涵進(jìn)一步延展。

基本健康需要的滿足作為社會福利，是衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展和建設(shè)的客觀規(guī)律之一。本文試圖厘清居民健康需要、需求與利用的概念內(nèi)涵和關(guān)系，梳理其測量方式和最優(yōu)化滿足路徑，為建構(gòu)居民衛(wèi)生服務(wù)供需“不平衡”和有效治理的分析框架，實(shí)現(xiàn)多重衛(wèi)生政策目標(biāo)，探討衛(wèi)生服務(wù)體系可持續(xù)發(fā)展的路徑提供依據(jù)。

1 健康需要、衛(wèi)生服務(wù)需求和利用的概念內(nèi)涵

1943年，美國心理學(xué)家馬斯洛在前人理論基礎(chǔ)上提出了著名的需要層次理論，認(rèn)為人類的需要(need)具有生理、安全、社交、尊重和自我實(shí)現(xiàn)需要五個層次。作為一個抽象的概念，不同的學(xué)術(shù)群體對需要提出了不同看法，包括：正統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)派認(rèn)為“需要就是偏好”，偏好(preference)和需求(demand)兩個概念足以滿足實(shí)證和規(guī)范經(jīng)濟(jì)理論的需要；“社會需要是經(jīng)社會認(rèn)可、通過政府干預(yù)所提供的商品或服務(wù)”[18-19]，其兩條根本原則：(1)個人是判定自身利益正確性的唯一權(quán)威，從狹義上說即他們的想要(wants)；(2)生產(chǎn)什么、如何生產(chǎn)、產(chǎn)品如何分配應(yīng)該由個人偏好決定。新右派認(rèn)為需要是危險的，“一些人有權(quán)通過立法決定其他人需要什么”則可能發(fā)展成專制主義。[20]其他流派分別認(rèn)為，需要具有群體特征(文化帝國主義)、是漫無邊際的(極端民主主義)、社會造成的(現(xiàn)象學(xué))、歷史形成的(馬克思主義)。[21]作為人的基本需要，自主和身體健康需要是客觀存在的，應(yīng)該得到優(yōu)先于想要(wants)的最大程度滿足，如果基本需要未能得到滿足，則會產(chǎn)生抱怨。[22]卡普蘭(1981)和斯泰西(1988)從生理損害的角度指出，如果個體沒有長期或嚴(yán)重地患有一種或多種疾病，則其身體健康的需要就已經(jīng)得到了滿足。[23-24]該視角下，身體健康需要可從生物醫(yī)學(xué)模型進(jìn)行普遍化，即個體主觀感覺和客觀身體狀況均受到損害。但該模型過于重視疾病的生物學(xué)因素，忽視了人的心理和社會性。認(rèn)知和情感能力作為自主的決定因素之一，在一定程度上能夠反映出人的精神健康，愛德華茲(1981)指出精神健康即“實(shí)際上的理性和負(fù)責(zé)任” 。[25]作為一個社會過程，個體身體健康和精神健康的發(fā)展涉及到家庭、社區(qū)等不同社會群體間的互動，群體間經(jīng)濟(jì)水平、地理位置等共同特征使得單一群體遵循著相同的規(guī)則，形成亞文化，盡管不同群體間形成了多樣化的規(guī)則，但理論上的規(guī)則網(wǎng)絡(luò)是可尋的，不同群體間能夠形成若干一定規(guī)模的網(wǎng)絡(luò)，從而組織相關(guān)“滿足物”(satisfier)促進(jìn)需要的實(shí)現(xiàn)，即制度、產(chǎn)品、支付能力等。經(jīng)濟(jì)學(xué)家通過價格理論分析市場上買方和賣方基于能夠接受的價格，指出買方對于物品的消費(fèi)取決于消費(fèi)意愿和支付能力，市場決定了誰來生產(chǎn)和供應(yīng)何種物品。健康作為一種“商品”，對實(shí)現(xiàn)人的發(fā)展和福祉至關(guān)重要。因其稀缺性和重要性，居民愿意為之付費(fèi)，但健康似乎又是無形的，無法個體間轉(zhuǎn)移，盡管存在傳染性疾病、遺傳病和器官捐獻(xiàn)等轉(zhuǎn)移形式，因此健康需要本質(zhì)上是提高或維持健康。在普通物品和服務(wù)上，經(jīng)濟(jì)學(xué)區(qū)分的是想要和有效的需求,即有消費(fèi)意愿和支付能力的想要。在衛(wèi)生服務(wù)供給方面，并不是所有的想要都是需要，反之亦然。作為衛(wèi)生資源分配的基礎(chǔ)，供需平衡不僅僅包括需求，同時也包含著需要。利用作為需要、需求與供給共同作用的結(jié)果，指的是實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)利用物品或服務(wù)的數(shù)量。綜上，健康需要指的是基于流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、政治經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)等多學(xué)科規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)界定的客觀判斷和個人主觀感知的結(jié)合體，具有一定的層次、結(jié)構(gòu)和特征，受政府等多主體的價值取向影響。

