翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤的臨床效果

傅祥明

[摘要]目的 分析翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤的臨床效果。方法 選取2016年1月～2018年1月我院收治的60例前循環(huán)動脈瘤患者作為研究對象，依據(jù)手術(shù)方式將患者分為對照組與觀察組，各30例。對照組給予血管內(nèi)栓塞術(shù)治療，觀察組采用翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療。比較兩組患者的預(yù)后情況，分析其神經(jīng)功能缺損情況與日常生活能力，記錄兩組患者的手術(shù)指標(biāo)。結(jié)果 觀察組患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分明顯低于對照組，Barthel指數(shù)（BI）評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的預(yù)后良好占比明顯高于對照組，輕度殘疾占比低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的手術(shù)耗時短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤的臨床效果顯著，具有手術(shù)耗時短、出血量少等優(yōu)勢，且可以提升預(yù)后效果，對患者神經(jīng)功能與日常生活能力的改善具有促進(jìn)作用，在臨床中具有進(jìn)一步推廣實(shí)施的價值。

[關(guān)鍵詞]翼點(diǎn)入路;顯微手術(shù);前循環(huán)動脈瘤;預(yù)后;日常生活能力

[中圖分類號] R732.2+1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（a）-0075-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of pterional approach microsurgery in the treatment of anterior circulation aneurysms. Methods A total of 60 patients with anterior circulation aneurysms admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled. According to different surgical methods， the patients were divided into the control group and the observation group， 30 cases in each group. The control group was treated with endovascular embolization， and the observation group was treated with pterional approach microsurgery. The prognosis of the two groups was compared， and the neurological function impairment and activity of daily living were analyzed. The surgical indexes of the two groups were recorded. Results The National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score of the observation group was significantly lower than that of the control group， the Barthel index （BI） score of the observation group was much higher than that of the control group （P<0.05）. The proportion of good prognosis of the observation group was higher， and mild disability was lower compared with those of the control group and the differences rate statistically significant （P<0.05）. The operation time of the observation group was shorter， and the amount of bleeding was less compared with those of the control group， and the differences rate statistically significant （P<0.05）. Conclusion Pterional approach microsurgery in the treatment of anterior circulation aneurysms can obtain a remarkable clinical effect. It has the advantages of short operation time and little bleeding， and can improve the prognosis and promote the improvement of neurological function and activity of daily living， which deserves to be further promoted in future clinical practice.

[Key words] Pterional approach; Microsurgery; Anterior circulation aneurysm; Prognosis; Activity of daily living

前循環(huán)動脈瘤具有位置深、解剖關(guān)系復(fù)雜等特征，因穿通多支，血管變異復(fù)雜，增加了臨床手術(shù)治療的難度[1]。前循環(huán)動脈瘤的瘤體直徑通常在5 mm以上，瘤頸較寬，瘤體不規(guī)則或者呈現(xiàn)出梭形，或動脈瘤個數(shù)≥2個，屬于處理難度較大的顱內(nèi)動脈瘤，此類疾病具有極高的致殘率與死亡率[2]。本研究選取在我院接受治療的前循環(huán)動脈瘤患者進(jìn)行比較分析，旨在研究翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年1月我院收治的60例前循環(huán)動脈瘤患者作為研究對象，根據(jù)患者的手術(shù)方式分為對照組與觀察組，每組各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對照組中，男19例，女11例;年齡42～71歲，平均（53.38±10.76）歲;首發(fā)癥狀：首發(fā)腦神經(jīng)癥狀患者7例，首發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀患者23例;Hunt-Hess分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級9例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。觀察組中，男21例，女9例;年齡43～70歲，平均（53.41±10.72）歲;首發(fā)癥狀：首發(fā)腦神經(jīng)癥狀患者5例，首發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀患者25例;Hunt-Hess分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級7例，Ⅲ級2例，Ⅳ級2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》中顱內(nèi)動脈瘤相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;經(jīng)CT血管造影檢查（CTA）或者數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）檢查被確診為前循環(huán)動脈瘤的患者;發(fā)病至就診時間≤1 d的患者;患者與家屬均對本次研究知情;Hunt-Hess分級在I～Ⅳ級的患者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有血液系統(tǒng)嚴(yán)重病變、呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重病變、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重病變存在的患者;經(jīng)過影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示有顱內(nèi)血腫存在的患者;有嚴(yán)重感染性疾病存在的患者。兩組前循環(huán)動脈瘤患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

