剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠期待治療的不良妊娠結局分析

韓振艷，張 媛，侯紅瑛

（中山大學附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 廣州 510630）

基于既往較高的剖宮產(chǎn)率，瘢痕子宮再次妊娠后發(fā)生瘢痕妊娠和胎盤植入風險的增加逐漸受到重視。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，定義限于早孕期［1-3］。如CSP 繼續(xù)妊娠至中晚孕期，將發(fā)展至嚴重類型的胎盤植入，部分CSP 可在嚴密隨訪的期待治療中獲得活產(chǎn)嬰兒。然而，CSP 自然病程常伴有子宮破裂、難治性產(chǎn)后出血、較高的切除子宮率甚至危及生命［3-7］。因此，不是所有的CSP 都適合繼續(xù)妊娠，目前仍缺乏統(tǒng)一的標準來評估CSP 早期終止妊娠或期待治療的風險［3，5-6］。本研究通過總結在中山大學附屬第三醫(yī)院診斷并要求期待治療的3例CSP 的臨床特點、超聲表現(xiàn)及其不良妊娠結局，探討CSP 與胎盤植入的關系、CSP 期待治療的風險評估及穿透性胎盤植入的處理。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2014 年1 月至2018 年12 月在中山大學附屬第三醫(yī)院就診并通過產(chǎn)前超聲診斷為CSP 的患者154 例，其中151 例選擇終止妊娠，3 例在被充分告知繼續(xù)妊娠的風險后，拒絕終止妊娠并仍堅決要求期待治療。選擇該3 例期待治療的CSP孕婦為研究對象，分析其一般臨床資料、CSP超聲分型、影像學表現(xiàn)及妊娠結局。所有患者簽署知情同意書。本研究獲本院倫理委員會批準免除申報。

1.2 診斷標準

1.2.1 CSP 的診斷標準 主要依據(jù)超聲檢查，參考《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》［1］中的典型超聲表現(xiàn)：①宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；④彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。

1.2.2 CSP 的超聲分型 根據(jù)妊娠囊生長方向及子宮下段前壁肌層厚度［1］分為：①Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于子宮腔內(nèi)；妊娠囊與膀胱間的子宮肌層厚度＞3 mm。②Ⅱ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于子宮腔內(nèi)；妊娠囊與膀胱間的子宮肌層厚度≤3 mm。③Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕肌層并向膀胱方向外凸；妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至缺失，厚度≤3 mm。

1.2.3 胎盤植入的診斷標準 ①術后病理診斷：胎盤絨毛異常侵入子宮肌層。②超聲征象：胎盤內(nèi)彌漫性或局灶性腔隙血流、胎盤后間隙消失、子宮肌層變薄或消失、胎盤床底部及子宮漿膜層血管增生等；當出現(xiàn)子宮漿膜層回聲中斷或變形、膀胱線（子宮漿膜層與膀胱腔直接的高回聲區(qū)）中斷或消失、胎盤回聲突入膀胱腔及胎盤血管延伸至膀胱或其他器官時，往往提示穿透性胎盤植入［1-2］。③術中診斷：胎盤不能自然剝離，徒手剝離胎盤困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙［7-11］。

2 結果

2.1 CSP 患者的一般臨床資料

3 例CSP 患者的年齡29～32 歲；孕次3～6 次，產(chǎn)次1～3 次，既往子宮下段剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2 次。首次超聲診斷CSP 的孕周為6+2～7+4周；臨床癥狀包括：反復陰道流血、血尿及劇烈腹痛（表1）。

表1 三例CSP 孕婦的一般臨床資料Table 1 General characteristics of three cases of cesarean scar pregnancy