2 健康需要、衛(wèi)生服務(wù)需求與利用三者間的關(guān)系辨析

2.1 需要與需求的關(guān)系辨析

需要與需求的不同之處在于：(1)需求基于對某服務(wù)“想要”的前提，個體可能會選擇使用可及的資源購買該項(xiàng)服務(wù)。需要將正義、公平等道德標(biāo)準(zhǔn)“放置”在某些群體，盡可能地保證這些需要能夠得到滿足，而不管支付能力。(2)需求取決于個體的購買意愿和支付能力，需要源于個人主觀感知和客觀判斷，可能不考慮個體的主觀接受度，如疾病預(yù)防等服務(wù)利用則主要基于專家共識、循證醫(yī)學(xué)等客觀判斷供給。因此從衛(wèi)生服務(wù)體系資源分配的角度看，如果一項(xiàng)服務(wù)是不需要的，即使個體有需求，也應(yīng)盡量不提供。既往研究[17]已經(jīng)對健康需要與需求之間的關(guān)系進(jìn)行了分類：(1)未認(rèn)識到的需要，如疾病預(yù)防、疫苗接種等；(2)認(rèn)識到的需要、無需求，可能與個人經(jīng)濟(jì)水平或服務(wù)體系的供給有關(guān)，提示衛(wèi)生服務(wù)體系優(yōu)化提升的空間；(3)感知到、已轉(zhuǎn)換為需求的需要；(4)沒有需要的需求，個人主觀“要求”和供方的“誘導(dǎo)”，比如患者無需住院，自己要求住院治療，患者無需進(jìn)行侵入性檢查，但醫(yī)方“誘導(dǎo)”的服務(wù)等，此部分利用應(yīng)得到合理有效的控制(圖1)。

圖1 健康衛(wèi)生服務(wù)：需要與需求

2.2 需要、需求與利用的關(guān)系辨析

Raisa Deber教授等人于2008年對三者關(guān)系進(jìn)行了范圍劃分。[26]理想狀態(tài)下最優(yōu)化的衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是區(qū)域1盡可能地大，區(qū)域3～7盡可能地小(圖2)。需要和利用間的關(guān)系可歸納為三大類(圖3)，A類：利用了大量原本不需要的服務(wù)(區(qū)域4和7)；B類：利用了需要的服務(wù)，需要的服務(wù)得到了滿足(區(qū)域1和2)；C類：需要的服務(wù)，未能利用(區(qū)域3和5)。因此，一個高效且有效的衛(wèi)生服務(wù)體系需要盡可能地擴(kuò)大區(qū)域1和2(圖2)。

注：區(qū)域1：合理的衛(wèi)生服務(wù)利用(需要—需求—利用發(fā)生合理)；區(qū)域2：“外展”的衛(wèi)生服務(wù)利用(需要，同時也得到了利用，但并非需求，比如公共衛(wèi)生服務(wù)或患者自感不需要某項(xiàng)服務(wù)，但根據(jù)醫(yī)生處方，服務(wù)利用發(fā)生)；區(qū)域3：未滿足的需要(需要、需求但未發(fā)生利用行為，如因物理可及性等客觀條件受限的應(yīng)就診未就診、等待時間、病床等候等)；區(qū)域4：“患者自我要求”的利用(從衛(wèi)生服務(wù)體系整體優(yōu)化的角度看，所利用的服務(wù)并非必要)；區(qū)域5：“外展”的未滿足的需要(需要，無需求由主觀原因引起)；區(qū)域6：未能滿足的需求(只有患方認(rèn)為服務(wù)是有必要的，但未能利用)；區(qū)域7：不合理的衛(wèi)生服務(wù)利用(如不合理入院等)。

