穩(wěn)定期精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知功能損害特征及其影響因素的分析

陳聲云，張 可，夏曉偉，吳小立

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院1.精神科；2.放射科，廣東廣州 510630）

認(rèn)知功能障礙是精神分裂癥核心癥狀之一，包括神經(jīng)認(rèn)知和社會(huì)認(rèn)知兩個(gè)方面，通常潛隱出現(xiàn)于精神分裂癥其他精神病理癥狀之前，貫穿于疾病全程，影響著精神分裂癥患者的社會(huì)功能、生活質(zhì)量和總體預(yù)后［1］。社會(huì)認(rèn)知是人們?cè)谏鐣?huì)生活中理解他人的心理狀態(tài)、預(yù)測(cè)他人的想法、判斷他人的行為、并用于指導(dǎo)自身社會(huì)行為的高級(jí)認(rèn)知過程，被認(rèn)為可能更多地參與了精神分裂癥患者的精神病理癥狀及社會(huì)人際功能。目前，盡管已有很多研究［2］關(guān)注精神分裂癥患者的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，但極少研究［3-4］關(guān)注精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知功能障礙，已有的少量研究報(bào)道［5-6］不僅分歧明顯，而且很少關(guān)注影響社會(huì)認(rèn)知功能的因素。目前，改善認(rèn)知功能已經(jīng)成為精神分裂癥全病程管理的重要方向之一，相關(guān)研究涉及到藥物（傳統(tǒng)抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物）、個(gè)體水平的認(rèn)知矯正、物理治療（如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及直流電刺激）等領(lǐng)域，為改善精神分裂癥患者的神經(jīng)認(rèn)知功能提供了理論基礎(chǔ)。雖然也有研究報(bào)道社會(huì)認(rèn)知訓(xùn)練有可能改善精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知功能［7］，專注于面部情感識(shí)別的輔助認(rèn)知矯正技術(shù)可能有望部分改善患者的社會(huì)認(rèn)知功能［8］。但囿于目前對(duì)影響精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知的因素仍不明確，上述研究成果未能發(fā)揮出期望的臨床功效，因此目前能有效改善分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知功能的可操作性的臨床手段仍然有限。在此背景下，本研究希望初步闡明影響精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知功能的相關(guān)因素，為下一步研究改善精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知功能的臨床手段提供理論基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

158 名慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者來源于2017 年5 月至10 月前往中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神科門診接受隨訪診治的患者，健康對(duì)照組40 名來源于公開招募。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后實(shí)施。

1.1.1 精神分裂癥患者的入組標(biāo)準(zhǔn) ①符合國(guó)際疾病分類手冊(cè)第10 版（International classification of mental and behavior disorders，10threvision，ICD-10）中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談定式臨床檢查病人版［mini-SCID（structured clinical interview）for patient］評(píng)定后入組；②截至入組時(shí)患者已經(jīng)接受1 年或以上藥物治療，目前病情穩(wěn)定（BPRS ＜35），處于維持治療期；③目前正在接受抗精神病藥物治療，無論單藥還是聯(lián)合治療，無論接受FGA（first generation antipsychotic drugs）或SGA（second generation antipsychotic drugs）治療；④年齡16～55 歲，性別不限；⑤受教育年限≥6 年，能配合完成本研究的各項(xiàng)測(cè)試；⑥患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人充分了解本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.1.2 健康對(duì)照組的入組標(biāo)準(zhǔn) ①身心健康，無慢性或重大軀體疾病史；②健康對(duì)照組（mini-SCID for non-patient）經(jīng)訪談評(píng)估明確目前精神健康，既往無精神疾病史；③無精神疾病家族史；④年齡16～55 歲，性別不限；⑤教育年限≥6 年，能配合完成本研究各項(xiàng)測(cè)試；⑥本人簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①最近3 個(gè)月有接受免疫抑制劑治療或服用激素類藥物史；②有其他精神疾病史（如：心境障礙、焦慮障礙、進(jìn)食障礙、物質(zhì)依賴、精神發(fā)育遲滯等）；③有聽覺及視覺障礙，不能完成測(cè)試者；④有嚴(yán)重或慢性軀體疾病史（如：心功能衰竭、甲狀腺功能異常、慢性肝炎、代謝性疾病史等）；⑤妊娠期或哺乳期女性。

