集束化護(hù)理在顱腦損傷氣管切開(kāi)吞咽功能障礙患者護(hù)理中的應(yīng)用效果

鄭麗英　曾江紅　章雅婷

[摘要]目的 探討集束化護(hù)理在顱腦損傷氣管切開(kāi)吞咽功能障礙患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年2月～2019年4月我院收治的58例顱腦損傷氣管切開(kāi)吞咽功能障礙患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各29例。對(duì)照組患者采取常規(guī)的神經(jīng)外科治療護(hù)理及留置胃管護(hù)理，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)措施。干預(yù)6周后，比較兩組患者的吞咽障礙評(píng)分、肺感染發(fā)生率及護(hù)理總滿意度。結(jié)果 干預(yù)后，兩組患者的吞咽障礙評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，且觀察組患者干預(yù)后的吞咽障礙評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的肺感染發(fā)生率為13.79%，低于對(duì)照組患者的37.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的總滿意度為96.55%，高于對(duì)照組患者的72.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 集束化護(hù)理在顱腦損傷氣管切開(kāi)吞咽功能障礙患者護(hù)理中的應(yīng)用效果顯著，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)外科;氣管切開(kāi);吞咽障礙;集束化

[中圖分類號(hào)] R651.1+5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（a）-0194-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of clustering nursing in the nursing of patients with craniocerebral injury and tracheotomy and swallowing dysfunction. Methods A total of 58 patients with tracheotomy and swallowing dysfunction who were admitted to our hospital from February 2017 to April 2019 were enrolled. The patients were divided into the observation group and the control group by random number table method， with 29 patients in each group. In the control group， routine neurosurgical treatment and indwelling gastric tube care were performed， in the observation group， clustering nursing interventions were performed on the basis of routine nursing. After 6 weeks of intervention， the dysphagia score， the incidence rate of lung infection， and total nursing satisfaction were compared between the two groups. Results After intervention， the dysphagia scores of the two groups was significantly lower than that before intervention， and the dysphagia scores of the observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of lung infection in the observation group was 13.79%， which was lower than that in the control group （37.93%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction of patients in the observation group was 96.55%， which was higher than that in the control group （72.41%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of cluster nursing in the nursing of patients with craniocerebral injury， tracheotomy and swallowing dysfunction is significant， and it is worthy of widespread promotion and application in clinical practice.

[Key words] Neurosurgery; Tracheotomy; Dysphagia; Clustering

吞咽障礙是顱腦損傷患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]，氣管切開(kāi)患者會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥，例如氣管壁塌陷、氣管狹窄、氣管食管瘺，這主要是由氣管套管留置所致，處理不好會(huì)進(jìn)一步加重患者吞咽功能恢復(fù)的難度[2]。早期吞咽管理可以防止廢用性萎縮，提高患者吞咽反射的靈活性，因此，開(kāi)展顱腦損傷氣管切開(kāi)患者吞咽功能的早期管理對(duì)促進(jìn)顱腦損傷患者康復(fù)具有重要的臨床意義。集束化管理是指集合一系列有循證醫(yī)學(xué)及高級(jí)別指南證據(jù)的治療及護(hù)理措施，構(gòu)建成一套科學(xué)可行的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施[3]。近年來(lái)，集束化護(hù)理在部分疾病和并發(fā)癥中應(yīng)用，有效改善了護(hù)理質(zhì)量[4]。本研究選取2017年2月～2019年4月我院收治的58例顱腦損傷氣管切開(kāi)吞咽功能障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，探討集束化管理在神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者早期吞咽功能障礙中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2019年4月我院收治的58例顱腦損傷氣管切開(kāi)吞咽功能障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各29例。觀察組中，男23例，女6例;平均年齡（67.8±3.1）歲。對(duì)照組中，男24例，女5例;平均年齡（66.89±2.9）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已詳細(xì)告知患者并取得其同意，并且經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)CT、MRI等系列檢查，符合腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者意識(shí)清晰，能夠有效配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療;③結(jié)合相關(guān)臨床診斷，確認(rèn)患者存在吞咽障礙;④患者均留置氣管切開(kāi)套管和鼻飼管。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者存在認(rèn)知功能障礙，不能有效配合訓(xùn)練;②病情危重或存在嚴(yán)重并發(fā)癥;③不能耐受長(zhǎng)時(shí)間封閉，拔除氣管套管的患者。