圖2 健康衛(wèi)生服務(wù)：需要、需求和利用

2.3 需要、利用交互和衛(wèi)生服務(wù)體系

作為社會福利的重要組成部分，不斷滿足居民健康需要是社會可持續(xù)發(fā)展的核心目標(biāo)，居民衛(wèi)生服務(wù)需要的滿足程度是衛(wèi)生服務(wù)體系的重要指標(biāo)，兩者關(guān)系的鑒別有助于規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)的提供，促進(jìn)居民衛(wèi)生服務(wù)需要合理有序、充分均衡的滿足。如圖2和圖3所示，根據(jù)需要和利用之間的關(guān)系，可鑒別衛(wèi)生服務(wù)體系的四種情況，并與三者的重疊關(guān)系共同討論：(1)供給和利用是不受控制的，出現(xiàn)了大量不必要的(區(qū)域7)和邊際衛(wèi)生服務(wù)利用(區(qū)域4)。患者要求的服務(wù)，盡管可以提升主觀“獲得感”，但對基本需要的滿足意義不大，比如不必要的“檢查”；(2)效率低下的，出現(xiàn)了衛(wèi)生資源的閑置、利用率不高。與第一種不同的是，此時供給是固定的，居民并不總是需要這些服務(wù)的供給，比如現(xiàn)存的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位使用率只有60%左右，閑置率較高，導(dǎo)致了“其他”需要的服務(wù)可及性不高[27]；(3)系統(tǒng)供給不充分，出現(xiàn)大量的未滿足的需要(區(qū)域3)和外展的需要(區(qū)域5)，真正有需要的人未能利用相關(guān)服務(wù)，但需要程度相對較低的群體卻占據(jù)著相關(guān)資源；(4)“理想”的服務(wù)供給體系，高效且有效，將區(qū)域5中“外展”的需要得到了充分滿足，區(qū)域2的面積增大，不合理利用(區(qū)域7)和未滿足的需要(區(qū)域3)相對最低。

注：衛(wèi)生服務(wù)體系的四種情況：1.不受控制的；2.效率低下的；3.不充分的；4.高效且有效的。

圖3 衛(wèi)生服務(wù)需要與利用關(guān)系

3 衛(wèi)生服務(wù)供給與理論上的最優(yōu)化健康服務(wù)需要滿足

3.1 健康需要測量

前文已經(jīng)闡述了健康需要的普遍性和客觀性。相關(guān)研究分別從不同視角給出了健康基本需要滿足的測量指標(biāo)，希克斯和斯特里頓認(rèn)為預(yù)期壽命也許是全面衡量基本需要滿足最好的指標(biāo)。[28]《人的需要理論》一書給出了不同層面身體健康維度的指標(biāo)，包括各年齡段的預(yù)期壽命、死亡率、殘疾者的比例、身體感到嚴(yán)重疼痛者的比例、各種疾病的發(fā)病率。流行病學(xué)的發(fā)展使得死亡、出生、疾病譜等健康指標(biāo)以及派生的生活質(zhì)量指數(shù)、傷殘調(diào)整壽命等不斷應(yīng)用到人群健康的評估[17]，刻畫不同群體在需要滿足方面的差異程度和時空變遷。[29]作為系統(tǒng)評估特定人群健康問題和優(yōu)先級的方法，健康需要評估在全世界范圍得到了廣泛的應(yīng)用。[30-32]鮑林將健康需要分為了五大類：身體功能、健康狀況、心理健康、社交網(wǎng)絡(luò)與支持、生活滿意度。[33]如圖4所示，社區(qū)層面的健康需要評估主要包括五個步驟：(1)總結(jié)人口健康狀況和需要，鑒別關(guān)鍵問題；(2)設(shè)定問題優(yōu)先級；(3)制定優(yōu)先問題的解決策略；(4)策略實(shí)施；(5)策略的過程與效果評估。[32]

圖4 健康服務(wù)需要評估

3.2 衛(wèi)生服務(wù)供給與最優(yōu)化健康服務(wù)需要滿足

醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展引發(fā)了居民健康需要的增長，促進(jìn)了衛(wèi)生服務(wù)需求和利用的增加，全面認(rèn)識其自然和社會屬性有助于正確認(rèn)識兩個問題：(1)需要的產(chǎn)生是人的本能，供方主導(dǎo)的服務(wù)體系下，有的供給是低效、甚至無效的，并不能產(chǎn)生有效利用；(2)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，社會出現(xiàn)了整體的“結(jié)構(gòu)性趨高”就醫(yī)現(xiàn)象，受專業(yè)醫(yī)療服務(wù)體系供給能力提升等社會環(huán)境和患方“趨利避害”的影響，不斷刺激、推動著健康需要的發(fā)展和范圍擴(kuò)大，推動了衛(wèi)生服務(wù)利用的迭代升級，如不合理的檢查與手術(shù)、新興的醫(yī)療美容、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等供給與利用等。同時，居民既往獲得感較低的就診經(jīng)歷，使得患方對較高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了衛(wèi)生服務(wù)利用的路徑依賴。而此時供給的不恰當(dāng)擴(kuò)張和期望引導(dǎo)則會“阻礙”分級診療制度的實(shí)現(xiàn)。

