新醫(yī)改形勢(shì)下基于預(yù)算管理與成本管理的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系研究

聶鑫

摘要：在新醫(yī)改形勢(shì)下，公立醫(yī)院服務(wù)宗旨由利潤(rùn)最大化調(diào)整為使群眾共享醫(yī)改成果。公立醫(yī)院改革需保持其公益性和社會(huì)效益性，基于公益性的績(jī)效評(píng)價(jià)管理體系，能使醫(yī)院最大程度地發(fā)揮其社會(huì)效益。本文結(jié)合預(yù)算管理與成本管理，針對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核體系進(jìn)行研究分析，充分認(rèn)識(shí)現(xiàn)存問題，切實(shí)制定解決方案，全面推進(jìn)新醫(yī)改政策的落實(shí)。

關(guān)鍵詞：預(yù)算管理;成本管理;績(jī)效考核;公立醫(yī)院

公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中“運(yùn)行成本飆升、財(cái)務(wù)控制疲頓、工作效率事倍功半”等問題隨著醫(yī)改政策的深入推進(jìn)日漸突出。公立醫(yī)院正面臨從增設(shè)備、增床位、增人員的規(guī)模性擴(kuò)張轉(zhuǎn)為提效率、減成本、重人文的內(nèi)涵性發(fā)展這一巨大挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院遵循公益性是新醫(yī)改方案著重提出的要求，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算制度，仔細(xì)測(cè)算項(xiàng)目成本，增強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管力度，科學(xué)考核工作效率，實(shí)行以崗位工作量及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主的綜合績(jī)效考核制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。公立醫(yī)院建立基于成本管理和預(yù)算管理的績(jī)效考核體系，對(duì)現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度建設(shè)和公立醫(yī)院綜合改革發(fā)展有重大現(xiàn)實(shí)意義。

一、預(yù)算、成本、績(jī)效間的關(guān)系分析

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的“三駕馬車”——預(yù)算、成本、績(jī)效，有著互為補(bǔ)充、互為支撐的關(guān)系，三者協(xié)作能有效促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。預(yù)算管理——參考值和目標(biāo)值，代表整個(gè)醫(yī)院的預(yù)期目標(biāo)，象征醫(yī)院未來發(fā)展的經(jīng)濟(jì)結(jié)果[1]。借助全面預(yù)算管理，將發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)量化后分解，細(xì)化到具體的人、財(cái)、物，優(yōu)化資源配置，將醫(yī)院預(yù)期的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益得以實(shí)現(xiàn)。成本管理是操作桿和數(shù)據(jù)源，成本數(shù)據(jù)是預(yù)算編制的基礎(chǔ)和績(jī)效考核的數(shù)據(jù)支撐點(diǎn)。醫(yī)院成本的消耗能在成本核算的分析下全面反映，起到有效管控成本的作用?？?jī)效考核——風(fēng)向標(biāo)和指揮棒[2]，新醫(yī)改形勢(shì)下的績(jī)效管理包括預(yù)算和成本管理，是一項(xiàng)綜合性經(jīng)濟(jì)管理。醫(yī)院工作總計(jì)劃以設(shè)定的績(jī)效目標(biāo)為依據(jù)，與各科室的細(xì)化目標(biāo)聯(lián)系起來，結(jié)合預(yù)算管理、成本管理，逐步增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理在責(zé)任對(duì)象心目中的影響力，有效完成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理總體目標(biāo)。

二、預(yù)算、成本、績(jī)效的現(xiàn)狀及問題分析

縱觀全國(guó)，公立醫(yī)院都較為重視經(jīng)濟(jì)管理的“三駕馬車”——預(yù)算管理、成本管理、績(jī)效考核，但預(yù)算控制形式化、成本核算隨意化、績(jī)效考核指標(biāo)無法與預(yù)算、成本等財(cái)務(wù)指標(biāo)準(zhǔn)確掛鉤等已成為實(shí)施過程中存在較多的問題。

（一）預(yù)算管理

公立醫(yī)院預(yù)算管理工作僅圍繞編制部門收支預(yù)算、申報(bào)項(xiàng)目預(yù)算開展，全面預(yù)算管理工作并未實(shí)施，造成預(yù)算編制不系統(tǒng)、預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)格、約束機(jī)制不完善等問題。

（二）成本管理

醫(yī)院開展成本核算的目的是提供獎(jiǎng)金分配依據(jù)，所以成本管理制度不系統(tǒng)、不專業(yè)，僅停留在圍繞科室成本開展的兩級(jí)核算階段，成本歸集和分?jǐn)偟姆椒?zhǔn)確度不高，績(jī)效考核、預(yù)算管理及運(yùn)營(yíng)分析中未引用成本理念。