2.2 影像學結果

2.2.1 CSP 的超聲表現(xiàn)和分型 陰道超聲檢查均提示妊娠囊部分或全部種植于子宮瘢痕處，第1例為Ⅰ型（圖1 A），第2 例為Ⅱ型（圖1 B），第3 例為Ⅲ型（圖1 C）。

2.2.2 早中孕期超聲表現(xiàn) 第1 例CSP（Ⅰ型）患者未行11～14 周的超聲篩查；第2 例和第3 例CSP（Ⅱ和Ⅲ型）患者在孕12～13 周時彩超結果表現(xiàn)為早期胎盤植入，征象包括：胎盤內(nèi)多個形態(tài)不規(guī)則的無回聲區(qū)、胎盤后間隙消失、子宮肌層變薄或消失、胎盤床底部及子宮漿膜層血管增生等（圖2A～C）。中孕期3 例患者的超聲檢查表現(xiàn)均為胎盤穿透性植入（表2），在上述早期胎盤植入聲像的基礎上，還出現(xiàn)了漿膜層連續(xù)性中斷（圖2D）、子宮肌層消失（圖2E）及胎盤凸向膀胱等征象（圖2F）。

圖1 三例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期超聲分型Fig.1 Ultrasound types of three cases of Cesarean scar pregnancy in the first trimester

圖2 三例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早中孕期的超聲表現(xiàn)Fig.2 Ultrasound findings of three cases of Cesarean scar pregnancy

表2 三例CSP 孕婦的術前中孕期的超聲表現(xiàn)Table 2 Ultrasound findings of three cases of Cesarean scar pregnancy in second trimester before surgery

2.2.3 中孕期MRI 表現(xiàn) 第一例CSP 患者（Ⅰ型）在孕24+6周的MRI 表現(xiàn)為子宮中下段前壁局限性凹凸不平，肌層信號不連續(xù)，漿膜面模糊；附著該處的胎盤局限性增厚，與肌層分界模糊，并突出子宮輪廓外（圖3 A、B）［2］。

圖3 中孕期穿透性胎盤植入的MRI 表現(xiàn)Fig.3 Sagittal-section of MRI showing intrauterine pregnancy with placenta percreta

2.3 妊娠結局

2.3.1 終止妊娠的原因及手術方式 3 例CSP 患者均在中孕期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。第1 例患者（CSP Ⅰ型）在孕7+1周～24+1周之間反復出現(xiàn)少量陰道流血，在孕24+4周時陰道流血增加如月經(jīng)量，予擇期行剖宮取胎術+病灶切除+子宮重建修術。第2 例患者（CSP Ⅱ型）從孕23 周開始出現(xiàn)反復血尿，孕24+3周時出現(xiàn)大量血尿并膀胱血塊填塞而行急診剖腹探查+剖宮取胎+子宮次全切除術。第3 例患者（CSP Ⅲ型）在孕16+3周時突發(fā)劇烈腹痛，伴頭暈、大汗淋漓等休克癥狀，超聲診斷胎盤植入及腹腔內(nèi)積液，考慮子宮破裂而行急診剖腹探查+剖宮取胎+病灶切除+子宮修補術。3 例CSP 患者在術中均被證實為穿透性胎盤植入，其中1 例行子宮切除獲得術后病理確診（表3）。

2.3.2 術中止血的方式 1 例CSP 擇期手術使用了雙側子宮動脈栓塞，另外2 例急診手術未行血管介入手術。術中出血均超過2 500 mL，止血方式包括：止血帶捆綁子宮下段、子宮局部壓迫縫合（方形縫合、環(huán)形縫合、半環(huán)形縫合）、宮腔填塞及盆腔填塞（表3）。

2.3.3 妊娠結局 3 例CSP 均無活產(chǎn)嬰兒，無孕產(chǎn)婦死亡。1 例因盆腔填塞紗布止血需要預留取出窗口至傷口愈合不良，術后第11 天行二期清創(chuàng)縫合。其余均未發(fā)現(xiàn)近遠期并發(fā)癥。

表3 三例CSP 孕婦的妊娠結局［3］Table 3 Outcome of three cases of Cesarean scar pregnancy

3 討論

3.1 CSP 與胎盤植入的關系

胎盤植入是指胎盤絨毛侵入子宮肌層，根據(jù)侵入肌層的深度可分為胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）及穿透性胎盤植入（placenta percreta），目前國際上常用胎盤植入性疾病（placenta accrete spectrum disorders，PAS）來涵蓋此3 種植入的類型［7，9-11］。PAS 的具體發(fā)病機制不明，術后病理表現(xiàn)為底蛻膜受損或缺失及胎盤絨毛直接侵入子宮肌層［7-11］。CSP 是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，缺少蛻膜的瘢痕往往導致絨毛進一步侵入子宮肌層，發(fā)展為PAS［2，12-13］。Timor-Tritsch［12］等總結了37 例CSP 和21 例早期PAS 患者的超聲及病理結果，發(fā)現(xiàn)CSP與早期PAS 的組織學表現(xiàn)基本一致，均為絨毛侵入子宮肌層并缺乏蛻膜層，并提出CSP 是PAS 的早期表現(xiàn)。