不同需要的層次、數(shù)量和結(jié)構(gòu)與服務(wù)利用之間形成了不同的關(guān)系。健康權(quán)作為基本健康需要滿足的法理基礎(chǔ)，《經(jīng)濟(jì)、社會和文化權(quán)利國際公約》第12條指出“人人有權(quán)享有能達(dá)到的最高的體質(zhì)和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)”，我國憲法第二十一條規(guī)定“國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)…保護(hù)人民健康”。衛(wèi)生資源總是有限的，什么策略能夠達(dá)到需要滿足的優(yōu)化配置，同時與其他社會發(fā)展目標(biāo)相一致，如下三點(diǎn)需要重點(diǎn)注意：(1)衛(wèi)生技術(shù)的有效性評估。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步確實(shí)有利于特定群體健康需要的滿足，甚至比其他類似技術(shù)更為有效，但是這項(xiàng)技術(shù)的使用范圍，誰來付費(fèi)、監(jiān)管，該項(xiàng)技術(shù)的推廣過程中是否會出現(xiàn)濫用，造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，加大政府財政負(fù)擔(dān)和個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低籌資體系的可持續(xù)性，影響衛(wèi)生服務(wù)供給和利用的效率和公平性都有待評估。(2)形成健康需要滿足的共識。不論何時何地，資源總是相對有限的，特定需要的滿足總是引發(fā)其他需要供應(yīng)不足的現(xiàn)象發(fā)生。如將衛(wèi)生資源集中于高需要、高費(fèi)用患者的健康需要滿足上，勢必影響其他群體需要滿足的公平性。新時代衛(wèi)生工作方針從“預(yù)防為主”到“健康融入所有政策”的轉(zhuǎn)變明確指出了以“基層為重點(diǎn)”，在宏觀層面上將健康服務(wù)需要的滿足進(jìn)行優(yōu)先地位分層。因此，需要認(rèn)識到“能夠”和“應(yīng)該”是兩個不同的概念，不同群體偏好不同，在不同的社會情境下，動態(tài)的變化過程中充滿著不確定性，如果共識的形成過程中無法通過確定需要的合理性和客觀性，那么不同群體間的相對比較將持續(xù)困擾。其次，集權(quán)過程中形成的供給可能出現(xiàn)道德風(fēng)險，但完全的自由選擇就醫(yī)則可能會降低最優(yōu)化健康需要滿足的效率和可持續(xù)性。再如，如果既得利益群體控制了共識交流和實(shí)施的渠道，那么最優(yōu)化需要滿足的可行性究竟有多高？(3)優(yōu)化滿足需要的社會政策制定。在健康中國背景下，預(yù)防、治療和緩和醫(yī)療保健必不可少[34]，不同導(dǎo)向的健康政策勢必產(chǎn)生不同的社會影響，實(shí)施過程中是普遍性還是選擇性，特定群體的微觀偏好是否一致，當(dāng)具體的健康政策存在相對分歧，如何處置需要進(jìn)一步論證。如市場派認(rèn)為改革過程中行政強(qiáng)制手段可能會影響特定政策的長期效果，但也有研究指出市場化和商業(yè)化的運(yùn)營模式會加劇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性。[16]因此，衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)是響應(yīng)和滿足居民基本健康需要，促進(jìn)良好的衛(wèi)生服務(wù)提供和利用的秩序形成。

