髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同給藥周期利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果及安全性分析

張巍　王鵬　許士超　劉立國(guó)　張力

[摘要]目的 分析不同給藥周期利伐沙班在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓中的效果與安全性。方法 選取2016年1月～2018年6月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的88例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各44例。兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后對(duì)照組給予利伐沙班口服，1片/次，在硬膜外腔導(dǎo)管拔出后6 h開(kāi)始給藥，給藥周期為5周。觀察組給藥方法、給藥劑量同對(duì)照組，給藥周期為2周。比較兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術(shù)后引流量、術(shù)后瘀斑面積、凝血功能指標(biāo)、安全性指標(biāo)及服藥依從性。結(jié)果 兩組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術(shù)后引流量、術(shù)后瘀斑面積、纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）及D-二聚體（D-D）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后均未出現(xiàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及肝腎功能異常;兩組出血≥5min的事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的服藥依從性得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后利伐沙班給藥2周與給藥5周均具有較好的預(yù)防下肢深靜脈血栓作用，可有效改善患者凝血功能，給藥2周不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可明顯提高服藥依從性，臨床可根據(jù)患者的具體情況選擇給藥周期。

[關(guān)鍵詞]髖關(guān)節(jié)置換術(shù);利伐沙班;下肢深靜脈血栓;預(yù)防

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（a）-0123-04

[Abstract] Objective To analyze the effect and safety of different administration periods Rivaroxaban in preventing deep venous thrombosis of lower extremities after hip arthroplasty. Methods Eighty-eight patients who underwent hip arthroplasty in our hospital from January 2016 to June 2018 were selected as the study subjects， they were divided into observation group and control group by random number table method， 44 cases in each group. Two groups of patients were operated on by the same group of medical staff. The control group was given Rivaroxaban orally， one tablet per time， 6 hours after the extubation of epidural catheter， and the administration period was 5 weeks. The method and dose of administration in the observation group were the same as those in the control group， and the period of administration was 2 weeks. The incidence of deep venous thrombosis in lower extremities， postoperative drainage， area of blood stasis， coagulation function， safety and drug compliance were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the incidence of deep venous thrombosis， drainage volume， area of blood stasis， fibrinogen （Fbg）， thrombin time （TT）， prothrombin time （PT）， activated partial thrombin time （APTT） and D-dimer （D-D） levels between the two groups （P>0.05）. There were no abnormal blood routine， urine routine， stool routine and liver and kidney function after treatment in both groups. There was no significant difference in the incidence of bleeding （≥5 minutes） between the two groups （P>0.05）. The score of compliance in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Rivaroxaban can prevent deep venous thrombosis of lower extremities after hip replacement for 2 weeks and 5 weeks. It can effectively improve the coagulation function of patients. It does not increase the incidence of adverse reactions after 2 weeks of administration， and can significantly improve the compliance of taking medicine. The administration cycle can be selected according to the specific conditions of patients.

[Key words] Hip arthroplasty; Rivaroxaban; Deep venous thrombosis of lower extremity; Prevention

靜脈血栓栓塞癥是骨科大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥類(lèi)型，可分為下肢深靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈血栓栓塞，據(jù)調(diào)查顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2/3的靜脈血栓患者為下肢深靜脈血栓[1-5]。下肢深靜脈血栓不僅可致患肢腫脹，還對(duì)其肢體功能有較大的影響，嚴(yán)重者可致殘致死[6]。利伐沙班為新一代口服抗凝藥，可高度選擇競(jìng)爭(zhēng)性抑制游離及結(jié)合的Xa凝血因子，延長(zhǎng)活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間而抗凝[7]。目前《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[8]已推薦在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用利伐沙班10 mg，1次/d預(yù)防下肢深靜脈血栓，但對(duì)于給藥周期并未作相關(guān)指定，目前亦未見(jiàn)對(duì)利伐沙班給藥周期的相關(guān)研究，不同研究的給藥周期也不盡相同，本研究旨在分析不同給藥周期利伐沙班在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓中的效果與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年6月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的88例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各44例。對(duì)照組中，男26例，女18例;年齡46～72歲，平均（58.19±5.27）歲;體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.95～27.38 kg/m2，平均（23.11±2.05）kg/m2;病變部位：左側(cè)25例，右側(cè)19例。觀察組中，男23例，女21例;年齡43～70歲，平均（58.05±5.14）歲;BMI 18.29～27.13 kg/m2，平均（23.08±2.17）kg/m2;病變部位：左側(cè)24例，右側(cè)20例。兩組患者的性別、年齡、BMI、病變部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初次行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者;②術(shù)前經(jīng)下肢血管彩超檢查確認(rèn)無(wú)下肢深靜脈血栓者;③神志清醒，智力正常，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流者;④患者及其家屬已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)治療藥物過(guò)敏者;②肝腎功能異常者;③妊娠期及哺乳期婦女;④近期有活動(dòng)性出血或凝血功能障礙者。

