腹式子宮腺肌病病灶切除術(shù)治療子宮腺肌病的臨床效果

袁珍　張衛(wèi)　林紅

[摘要]目的 探討腹式子宮腺肌病病灶切除術(shù)治療子宮腺肌病的效果。方法 選取2016年2月～2018年1月我院收治的60例子宮腺肌病患者作為研究對象，以計算機隨機法分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組行腹式病灶切除術(shù)治療，對照組采取藥物保守治療，比較兩組治療前后疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分、子宮體積及血紅蛋白的變化，并觀察月經(jīng)量及抗繆勒管激素（AMH）水平變化。結(jié)果 治療后，觀察組的NRS評分、子宮體積及月經(jīng)量均低于對照組，血紅蛋白水平高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組3及12個月的AMH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 子宮腺肌病應(yīng)用腹式病灶切除術(shù)治療能明顯緩解患者的痛經(jīng)癥狀，減少月經(jīng)量，防止貧血的進一步發(fā)展，對患者近遠期的期卵巢功能影響較小，不干擾患者的妊娠能力，可作為子宮腺肌病的治療方式。

[關(guān)鍵詞]子宮腺肌病;腹式子宮腺肌病病灶切除術(shù);痛經(jīng);卵巢功能

[中圖分類號] R713.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（a）-0166-04

[Abstract] Objective To explore the effect of abdomen adenomyosis in the treatment of adenomyosis. Methods A total of 60 patients with adenomyosis admitted to our hospital from February 2016 to January 2018 were selected as the objects of study， they were divided into observation group and control group by computer randomization method， 30 cases in each group. The observation group underwent abdominal lesion resection and patients in the control group were treated with conservative drug therapy. The dysmenorrhea digital pain assessment （NRS） score， uterine volume and hemoglobin were compared before and after treatment. The menstrual volume and anti-muller hormone （AMH） level change were observed. Results After treatment， the NRS score， uterine volume and menstrual flow of the observation group were lower than those of the control group， and the hemoglobin level was higher than the latter， with significant difference （P<0.05）. There were no significant differences in AMH levels between the two groups at 3 and 12 months （P>0.05）. Conclusion Treatment of adenomyosis with abdominal lesions can significantly alleviate dysmenorrhea symptoms， reduce menstrual flow， prevent further development of anemia， and have less impact on patients′ near-and long-term ovarian function， without disturbing the patients′ ability to pregnancy which can be selected as a treatment for adenomyosis.