對照組患者接受血管內(nèi)栓塞術(shù)治療，以Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，于股動脈當(dāng)中置入5F或6F導(dǎo)管鞘，通過交換導(dǎo)絲在頸內(nèi)動脈中插入5F或6F導(dǎo)管，于動脈瘤中送入微導(dǎo)管，借助微導(dǎo)絲或者專用推進(jìn)導(dǎo)絲將微彈簧圈推出至微導(dǎo)管的前端，進(jìn)入動脈瘤腔中，使動脈瘤閉塞。

觀察組患者給予翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療，結(jié)合患者的具體病情為其開展急診手術(shù)治療、早期手術(shù)治療或者延期手術(shù)治療，手術(shù)均依據(jù)Yasargi翼點(diǎn)入路，實(shí)施開顱操作以后，借助顯微鏡實(shí)施蛛網(wǎng)膜分離操作，對外側(cè)裂池、視交叉池以及頸動脈池進(jìn)行解剖，將腦脊液釋放出;腦組織塌陷以后，將載瘤動脈找出，隨著載瘤動脈將動脈瘤頸找出，取合適的動脈瘤夾與閉角度夾將動脈瘤夾閉，對夾閉的位置是否準(zhǔn)確進(jìn)行仔細(xì)的檢查，可適當(dāng)調(diào)整夾閉位置。實(shí)施動脈瘤頸分離操作時，術(shù)者需要實(shí)施控制性降壓操作，即疾病發(fā)生前，若患者的血壓正常，在手術(shù)過程中，其收縮壓可較基礎(chǔ)血壓下降20%左右;若患者發(fā)病前有高血壓存在，其術(shù)中收縮壓則可較基礎(chǔ)血壓下降35%左右，患者的平均動脈壓控制為60～80 mmHg以后，使用罌粟堿棉片對載瘤動脈進(jìn)行濕敷，并且對患者的硬膜下腔展開仔細(xì)的沖洗，完善常規(guī)關(guān)顱操作。手術(shù)結(jié)束通常不放置引流管，手術(shù)結(jié)束1周后拆線。

手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)觀察患者頭部的血流灌注情況，結(jié)合患者的具體情況使用尼莫地平對腦血管痙攣進(jìn)行預(yù)防。為患者開展常規(guī)腰椎穿刺操作，必要情況下開展腰大池引流操作，與此同時需要完善補(bǔ)液治療、腦保護(hù)治療。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄所有前循環(huán)動脈瘤患者的預(yù)后情況，依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分量表進(jìn)行評定，若患者治療以后有輕度缺陷存在，但是對生活無影響即為預(yù)后良好;輕度殘疾即為患者接受治療以后可以獨(dú)立開展生活，且可以在家屬的保護(hù)之下開展正常的生活活動;重度殘疾即患者經(jīng)治療以后，日常生活需要他人照顧;植物生存即患者僅有最小反應(yīng)存在。②統(tǒng)計(jì)所有患者的神經(jīng)功能缺損情況與日常生活能力，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估神經(jīng)功能缺損情況，得分越高則表示患者的狀態(tài)越差。③采用Barthel指數(shù)（BI）量表評估患者的日常生活能力，滿分為100分，分值越高表示越占優(yōu)勢。④分析兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)耗時、切口長度、手術(shù)出血量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組神經(jīng)功能、日常生活能力與手術(shù)情況的比較

觀察組患者的NIHSS評分明顯低于對照組，BI評分高于對照組，手術(shù)耗時短于對照組，手術(shù)出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組預(yù)后情況的比較