在中低收入國家，醫(yī)護(hù)人員、床位等投入與三大健康產(chǎn)出指標(biāo)水平呈正向關(guān)系。2018年的數(shù)據(jù)表明，盡管美國的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出GDP占比全球范圍內(nèi)最高，但在36個OECD國家中，其嬰幼兒死亡率排名33位，人均期望壽命排名28位。[35]盡管過度的投入，改善了國民的主觀獲得感，提高了部分群體想要的滿足，但與基本健康需要的滿足無關(guān)。有研究已經(jīng)證明不同國家在居民健康需要滿足方面投入和產(chǎn)出的健康生產(chǎn)效率差別較大[36]，投入的增長并不能持續(xù)提供需要的滿足，供給的大量增長也有可能并沒有完全實(shí)現(xiàn)基本需要的滿足。考慮資源投入和健康產(chǎn)出間的漸進(jìn)平衡[37]，構(gòu)建居民健康需要滿足的理想狀態(tài)應(yīng)是實(shí)現(xiàn)最優(yōu)水平的基本需要滿足所必需的最低水平的中間需要滿足[21, 38](圖5)。當(dāng)大量供給可及，支付能力更強(qiáng)的群體有能力滿足更多更高層次的想要，此時供給方是否仍然會充分供應(yīng)基本需要和中間需要的滿足物呢？如基本藥物。任何經(jīng)濟(jì)體都沒有足夠的資源去滿足居民全部的想要，對想要的滿足必須要有所取舍。同理，居民的健康需要滿足優(yōu)先級必須設(shè)定。一旦政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)偏倚，那么大量的醫(yī)療資源則有可能追逐短期利益或自身利益更明顯，或者“盈利水平”更高的需要滿足，此時的供給增長則是以犧牲基本健康需要的滿足、資源大量消耗和“阻礙”衛(wèi)生服務(wù)體系可持續(xù)發(fā)展為代價的。[36]

圖5 中間和基本需要滿足之間的關(guān)系

綜上，決定健康需要滿足水平的客觀因素包括：(1)供給的總量、結(jié)構(gòu)和質(zhì)量；(2)供給在不同區(qū)域、群體等單元間的分配方式；(3)供給的有效性、物理空間可及性、支付能力。作為人的基本需要，基本健康服務(wù)需要具有普遍性和可知性，滿足需要所必需的條件是動態(tài)變化的。個人需要與集體需要的滿足有著共同目標(biāo)，如預(yù)防類健康服務(wù)從個體層面是無法充分提供的，考慮醫(yī)療行業(yè)存在“市場失靈”現(xiàn)象，基本健康服務(wù)需要滿足作為社會問題，社會福利和保障制度必須把資源分配的普遍主義和選擇性相結(jié)合。

4 衛(wèi)生服務(wù)體系優(yōu)化路徑展望

新醫(yī)改以來，大量的資源投入使得我國醫(yī)?；鹨?guī)模、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和床位數(shù)都得到了大幅提升。盡管分級診療、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障等制度不斷完善，但是不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)利用差別較大，出現(xiàn)了過度醫(yī)療、誘導(dǎo)需求、就醫(yī)負(fù)擔(dān)較重、基層機(jī)構(gòu)服務(wù)利用少等現(xiàn)象，共同引發(fā)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不平衡，部分服務(wù)項(xiàng)目提供不充分等挑戰(zhàn)。各國的醫(yī)療衛(wèi)生改革，均將提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性、可負(fù)擔(dān)性、服務(wù)質(zhì)量、籌資的可持續(xù)性、促進(jìn)社會公平和正義作為最重要的目標(biāo)，這意味著衛(wèi)生服務(wù)體系優(yōu)化的核心即為基本健康需要的滿足。[18]因此，健康中國的建設(shè)需要衛(wèi)生服務(wù)體系與其他體系實(shí)現(xiàn)有效的整合，促進(jìn)人的健康全面發(fā)展。[39]

首先，衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)應(yīng)從居民基本健康服務(wù)需要的充分高效滿足出發(fā)，考慮到健康需要結(jié)構(gòu)和層次的持續(xù)動態(tài)變遷，在衛(wèi)生資源有限和發(fā)達(dá)國家類似健康挑戰(zhàn)的情況下，應(yīng)始終堅(jiān)持“以人的需要為本，價值導(dǎo)向”的發(fā)展路徑，在大健康的視角下，真正做到以基層衛(wèi)生為重點(diǎn)，提高健康相關(guān)支出的整體效率，促進(jìn)籌資、供給和資源分配的可持續(xù)發(fā)展，改善服務(wù)提供的不充分、區(qū)域和人群不平衡。其次，健康需要的滿足首先應(yīng)是形成共識，健康權(quán)作為基本人權(quán)，基本健康需要的滿足依賴“基本醫(yī)療衛(wèi)生”相關(guān)法律的制定與執(zhí)行。[40- 41]政府作為居民基本健康需要滿足的責(zé)任主體，應(yīng)加強(qiáng)不同利益主體間的良性互動、社會契約關(guān)系的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)不同的利益相關(guān)方目標(biāo)和利益“權(quán)衡”，做到“有為政府，有效市場”，不斷提高衛(wèi)生服務(wù)體系治理能力，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)體系可持續(xù)發(fā)展。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。