[Key words] Adenomyosis; Abdominal adenomyosis; Dysmenorrhea; Ovarian function

子宮腺肌病是在激素作用下，子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)向子宮肌層內(nèi)生長，形成肌纖維結(jié)締組織，對子宮肌層形成侵蝕。因子宮體積及子宮內(nèi)膜面積增大，患者出現(xiàn)月經(jīng)異常，還可出現(xiàn)痛經(jīng)及不孕。子宮腺肌病的治療方法有藥物治療、手術(shù)治療及介入治療。藥物治療有對癥治療、假絕經(jīng)療法及假孕療法[1]，后兩者均是利用激素類藥物改變機體激素水平，使異位增生的子宮內(nèi)膜逐漸脫膜化、萎縮，進而達到治療效果，且無手術(shù)創(chuàng)傷，但藥物保守治療耗時長，效果有較大的差異性，難以保證治療效果[2]。病灶切除術(shù)是手術(shù)治療中的一種，旨在消除病變組織并保留子宮，對于有妊娠需求的患者而言，此術(shù)式既能消除痛經(jīng)等癥狀，又不干擾再次妊娠，因此臨床適用性較好。有學(xué)者稱[3]，腹式病灶切除術(shù)能有效的切除子宮內(nèi)異常生長的內(nèi)膜包塊，緩解患者的痛經(jīng)，減少月經(jīng)量，避免貧血的發(fā)生。本研究旨在探討子宮腺肌病患者應(yīng)用病灶切除術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年2月～2018年1月來我院就診的60例子宮腺肌病患者作為觀察對象，超聲檢查34例患者病灶在子宮肌層內(nèi)呈彌漫性，子宮呈均勻性增大，診斷為彌漫性子宮腺肌病;26例患者子宮不規(guī)則性增大，診斷為局限性子宮腺肌病。以計算機隨機化分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中：年齡26～44歲，平均（35.03±7.62）歲;病程2～7年，平均（5.33±1.21）年;合并不孕者10例，月經(jīng)量過多者25例;其中彌漫性子宮腺肌病者16例，局限性子宮腺肌病14例。對照組中：年齡25～46，平均（34.86±7.06）歲;病程1.5～7年，平均（5.19±1.03）年;合并不孕者10例，月經(jīng)量過多22例;其中彌漫性子宮腺肌病者18例，局限性子宮腺肌病12例。納入標準：①患者診斷明確;②患者均有痛經(jīng)表現(xiàn);③患者均要求保留子宮;④患者及家屬對研究目的均有知情權(quán)，并簽署知情同意書;⑤本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。排除標準：①巧克力囊腫患者;②尚未進行藥物性保守治療或保守治療有效者;③子宮、宮頸、卵巢惡性腫瘤者;④已有卵巢功能下降者。兩組的年齡構(gòu)成、病程、癥狀表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，對照組進行常規(guī)治療，視患者病情采用假絕經(jīng)療法、假孕療法等藥物治療。觀察組避開月經(jīng)期進行腹式病灶切除治療。全身麻醉，消毒，鋪設(shè)洞巾;以手術(shù)刀在腺肌瘤最突出的腹壁位置切開，暴露子宮;將子宮提出腹腔外，觀察子宮形態(tài)、大小、病灶位置、病灶大小及病灶與周圍組織間的關(guān)系[4];將稀釋后的垂體后葉素（南京新百藥業(yè)有限公司，批號1180704，1 ml∶6 U/支）行子宮肌層注射[5]。在病灶切除中，均以“片皮式”手法將病灶逐層切除，盡可能不涉及子宮內(nèi)膜，在病灶切除后，均行雙極電凝止血，用可吸收線進行創(chuàng)面的間斷或連續(xù)縫合，盡量的恢復(fù)子宮形態(tài)[6-7]。所有患者的術(shù)后隨訪13個月，患者遵醫(yī)性好，指導(dǎo)定期復(fù)查。

1.3觀察指標及評價標準

①痛經(jīng)評分及子宮體積：在術(shù)后3個月時，利用數(shù)字法疼痛評估法（NRS）對患者的痛經(jīng)程度進行評估，評分為0～10分，分數(shù)越高表明疼痛越嚴重。術(shù)后5個月，患者復(fù)查時進行婦科超聲檢查，測量患者的子宮體積，記錄。②月經(jīng)量、血紅蛋白：對術(shù)前的最后1次月經(jīng)來潮及手術(shù)6個月后第1次來潮的月經(jīng)量進行統(tǒng)計，以同品牌衛(wèi)生巾為月經(jīng)量計算載體，指導(dǎo)患者對使用后的衛(wèi)生巾進行稱重，精確到mg，醫(yī)務(wù)人員將獲得的數(shù)據(jù)換算為容量。在治療前及治療后6個月，抽取空腹外周靜脈血，進行血紅蛋白的實驗室檢測。③抗繆勒管激素（AMH）水平變化：在術(shù)前、術(shù)后3、12個月時采集靜脈血進行AMH測定。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后痛經(jīng)NRS評分及子宮體積變化的比較

術(shù)前，兩組均有明顯的痛經(jīng)及子宮體積增大。兩組術(shù)后3個月時的痛經(jīng)NRS評分均低于術(shù)前，術(shù)后5個月時的子宮體積小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月，觀察組痛經(jīng)NRS評分低于對照組;術(shù)后5個月，觀察組子宮體積小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)前后月經(jīng)量及血紅蛋白水平的比較

兩組術(shù)后6個月的月經(jīng)量均少于術(shù)前，血紅蛋白水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組月經(jīng)量少于對照組，血紅蛋白水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組不同時間段AMH水平的比較

兩組術(shù)后3、12個月的AMH水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前、術(shù)后3及12個月，觀察組AMH水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

由于子宮腺肌病特點，病灶多為彌漫性，與周圍正常子宮組織邊界模糊，增加了手術(shù)切除難度，理想中的完全切除病變組織、最大程度上保護正常組織的手術(shù)較難實現(xiàn)[8]。因此，在保留子宮前提下，進行病灶切除是有效的改善患者的癥狀的方法。