1.2方法

兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后對(duì)照組給予利伐沙班（德國(guó)Bayer Pharma AG公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140132，規(guī)格：10 mg/片）口服，1片/次，在硬膜外腔導(dǎo)管拔出后6 h開(kāi)始給藥，給藥周期為5周。觀察組給藥方法、給藥劑量同對(duì)照組，給藥周期為2周。兩組患者在髖關(guān)節(jié)術(shù)后首日均行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，第3天開(kāi)始髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術(shù)后引流量、術(shù)后瘀斑面積、凝血功能指標(biāo)、安全性指標(biāo)及服藥依從性。①下肢深靜脈血栓的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及隨訪：兩組患者術(shù)后第1個(gè)月每周隨訪，出現(xiàn)下肢廣泛性腫脹、皮膚顏色呈暗紅色，溫度上升，Homans征、Neuhof征陽(yáng)性時(shí)隨時(shí)復(fù)診行雙下肢彩色多普勒超聲檢查。無(wú)癥狀者在術(shù)后第2、5周行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，對(duì)雙下肢靜脈血栓情況進(jìn)行判斷。1個(gè)月后每月隨訪1次，共6個(gè)月，記錄患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。參照文獻(xiàn)采用彩色多普勒超聲下肢深靜脈血栓進(jìn)行檢測(cè)[9]。②術(shù)后瘀斑面積的計(jì)算[10]：借用燒傷面積手掌法進(jìn)行計(jì)算，以患者五指并攏面積為體表面積的1%，記錄術(shù)后瘀斑面積最大值。③凝血功能指標(biāo)包括纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、與D-二聚體（D-D）水平。在給藥前及療程結(jié)束后抽取患者外周靜脈血5 ml，分別對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。④安全性指標(biāo)包括治療前后兩組患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能，記錄用藥過(guò)程中血尿、便血、內(nèi)血腫形成等并發(fā)癥的發(fā)生情況。⑤服藥依從性采用修訂版Morisky服藥依從性量表[11]進(jìn)行測(cè)評(píng)，該表共8個(gè)條目總分8分，6分以下為依從性低。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術(shù)后引流量及術(shù)后瘀斑面積的比較

兩組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術(shù)后引流量及術(shù)后瘀斑面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的Fbg、TT、PT、APTT、D-D水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組患者的Fbg和D-D水平低于干預(yù)前，PT高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者干預(yù)后的Fbg、TT、PT、APTT、D-D水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者安全性指標(biāo)的比較

兩組患者治療后均未出現(xiàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及肝腎功能異常。兩組患者出血≥5 min的事件中，對(duì)照組4例（9.09%），包括鼻衄2例，牙齦出血2例;觀察組3例（6.82%），包括鼻衄1例，牙齦出血2例。兩組患者出血≥5 min的事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.155，P=0.694）。

2.4兩組患者服藥依從性的比較

觀察組患者的服藥依從性得分為（6.38±1.25）分，高于對(duì)照組的（5.49±1.08）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.574，P<0.05）。

3討論

下肢深靜脈血栓主要是因血液黏度高、血流緩慢及血管壁損傷等多種原因引起[12-13]，在多種手術(shù)后、慢性病長(zhǎng)期臥床及肢體活動(dòng)障礙患者中常見(jiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要對(duì)患者的肢體長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，手術(shù)過(guò)程關(guān)節(jié)屈曲、止血壓迫及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床等原因?qū)е禄颊呦轮o脈血流速度明顯下降，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中的牽拉導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷等原因使患者下肢深靜脈血栓時(shí)有發(fā)生，相關(guān)調(diào)查顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)42%～57%[14-16]。

多項(xiàng)研究顯示，利伐沙班可有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生[17-18]。對(duì)于其給藥周期的不同，研究者間的治療效果有較大差異，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為中老年人，其對(duì)于藥物代謝有一定的特殊性，不僅肝代謝率及腎臟清除率均較低，且大部分患者合并基礎(chǔ)病，在用藥方面需特殊對(duì)待[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術(shù)后引流量及術(shù)后瘀斑面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。用藥周期的縮短并未增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，前文已述髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓與血液黏度密切相關(guān)，F(xiàn)bg為應(yīng)急期蛋白的一種，手術(shù)及創(chuàng)傷均對(duì)患者造成一定的應(yīng)激，導(dǎo)致肝臟合成Fbg增加引起高凝血狀態(tài)的發(fā)生。D-D為臨床上常用于反映藥物溶栓效果及診斷血栓形成的一項(xiàng)指標(biāo)。干預(yù)后兩組患者的凝血功能無(wú)明顯差異，推測(cè)可能與兩組給藥劑量均為10 mg，在該劑量下利伐沙班生物利用度可達(dá)80%～100%，延長(zhǎng)用藥周期對(duì)其改善凝血功能作用并無(wú)太大影響[20-21]。從依從性來(lái)看，治療周期較短的患者服藥依從性明顯更高，可能與大部分患者在服藥2周后自覺(jué)無(wú)不適反應(yīng)，認(rèn)為繼續(xù)治療沒(méi)有必要?jiǎng)t擅自停藥，導(dǎo)致治療依從性不高[22]。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后利伐沙班給藥2周與給藥5周均具有較好的預(yù)防下肢深靜脈血栓作用，可有效改善患者凝血功能，給藥2周不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可明顯提高服藥依從性，臨床可根據(jù)患者的具體情況選擇給藥周期。

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（收稿日期：2019-04-04? 本文編輯：劉克明）