1.2方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)神經(jīng)外科治療護(hù)理及留置胃管護(hù)理，具體如下。①注意口腔衛(wèi)生及全身狀況改善，膳食供給按需搭配，選擇患者易吞咽的食物。②及時(shí)吸痰護(hù)理，指導(dǎo)患者簡(jiǎn)單的吞咽動(dòng)作。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理措施，具體如下。

1.2.1洼田飲水試驗(yàn)? 評(píng)估患者是否存在吞咽障礙。

1.2.2運(yùn)動(dòng)想象療法? 每天20：00關(guān)燈、關(guān)電視，讓患者安靜地躺在病床上聽(tīng)“運(yùn)動(dòng)想象”指導(dǎo)語(yǔ)錄音帶，漸進(jìn)性放松，讓患者處于仰臥的位置，全身處于放松的狀態(tài)，雙眼微閉，誘導(dǎo)患者想象其正躺在一個(gè)放松的地方，先讓患者的足部肌肉交替地放松、緊張，然后是雙上肢、雙腿和手，時(shí)間持續(xù)3 min;提示患者進(jìn)行間斷的“運(yùn)動(dòng)想象”，幻想自己在生日宴會(huì)上吹蠟燭（鼓腮）、用吸管喝牛奶（癟腮）、打哈欠（張嘴）、吹口哨（縮唇）、進(jìn)食后舔上下嘴唇（伸舌卷舌）等與口腔、舌運(yùn)動(dòng)有關(guān)的動(dòng)作。

1.2.3基礎(chǔ)訓(xùn)練? ①面部肌肉的訓(xùn)練：將嬰兒的奶嘴放在患者口中，讓其做吸吮的動(dòng)作，然后讓患者張開(kāi)口進(jìn)行深呼吸，將氣管套管口封閉，做閉口-鼓腮-吐氣動(dòng)作，使氣流經(jīng)聲帶自口鼻呼出，提高呼吸道阻力。②咽部反射動(dòng)作的訓(xùn)練：用冷凍后的棉簽蘸取少許的冷開(kāi)水，對(duì)患者的舌根、咽喉壁以及軟腭進(jìn)行輕輕刺激，同時(shí)叮囑患者讓其做吞咽動(dòng)作，刺激自身的咽反射，訓(xùn)練喉抬升的能力。③舌運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練：指導(dǎo)患者舌向各個(gè)方向訓(xùn)練，在必要時(shí)可以用紗布將患者的舌頭包住，進(jìn)行一些被動(dòng)的伸舌運(yùn)動(dòng)。④聲門閉鎖功能的訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣，對(duì)氣管套管口封閉后屏氣，緊閉聲門，然后突然吹氣，同時(shí)讓患者大聲地發(fā)“啊”音。⑤咳嗽反射動(dòng)作的訓(xùn)練：讓患者深吸氣，將氣管套管口封閉后憋住，然后指導(dǎo)患者慢慢咽唾液，隨后再進(jìn)行呼氣，最后讓其做咳嗽的動(dòng)作。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)6周后，比較兩組患者的吞咽功能、肺部感染發(fā)生率、護(hù)理總滿意度。吞咽功能評(píng)定[7]：患者取半臥位，將30 ml溫開(kāi)水以平常速度飲用，如1次飲完無(wú)嗆咳為吞咽功能一級(jí)，記1分;分兩次以上飲完無(wú)嗆咳為二級(jí)，記2分;一次飲完但有嗆咳為三級(jí)，記3分;分兩次飲完有嗆咳為四級(jí)，記4分;不能全部飲完，嗆咳明顯為五級(jí)，記5分。評(píng)分越低，表明患者的吞咽功能越好?；颊叩臐M意度分為不滿意、基本滿意和滿意，在患者出院時(shí)應(yīng)用我院自行設(shè)計(jì)的出院患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行護(hù)理調(diào)查，總分為100分，<60分為不滿意，60～80分為基本滿意，>80分為滿意?？倽M意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后吞咽障礙評(píng)分的比較

兩組患者干預(yù)前的吞咽障礙評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組患者的吞咽障礙評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組患者干預(yù)后的吞咽障礙評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者肺感染發(fā)生率的比較

觀察組患者的肺感染發(fā)生率為13.79%（4/29），低于對(duì)照組的37.93%（11/29），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.4062，P=0.0369）。

2.3兩組患者護(hù)理總滿意度的比較

觀察組患者的總滿意度為96.55%，高于對(duì)照組患者的72.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