觀察組患者的預(yù)后良好占比高于對照組，輕度殘疾占比低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。兩組患者均無重度殘疾和植物生存情況存在。

3討論

前循環(huán)動脈瘤是危險性極高的一種疾病，動脈瘤破裂出血的致殘率及致死率極高，目前臨床主要通過顯微手術(shù)直接夾閉治療、復(fù)合手術(shù)治療以及介入栓塞術(shù)治療等方式改善患者的疾病狀態(tài)。顱內(nèi)動脈瘤主要在中老年女性人群中高發(fā)，臨床常采用顯微外科手術(shù)夾閉動脈瘤的方式進(jìn)行治療。針對手術(shù)開展時機(jī)的選擇，臨床主要依據(jù)患者的身體狀況決定，在患者身體狀況允許的情況下，盡可能選擇早期手術(shù)治療。目前，臨床主張盡早為顱內(nèi)動脈瘤患者實(shí)施手術(shù)治療，以此避免動脈瘤破裂再出血的情況，同時可以降低腦血管痙攣所致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率[4-5];針對DSA檢查被明確診斷為前循環(huán)動脈瘤的患者，應(yīng)盡可能地在疾病發(fā)生后12～72 h之內(nèi)實(shí)施開顱顯微手術(shù)夾閉動脈瘤治療，但是適合此時機(jī)治療患者的Hunt Hess分級通常在Ⅰ～Ⅲ級，對于Ⅳ、Ⅴ級的患者，為其實(shí)施早期手術(shù)治療存在較高的致殘率與致死率，應(yīng)當(dāng)為此類患者開展一段時間的保守治療，在患者病情改善以后再開展手術(shù)治療。但是若患者有腦疝存在，為保證其生命安全，可安排其接受急診手術(shù)治療[6-7]。

顯微手術(shù)的立體視覺好，且具有視野清晰、照明效果良好等優(yōu)勢，手術(shù)醫(yī)生在顯微手術(shù)中可以依據(jù)具體情況對顯微鏡的倍數(shù)進(jìn)行調(diào)整，提升對解剖結(jié)構(gòu)的分辨能力[8-10]。翼點(diǎn)入路可以將更短、更直的視線提供給手術(shù)醫(yī)生，將顱底腦池作為自然解剖間隙，充分吸收腦脊液，這使得腦組織塌陷并變軟，并充分暴露動脈瘤與載瘤動脈，便于手術(shù)醫(yī)生實(shí)施治療操作，且可以將Willis環(huán)前部的動脈瘤全部清晰地顯現(xiàn)。針對雙側(cè)動脈瘤患者，亦可通過某一側(cè)入路，將對側(cè)的動脈瘤暴露并且將夾閉手術(shù)完成[11-12]。動脈瘤破裂出血為術(shù)中較為常見的現(xiàn)象之一，為了預(yù)防此類現(xiàn)象的發(fā)生，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中應(yīng)避免重壓操作與盲夾操作，在確保血容量的同時開展控制性低血壓操作，壓迫頸動脈，可臨時阻斷已經(jīng)分離的載瘤動脈;將出血位置找出以后，吸除干凈積血，并且迅速完成動脈瘤頸分離操作，放置好動脈瘤夾[13-15]。

本研究中，觀察組患者的預(yù)后良好占比較對照組高，其NIHSS評分與BI評分、手術(shù)指標(biāo)均明顯較對照組優(yōu)異，提示前循環(huán)動脈瘤患者接受翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療可以獲得理想的效果，其可促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損狀態(tài)的改善，有利于提升日常生活能力與質(zhì)量，且具有較高的安全性。但是翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療具有較大的難度，且對術(shù)者的技術(shù)具有較高的要求，手術(shù)醫(yī)生需熟練掌握手術(shù)的技巧，進(jìn)而將疾病的致死、致殘率降低。

綜上所述，翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤的臨床效果顯著，在臨床中具有廣泛的應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2019-03-04? 本文編輯：祁海文）