1.2 評(píng)定工具

1.2.1 一般資料 調(diào)查采用自制的一般資料調(diào)查表收集研究對(duì)象的一般情況，包括：年齡、性別、民族、婚姻情況、職業(yè)、病程、既往接受抗精神病藥物治療的種類以及用藥時(shí)間和劑量、受教育年限等。

1.2.2 MATRICS 共識(shí)認(rèn)知成套測(cè)試 MATRICS共識(shí)認(rèn)知成套測(cè)試（MATRICS consensus cognitive battery，MCCB）包括了10 個(gè)分測(cè)驗(yàn)，分別是持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)-相同配對(duì)版、連線測(cè)驗(yàn)A、范疇流暢測(cè)驗(yàn)（動(dòng)物命名）、符號(hào)編碼、霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、簡(jiǎn)短視覺空間記憶、空間廣度分測(cè)驗(yàn)、字母數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)、迷宮分測(cè)驗(yàn)以及Mayer-Salovey-Caruso 情緒智商測(cè)試，情緒管理部分；代表了7 個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，分別是注意/警覺性、信息處理速度、詞語學(xué)習(xí)、工作記憶、視覺學(xué)習(xí)、推理及問題解決和社會(huì)認(rèn)知等，是目前精神分裂癥認(rèn)知功能研究領(lǐng)域的全球通用的最為普遍使用的標(biāo)準(zhǔn)成套測(cè)驗(yàn)。MATRICS 中 采 用Mayer-Salovey-Caruso 情 緒 智 商測(cè)驗(yàn)（MSCEIT）來評(píng)定患者的社會(huì)認(rèn)知功能情況。研究認(rèn)為［9］，情緒智商是獨(dú)立于智力、人格的，與功能結(jié)局具有很重要的聯(lián)系，MSCEIT 得分多與學(xué)術(shù)成就及心理適應(yīng)等良好結(jié)局正性相關(guān)。MCCB 總分及其分測(cè)驗(yàn)評(píng)分均在原始分的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化為T 分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（均數(shù)為50，標(biāo)準(zhǔn)差為10）。MCCB 總T 分及其分測(cè)驗(yàn)T 分越高，代表受試者認(rèn)知功能越好。

1.2.3 簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表 簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（the brief psychiatric rating scale，BPRS）用于評(píng)估精神分裂癥患者精神病理癥狀的嚴(yán)重程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用IBM SPSS 23.0 軟件包對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料如年齡、文化程度、BPRS 總分等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料如BPRS 各因子等以［M（Q1～Q3）］表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。性別、職業(yè)、婚姻狀況使用卡方檢驗(yàn)比較組間差異。以MCCB 總分及各因子分為因變量，組別、年齡、受教育年限為自變量，使用多重線性回歸分析比較組間差異；以情緒管理分因子作為因變量，采用Pearson 積矩相關(guān)或Spearman 秩相關(guān)分析篩選相關(guān)因素。再以情緒管理分因子作為因變量使用stepwise 多重回歸分析篩選出獨(dú)立的可能影響因素。設(shè)定P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

使用power and sample size 中的compare 2 means：2-Sample，1-Sided 進(jìn)行樣本量的評(píng)估，以情緒管理分因子為因變量，以Wu 等［10］研究慢性精神分裂癥的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差為45.7±10.7，健康對(duì)照組為52.3 ± 8.4，檢驗(yàn)功效為90%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，病例組和對(duì)照組比例為1∶1，每組37 人即可滿足。

2 結(jié)果

本研究隨機(jī)入組了173 名患者，其中7 名患者拒絕接受測(cè)試，進(jìn)入測(cè)試的166 名患者中有5 名患者未能完成測(cè)試，有3 名患者因最終診斷不符合而被排除，最終入組了158 名精神分裂癥患者。

2.1 一般人口學(xué)資料及臨床資料的比較

研究總計(jì)納入持續(xù)服藥時(shí)間超過1 年的慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者158名，男性78名（49.4%），女性80 名（50.6%）；入組健康對(duì)照者40 名，男性23 名（57.5%），女性17 名（42.5%）。兩組的性別、婚姻狀態(tài)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P＞0.05），而年齡、職業(yè)、文化程度、BPRS 總分及其因子分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05；表1）。