神經(jīng)外科住院患者多由于腦血管疾病、顱腦損傷而造成意識(shí)障礙，致使其呼吸中樞受到損傷，患者的自主呼吸功能會(huì)減退。在治療過(guò)程中，氣管切開(kāi)是腦損傷患者常用的治療手段，其能夠有效保障患者基本的肺通氣與肺換氣功能[8]，但同樣會(huì)存在一定的問(wèn)題，這就容易造成患者的肺部感染、吞咽功能障礙、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等，對(duì)患者的生活質(zhì)量和治療造成了嚴(yán)重的影響[9]。對(duì)于顱腦損傷患者而言，吞咽障礙是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥[10]，其會(huì)造成患者脫水、心理障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染等一系列不良后果[11]，致使患者的生存質(zhì)量下降，病死率上升[12]。

集束化護(hù)理干預(yù)措施包含3～6個(gè)元素，經(jīng)臨床證實(shí)，每個(gè)元素都能夠有效提高患者結(jié)局，其聯(lián)合實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者的治愈率[13]。集束化護(hù)理在國(guó)外已被普遍應(yīng)用，但國(guó)內(nèi)對(duì)這種護(hù)理方法的應(yīng)用尚處于探索階段，此理念最先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引入重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域[14]。目前，其在干預(yù)氣管切開(kāi)患者吞咽功能障礙也有一定的成就，護(hù)理后的患者吞咽障礙及神經(jīng)缺損功能改善明顯。相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，集束化護(hù)理在臨床上能更有效地促進(jìn)顱腦外傷吞咽功能障礙患者的康復(fù)[15]。

本研究結(jié)果提示，干預(yù)后，兩組患者的吞咽障礙評(píng)分明顯降低，觀察組患者的評(píng)分低于對(duì)照組患者;觀察組患者的肺感染發(fā)生率為13.79%，低于對(duì)照組患者的37.93%;觀察組患者的總滿意度為96.55%，高于對(duì)照組患者的72.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，集束化護(hù)理在顱腦損傷氣管切開(kāi)吞咽功能障礙患者護(hù)理中的應(yīng)用效果顯著，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊春艷，古艷云，王雪雁，等.集束化循證感控實(shí)踐策略對(duì)結(jié)直腸癌患者手術(shù)部位感染預(yù)防效果的Meta分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，（8）：1195-1201.

[2]張凝遠(yuǎn)，吳小煉，孫永興，等.針灸聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)顱腦損傷吞咽障礙患者吞咽功能及相關(guān)指標(biāo)的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2019，37（3）：695-698.

[3]張娜，陳香鳳，陳素萍.聲門下吸引預(yù)防氣管切開(kāi)最小意識(shí)狀態(tài)患者吞咽誤吸的作用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（2）：34-35.

[4]安嫆，劉惠靈，張建華.吞咽訓(xùn)練改善亞急性期腦梗死病人吞咽障礙的效果觀察[J].護(hù)理研究，2018，32（24）：3963-3966.

[5]高巖，高敏行，姜李，等.液體稠度定量聯(lián)合果綠染色在氣管切開(kāi)吞咽障礙患者的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（24）：57-60.

[6]王有連，王楊周，王佳佳，等.集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)在ICU機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2018，32（22）：3643-3646.

[7]陳丹，郭海英.針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙療效觀察[J].中國(guó)針灸，2018，38（4）：364-368.

[8]譚善娟，李玲，邱蔓，等.多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合集束化管理對(duì)ICU多重耐藥菌感染預(yù)防的效果[J].中國(guó)感染控制雜志，2018，17（2）：156-159.

[9]房君，王春英，陳瑜，等.ICU患者多藥耐藥菌醫(yī)院感染特點(diǎn)與集束化干預(yù)措施防控效果研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（4）：522-526.

[10]吳靜，傅麗娟.護(hù)理組織因素對(duì)危重患者病死率影響的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（1）：100-103.

[11]王珧，劉莉，饒江，等.老年無(wú)癥狀腔隙性腦梗死患者咽期吞咽功能的表面肌電特點(diǎn)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2017，23（8）：924-927.

[12]石磊，王建祥，彭翔，等.洼田飲水試驗(yàn)和Gugging吞咽功能評(píng)估量表在老年亞急性腦出血患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37（11）：2688-2690.

[13]蔣世雙，茍小紅，李丹，等.早期氣管切開(kāi)對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后影響的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（5）：654-657.

[14]梁園園，游恩麗，邵星，等.集束化干預(yù)措施對(duì)ICU機(jī)械通氣患者譫妄的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（24）：3789-3792.

[15]楊欣剛，安海龍，馬修堯，等.重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后肺部感染特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（2）：323-325.

（收稿日期：2019-06-05? 本文編輯：祁海文）