子宮腺肌病患者在月經(jīng)時，卵巢激素影響了位于子宮肌層的異位子宮內(nèi)膜，引發(fā)子宮內(nèi)充血、腫脹、出血，子宮肌層的血流量增加，圍繞內(nèi)膜組織的子宮肌層擴張，促使張力增高，患者出現(xiàn)漸進性加重的痛經(jīng)[9]，在病灶切除后，雖不能完全使病灶消失，但縮小了病灶體積，降低了病灶對子宮肌層的不利影響，患者痛經(jīng)癥狀緩解，研究中兩組術(shù)后均出現(xiàn)NRS評分降低，但觀察組的疼痛緩解更加明顯。

子宮腺肌病造成子宮肌層出現(xiàn)廣泛性異位增生的內(nèi)膜，子宮體積增大，相應(yīng)的內(nèi)膜面積增大，導(dǎo)致月經(jīng)期內(nèi)月經(jīng)量增多，長期可形成貧血[10]。腹式子宮腺肌病病灶切除術(shù)，在子宮肌層增生的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)被部分切除，子宮腺肌病的病灶得以切除，患者子宮體積恢復(fù)至正常大小。藥物保守治療6個月后，依靠體內(nèi)激素水平的變化促使異位生長的子宮內(nèi)膜逐漸萎縮，因此對照組的子宮體積亦出現(xiàn)一定程度的縮小，月經(jīng)量減少且血紅蛋白水平逐漸恢復(fù)。兩組比較，對照組保守治療效果較慢，難以在短時間內(nèi)大量減少增生的子宮內(nèi)膜，在術(shù)后5個月時的復(fù)查中，觀察組的子宮體積明顯小于對照組;在術(shù)后6個月時，觀察組統(tǒng)計的月經(jīng)量明顯的少于對照組，血紅蛋白升高幅度較對照組大（P<0.05），提示腹式子宮腺肌病病灶切除術(shù)產(chǎn)生了明確的近期效果。

在手術(shù)對卵巢功能影響的研究中，將患者1年以內(nèi)的AMH水平變化作為觀察指標，在藥物保守治療中，對照組的AMH水平幾乎無變化，標示卵巢功能未受影響;觀察組術(shù)后3個月，患者的AMH較治療前降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示腹式子宮腺肌病病灶切除術(shù)對卵巢功能的影響微小，整體上來說有一定的近期內(nèi)卵巢功能下降風(fēng)險;在術(shù)后12個月時，AMH水平出現(xiàn)回升，與治療前的AMH結(jié)果差異更加細微，提示影響卵巢功能變化的因素消失。在組間比較AMH中，無論是術(shù)前、術(shù)后3個月還是術(shù)后12個月，兩組的卵巢功能基本相當(dāng)。分析觀察組的AMH水平變化可能與病灶切除時影響卵巢血流有關(guān)[11]。雖然腹式子宮腺肌病病灶切除術(shù)，子宮血管保留，但在實際切除操作中及止血時均有可能損傷患者的子宮靜脈，存在影響卵巢血供的風(fēng)險，進而增加影響卵巢功能的風(fēng)險因素[12];但在術(shù)后12個月時，隨著時間推移，患者子宮創(chuàng)面恢復(fù)完成，新的靜脈分支建立，卵巢功能仍能保持在良好狀態(tài)，對妊娠無干擾。

子宮腺肌病的手術(shù)治療方法中有根治術(shù)及保守手術(shù)，根治手術(shù)雖能徹底的切除病灶、消除患者的癥狀，但不適用于有生育需求的育齡期婦女，因此子宮腺肌病病灶切除有較為廣闊的應(yīng)用空間[13]。因疾病特點影響，該病復(fù)發(fā)率較高，除非采用子宮全切除術(shù)，因此如何在保留患者子宮前提下，控制術(shù)后的復(fù)發(fā)率、最大程度上減少病灶殘留、保留患者的生殖能力，一直是臨床探討的重點，到目前為止，仍未形成統(tǒng)一的手術(shù)方式[14]。本研究對患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率并未進行探討，因時間限制，亦未進行疾病治療的遠期觀察;有研究者[15]認為，在腹式子宮腺肌病病灶切除術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用子宮動脈阻斷術(shù)，能提高治療效果，在后期的研究中可將以上項目作為觀察項目，對子宮腺肌病的治療進行深入的探討及分析。

綜上所述，腹式病灶切除術(shù)治療子宮腺肌病安全有效，有效緩解了患者的癥狀，控制了手術(shù)對患者卵巢功能的影響。

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（收稿日期：2019-04-11? 本文編輯：崔建中）