2.2 認(rèn)知功能的比較

以MCCB 總分及各因子分為因變量，組別、年齡、受教育年限為自變量，使用多重線性回歸分析比較組間差異。所得校正后的P值再進(jìn)行Bonferroni 校正后，發(fā)現(xiàn)慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者各項(xiàng)神經(jīng)認(rèn)知因子得分和MCCB 總分均顯著低于健康對(duì)照組（P＜0.05），精神分裂癥患者的情緒管理因子得分低于健康對(duì)照組，但組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表2）。

2.3 影響精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知功能的相關(guān)因素

為了探索可能影響精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知功能的相關(guān)因素，執(zhí)行簡(jiǎn)單相關(guān)分析初步篩查發(fā)現(xiàn)：社會(huì)認(rèn)知功能（情緒管理分因子得分）與患者的性別、年齡、BPRS 總分及其缺乏活力和敵對(duì)猜疑2 個(gè)分因子、MCCB 總分及各分因子（除外迷宮測(cè)驗(yàn)）均存在顯著關(guān)聯(lián)（P＜0.05；表3）。

2.4 多重線性回歸分析

以情緒管理分因子（社會(huì)認(rèn)知功能）為因變量，將與其有簡(jiǎn)單相關(guān)的性別、年齡、BPRS 總分及其缺乏活力和敵對(duì)猜疑2 個(gè)分因子設(shè)為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析后發(fā)現(xiàn)：性別、年齡及敵對(duì)猜疑因子顯著影響社會(huì)認(rèn)知功能表現(xiàn)（P＜0.01）。進(jìn)一步將各項(xiàng)各神經(jīng)認(rèn)知分因子（連線測(cè)試、符號(hào)編碼、語言記憶、空間廣度、數(shù)字序列、視覺記憶、言語流暢、持續(xù)操作）也納入自變量執(zhí)行多重線性回歸分析后發(fā)現(xiàn)：精神分裂癥患者的年齡、性別、BPRS 中的敵對(duì)猜疑分因子、神經(jīng)認(rèn)知功能中的持續(xù)操作及言語流暢分因子均對(duì)情緒管理影響顯著（P＜0.01）。從調(diào)整的確定系數(shù)R2 來看，BPRS 中的敵對(duì)猜疑因子、性別、年齡、持續(xù)操作及言語流暢總計(jì)解釋了情緒管理得分約26.5%的變異，其中神經(jīng)認(rèn)知因素解釋了約17.9%的變異（表4）。

表1 慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者與健康對(duì)照組間人口學(xué)資料及臨床資料的比較Table 1 Comparison of demographic and clinical data between patients with chronic stable schizophrenia and healthy controlsnor ［M（Q1～Q3）］

表2 慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者與健康對(duì)照組之間認(rèn)知功能的比較Table 2 Comparison of cognitive function between patients with chronic stable schizophrenia and healthy controls （）

表2 慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者與健康對(duì)照組之間認(rèn)知功能的比較Table 2 Comparison of cognitive function between patients with chronic stable schizophrenia and healthy controls （）

MSCEIT：Mayer-Salovey-Caruso emotion intelligence test；MCCB：MATRICS Consensus Cognitive Battery；CSP：Chronic Stable Schizophrenia；HC：healthy control；1）P＜0.05.

表3 影響精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知功能因素的簡(jiǎn)單相關(guān)分析Table 3 Simple correlation analysis of factors affecting social cognitive function in patients with schizophrenia

2.5 不同性別的情緒管理能力比較

為進(jìn)一步明確男女性別之間情緒管理能力的差異，以情緒管理分因子（社會(huì)認(rèn)知功能）為因變量，性別為自變量，年齡、文化程度、藥物劑量、病程及BPRS 總分作為協(xié)變量，使用協(xié)方差分析控制協(xié)變量對(duì)情緒管理能力的影響后發(fā)現(xiàn)：男性患者的情緒管理能力得分高于女性患者組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