目前，對于CSP 自然病程的了解主要來源于小樣本的回顧性病例報道。國內(nèi)有關CSP 期待治療的臨床研究較少，陳敦金［14］等報道了11 例CSP 患者在中晚期均發(fā)生了嚴重類型的PAS；黃苑銘［15］等報道了6 例CSP 在中孕期通過超聲或MR 診斷為PAS。本研究中3 例CSP 的中孕期超聲均表現(xiàn)為穿透性胎盤植入，其中2 例被診斷為早期PAS。Cali 等［6］系統(tǒng)性回顧分析了52 例CSP 的期待治療過程，其中40 例繼續(xù)妊娠至晚孕期，30 例發(fā)生了PAS（包括17 例為穿透性胎盤植入）。因此，CSP 與PAS 的關系密切相關，但由于兩者定義所屬的孕周不同，從CSP 發(fā)展至PAS 是一個動態(tài)連續(xù)的過程，對于CSP 的期待治療應更早關注PAS 的風險。

3.2 CSP 期待治療的風險評估

基于CSP 的不良妊娠結局，國內(nèi)外指南關于CSP 的診療原則仍是早診斷、早治療及早清除［1，3-4，7，11］。近年來，由于漏診或患者自身要求繼續(xù)妊娠至中晚期而獲得活產(chǎn)的個案報道增多，有學者建議在患者強烈要求并充分知情同意的條件下，可以謹慎選擇低風險類型的CSP 在嚴密隨訪中繼續(xù)妊娠［6，14，16-18］。文獻報道，大部分CSP 在期待治療的過程中進展為嚴重類型的PAS，最終導致大出血、子宮破裂、周圍器官損傷、切除子宮甚至危及生命［3-7，19］。因此，并非所有的CSP 都適合繼續(xù)妊娠，如何選擇適宜期待治療的CSP 類型是目前研究的焦點。

通過早孕期超聲評估妊娠囊、子宮瘢痕及子宮前壁間的相互關系對CSP 的臨床處理具有重要的參考價值，然而，目前仍缺乏統(tǒng)一的標準來評估早期終止妊娠或期待治療的風險。國內(nèi)專家共識主張根據(jù)妊娠囊的生長方向及子宮前壁肌層的厚度分為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型［1］，有研究提出CSPⅠ型和Ⅱ型可能適宜期待治療［14］。Vial［20］建議根據(jù)妊娠囊種植的位置及生長方向分為內(nèi)生型及外生型，內(nèi)生型的CSP 可期待治療至中晚孕期而獲得活產(chǎn)，但大出血的風險仍然很高；而外生型的CSP 往往在早孕期即發(fā)生子宮破裂。最近亦有學者［16］提出根據(jù)妊娠囊前后徑、瘢痕及子宮內(nèi)膜線三者的交叉點來預測CSP 與胎盤植入類型的關系，當2/3 的妊娠囊前后徑位于子宮內(nèi)膜線與瘢痕之間（COS-1 型）時，將有83.3%發(fā)生穿透性胎盤植入，其期待治療的風險較高。根據(jù)早孕期超聲表現(xiàn)，本研究中3 例CSP 患者分別屬于Ⅰ型（內(nèi)生型）、Ⅱ（外生型）及Ⅲ（外生型），但最終都進展為穿透性胎盤植入，分別導致反復出血、膀胱內(nèi)大量出血及子宮破裂等不良妊娠結局，其中Ⅲ（外生型）的病例出現(xiàn)并發(fā)癥的時間更早。因此，無論根據(jù)何種分型及分類方式，都很難準確預測CSP 繼續(xù)妊娠的結局，應充分告知患者及其家屬期待治療的風險及預測手段的局限性，進行個體化處理，不可盲目的期待繼續(xù)妊娠。