3 討論

精神分裂癥的社會(huì)認(rèn)知領(lǐng)域是近10 余年來才逐漸為人們所關(guān)注，情緒知覺、心理理論、歸因偏差被認(rèn)為是理解社會(huì)認(rèn)知的三個(gè)重要理論：情緒知覺是指通過他人的面部表情、聲音變化或者兩者的結(jié)合來判別他人情緒的能力；心理理論是指了解自身及他人的愿望、信念、意圖等心理狀態(tài)，并據(jù)此推斷他人行為意圖的能力；歸因偏差是指?jìng)€(gè)體對(duì)生活中的正性及負(fù)性事件進(jìn)行分析，指出其性質(zhì)，推斷其原因的過程。本研究采用美國(guó)FDA 推薦用于精神分裂癥認(rèn)知評(píng)估的工具M(jìn)CCB執(zhí)行受試者的社會(huì)認(rèn)知功能（情緒管理）評(píng)估，經(jīng)過簡(jiǎn)單相關(guān)分析和多重線性回歸分析后發(fā)現(xiàn)：精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知功能（情緒管理分因子）與其年齡、性別、BPRS 中的敵對(duì)猜疑因子、以及神經(jīng)認(rèn)知功能中的持續(xù)操作及言語流暢分因子顯著相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)慢性穩(wěn)定期精神分裂癥患者相較于健康對(duì)照組，其MCCB 總分及其分因子分均顯著低于健康對(duì)照組。與健康人群相比，穩(wěn)定期精神分裂癥患者仍存在著顯著的總體認(rèn)知功能和社會(huì)認(rèn)知功能水平低下，這與現(xiàn)有研究的主流報(bào)道相一致［11］。

表4 以情緒管理分因子為因變量的多重線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis with msceit as dependent variables

表5 不同性別的情緒管理能力比較Table 5 Comparison of MSCEIT between genders （）

表5 不同性別的情緒管理能力比較Table 5 Comparison of MSCEIT between genders （）

1）P ＜0.05；Model 1：Uncontrolled variable（Mean ± standard deviation）；Model 2：Control age，education，drug dose，duration of disease，and BPRS total score（Mean±standard error）

人群的總體認(rèn)知功能、神經(jīng)認(rèn)知功能和社會(huì)認(rèn)知功能均與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)［12-13］。MCCB 中國(guó)常模手冊(cè)［9］也指出社會(huì)認(rèn)知功能（情緒管理分因子）隨著年齡的增大而下降。說明伴隨年齡的增長(zhǎng)，人們的總體認(rèn)知功能呈下降趨勢(shì)。這也與臨床經(jīng)驗(yàn)所見相一致。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于性別與情緒管理能力之間關(guān)系的研究報(bào)道目前尚不一致：Cabello 等［14］研究發(fā)現(xiàn)性別會(huì)顯著影響健康成年人的情緒管理能力，與男性相比，女性具有更好的情緒管理能力和更少的攻擊行為［15］；而國(guó)內(nèi)鄭敏捷等［16］針對(duì)穩(wěn)定期精神分裂癥患者的研究報(bào)道男性患者情緒管理測(cè)驗(yàn)得分顯著高于女性，女性精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知能力受損更嚴(yán)重。我們的研究也發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)穩(wěn)定期精神分裂癥男性患者的情緒管理能力優(yōu)于女性，和鄭敏捷等的報(bào)道一致。這種國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果分歧的原因考慮可能與民族及東西方社會(huì)文化差異有關(guān)。

既往的研究表明［17］受教育年限與認(rèn)知功能存在相關(guān)性，受教育程度越高，患者的認(rèn)知功能越好；但也有研究［18］表明受教育年限、智商等與精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知功能沒有相關(guān)性。本研究亦沒有發(fā)現(xiàn)兩者間存在明顯的關(guān)聯(lián)性，這推測(cè)社會(huì)認(rèn)知是獨(dú)立于智商的［19］，未來需要進(jìn)一步研究關(guān)于兩者之前的關(guān)聯(lián)性。

興奮癥狀與精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知中的心理理論有關(guān)，攻擊性癥狀與患者社會(huì)認(rèn)知中的情緒管理直接相關(guān)［20］。本研究發(fā)現(xiàn)敵對(duì)猜疑因子顯著影響精神分裂癥患者的情緒管理能力。這符合臨床經(jīng)驗(yàn)所見［21］，因?yàn)閿硨?duì)猜疑是處于穩(wěn)定期的精神分裂癥患者常見的殘留癥狀，也是影響其人際關(guān)系和社會(huì)交往的常見因素。推測(cè)敵對(duì)猜疑因子可能通過影響患者的歸因偏差進(jìn)而影響社會(huì)認(rèn)知功能。Mancuso 等［22］發(fā)現(xiàn)較高的敵對(duì)歸因等級(jí)（例如，報(bào)告責(zé)備/敵意/攻擊以應(yīng)對(duì)模糊社交情況的傾向增加）與較高水平的陽(yáng)性癥狀、焦慮、抑郁和一般情緒不適相關(guān)，它在預(yù)測(cè)生活質(zhì)量方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。更多的敵對(duì)歸因與較差的心理理論相關(guān)［23］，今后在對(duì)慢性精神分裂癥患者進(jìn)行認(rèn)知行為治療的工作中要注重對(duì)其精神病性癥狀和認(rèn)知偏差的矯正，以期能提高患者的社會(huì)功能。

雖然社會(huì)認(rèn)知被認(rèn)為可能更多地參與了精神分裂癥患者最終的社會(huì)功能轉(zhuǎn)歸，但研究［24］表明社會(huì)認(rèn)知與神經(jīng)認(rèn)知之間聯(lián)系密切（尤其社會(huì)認(rèn)知中的心理理論與神經(jīng)認(rèn)知密切相關(guān)），社會(huì)認(rèn)知功能可能部分通過神經(jīng)認(rèn)知的中介發(fā)揮作用。MCCB 的神經(jīng)認(rèn)知功能是所有心理理論（社會(huì)認(rèn)知的組成部分）的重要預(yù)測(cè)因子，解釋了其8%～18%的變異［20］。本研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)認(rèn)知功能與神經(jīng)認(rèn)知功能中的持續(xù)操作（代表注意力）和言語流暢（代表信息處理速度）顯著相關(guān)；從調(diào)整的確定系數(shù)R2來看，BPRS 中的敵對(duì)猜疑因子、性別、年齡、持續(xù)操作及言語流暢總計(jì)解釋了情緒管理得分約26.5%的變異，而其中神經(jīng)認(rèn)知因素（持續(xù)操作及言語流暢）解釋了其中17.9%的變異。說明穩(wěn)定期精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知功能可能部分受到神經(jīng)認(rèn)知的調(diào)控。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)我們臨床工作有指導(dǎo)意義：神經(jīng)認(rèn)知功能與社會(huì)認(rèn)知功能密切關(guān)聯(lián)，不能簡(jiǎn)單割裂看待，改善神經(jīng)認(rèn)知功能可能是改善精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知功能的有效手段。

綜上所述，穩(wěn)定期精神分裂癥患者的總體認(rèn)知功能和社會(huì)認(rèn)知功能水平顯著低于健康人群，年齡、性別、敵對(duì)猜疑因子、持續(xù)操作及言語流暢顯著影響患者的社會(huì)認(rèn)知功能。因此，針對(duì)處于穩(wěn)定期的精神分裂癥患者，需要關(guān)注性別、年齡、精神病理癥狀以及神經(jīng)認(rèn)知功能對(duì)其社會(huì)認(rèn)知功能的影響，盡可能消除或減輕患者的敵對(duì)猜疑癥狀，積極改善神經(jīng)認(rèn)知功能，從而有效改善患者的社會(huì)認(rèn)知功能，最終改善患者社會(huì)功能結(jié)局。

本研究創(chuàng)新之處在于采用了精神分裂癥的認(rèn)知成套測(cè)驗(yàn)工具M(jìn)CCB 初步探索了影響穩(wěn)定期精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知功能的因素。局限性在于對(duì)照組的年齡較小、受教育程度較高，病例組和對(duì)照組之間沒有做到均衡，總體樣本量偏小，作為橫斷面研究，只能初步提供各因素之間可能的關(guān)系，而不能做出因果關(guān)系的推論；因?yàn)閮山M間情緒管理分因子得分在進(jìn)行Bonferroni 校正后沒有差異，限制了本研究的可推廣性，期待未來前瞻大樣本設(shè)計(jì)的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。