3.3 穿透性胎盤植入的處理

文獻報道［6-7，11］，超過一半的CSP 在期待治療的過程中將發(fā)展為穿透性胎盤植入，而穿透性胎盤植入是PAS 中風險最大的一種類型，常合并難治性大出血，孕產(chǎn)婦死亡率可高達7%［7，11］。穿透性胎盤植入的處理需要多學科協(xié)作團隊進行全面的術前評估、術中合作及術后隨訪，并配備必要的緊急預防措施，以最大限度的降低手術風險及減少遠期并發(fā)癥［7-11，21-23］。

胎盤原位保留的子宮切除是目前國際指南推薦的穿透性胎盤植入的處理方式，也稱非保守手術［7，10-11］。借助術中超聲選擇避開胎盤及血竇的剖宮產(chǎn)切口，娩出胎兒后不剝離胎盤，在胎盤插入處結扎臍帶。之后，根據(jù)切除子宮的時機，分為剖宮產(chǎn)術中即刻子宮切除和剖宮產(chǎn)術后延期子宮切除。穿透性胎盤植入的子宮下段更薄，血竇更豐富，加上盆腔大量的深部新生血管，使剖宮產(chǎn)術中切除子宮更加復雜而艱難。短期的胎盤原位保留可以減少胎盤及子宮的血供，緩解盆腔充血，從而降低子宮切除的難度及手術并發(fā)癥。同時，延期子宮切除也推薦用于術中意外發(fā)現(xiàn)胎盤植入而需要轉(zhuǎn)運至有經(jīng)驗的中心的情況。然而，即使延期子宮切除有很多理論上的優(yōu)勢，但由于大部分穿透性胎盤植入術中出血較多，目前文獻報道仍以剖宮產(chǎn)術中切除子宮為主［7，9-11，24-25］。

對于強烈要求保留生育能力的女性，在條件允許下可選擇保留子宮的保守手術方式，包括胎盤原位保留術和子宮局部病灶（胎盤植入部分）切除及修補術［7-11，21，26］。胎盤原位保留是指等待其自行吸收或剝離，也稱為期待治療，可用于胎盤廣泛穿透性植入、術中出血少并愿意接受密切隨訪治療的患者。對于植入范圍不大的患者，可以謹慎剝離非植入部分的胎盤，再局部切除植入的子宮壁甚至部分膀胱組織，最后重建子宮及膀胱。多個中心報道了不同的手術步驟，包括“一步法”［7］、“3-P 法”（triple-P procedure）［27］和“逐步法”（stepwise approach）［28］等，需要根據(jù)手術者的經(jīng)驗及患者的具體情況而謹慎選擇。保守手術最大挑戰(zhàn)是剝離胎盤后開放的血竇及薄弱的子宮下段導致的難治性大出血。目前常用的止血方式包括止血帶捆綁子宮下段、局部縫合、血管結扎、血管球囊阻斷或栓塞、宮腔填塞等［7-8，10-11，21，24］。本研究中3 例穿透性胎盤植入患者均要求保留子宮，術中剝離胎盤導致出血較多，其中1 例保守手術成功；1 例因為胎盤廣泛植入膀胱而無法保留子宮；1 例術后宮腔內(nèi)活動性出血，二次進腹予以宮腔填紗及盆腔填紗聯(lián)合止血，最終保留了子宮。宮腔填紗聯(lián)合盆腔填紗可以內(nèi)外雙重壓迫子宮創(chuàng)面，其止血效果比單獨使用宮腔填塞更確切，但文獻鮮有報道，可作為保守手術出現(xiàn)難治性大出血的一種止血方式。

綜上所述，CSP 的自然病程常合并嚴重的不良妊娠結局，由于缺乏統(tǒng)一的風險評估標準，不可盲目的選擇期待治療。CSP 與PAS 關系密切，在期待治療的過程中應警惕早期PAS 的發(fā)生。對于穿透性胎盤植入的處理，需要建立多學科協(xié)作團隊做好圍手術期的管理，根據(jù)術中情況謹慎選擇手術方式及止血方法，以最大限度的降低不良妊娠結局的發(fā)生率。