（三）績(jī)效考核

不細(xì)化、不科學(xué)的績(jī)效考核指標(biāo)直接導(dǎo)致財(cái)務(wù)指標(biāo)僅是工作量和收支結(jié)余，績(jī)效考核的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與成本核算數(shù)據(jù)不完全匹配，績(jī)效考核目標(biāo)與預(yù)算目標(biāo)脫節(jié)，未能充分實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略管理目標(biāo)。

隨著醫(yī)改進(jìn)程深入，公立醫(yī)院將徹底打破三大經(jīng)濟(jì)管理模塊各自為營(yíng)、單獨(dú)運(yùn)作的現(xiàn)象，融合預(yù)算管理、成本管理的績(jī)效考核體系將實(shí)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化的發(fā)展目標(biāo)[3]。

三、基于預(yù)算管理和成本管理的績(jī)效考核體系研究

新醫(yī)改思路中的回歸公益性已達(dá)共識(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)避免以追求創(chuàng)收為目的、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主的考核方法，加快構(gòu)建反映公益性的績(jī)效考核體系，包含醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果、預(yù)算執(zhí)行、成本控制、均次費(fèi)用、患者滿意度等考評(píng)指標(biāo)，更好適應(yīng)公立醫(yī)院醫(yī)改發(fā)展要求。

針對(duì)現(xiàn)存問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)從思想上注重績(jī)效考核工作，在新醫(yī)改政策的執(zhí)行中逐步健全績(jī)效考核機(jī)制，穩(wěn)步推進(jìn)適應(yīng)新醫(yī)改要求的績(jī)效考核體系的建立。新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)院應(yīng)將全面預(yù)算管理作為總體把控的抓手，細(xì)分各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，融合成本和預(yù)算管理于績(jī)效考核過程中，績(jī)效考核的科學(xué)合理性、公正公平性在全成本核算的精細(xì)化予以提升，最大程度地發(fā)揮其激勵(lì)作用，實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理和完成預(yù)算控制目標(biāo)始終離不開績(jī)效考核的激勵(lì)機(jī)制。預(yù)算、成本、績(jī)效間相互制約、相互推進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理水平、工作效率及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的大幅度提升。

（一）樹立正確的績(jī)效管理意識(shí)，完善各項(xiàng)醫(yī)院管理制度

首先，院領(lǐng)導(dǎo)要進(jìn)一步深化職工對(duì)績(jī)效管理的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)，定期開展知識(shí)講座，了解績(jī)效管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際意義;加強(qiáng)員工職業(yè)素養(yǎng)，領(lǐng)會(huì)醫(yī)院核心價(jià)值觀，在其指引下開展工作，杜絕形式主義;鼓勵(lì)全員踴躍參與績(jī)效管理，加深績(jī)效認(rèn)識(shí)，激發(fā)奮斗意識(shí)[4]。其次，公立醫(yī)院應(yīng)完善財(cái)務(wù)部門機(jī)構(gòu)設(shè)置，明確財(cái)務(wù)管理功能定位，探索醫(yī)院成本核算、全面預(yù)算管理，促使醫(yī)院管理不斷向提供高效、優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)邁進(jìn)。醫(yī)院財(cái)務(wù)工作核心是調(diào)整醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，減少管理成本，向管理要效益，這愈發(fā)迫切地要求醫(yī)院建立科學(xué)高效的績(jī)效考核制度。醫(yī)療行業(yè)專業(yè)度高，因此從“經(jīng)濟(jì)考核”回歸至“專業(yè)考核”是唯一出路，醫(yī)療服務(wù)水平、患者滿意度、能否節(jié)約醫(yī)療成本等象征著社會(huì)效應(yīng)的綜合指標(biāo)也應(yīng)成為考核的重中之重。

完善的醫(yī)院管理制度是成功實(shí)施績(jī)效考核方案的有力保障——建立科學(xué)有效的成本核算體系，加強(qiáng)醫(yī)院各項(xiàng)開支管理;完善全面預(yù)算管理制度，制定切實(shí)可行的預(yù)算目標(biāo);健全績(jī)效考核管理中的獎(jiǎng)懲機(jī)制，提升員工重視度和積極性。

（二）將成本控制、預(yù)算執(zhí)行結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效考核體系

新《政府會(huì)計(jì)制度》要求全面預(yù)算管理、全成本核算應(yīng)在醫(yī)院大力推行，預(yù)算的編制和調(diào)整、執(zhí)行和分析、決算和考核等制度的健全被提上日程，以此為基礎(chǔ)合理控制醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)成本，達(dá)到最優(yōu)化成本目標(biāo)，把預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制情況和醫(yī)療服務(wù)工作效率等一并作為績(jī)效考核的重要指標(biāo)。目前，絕大多數(shù)醫(yī)院的成本核算僅滿足績(jī)效分配需要，只實(shí)施了院、科二級(jí)核算，沒有明確成本核算方法和實(shí)施細(xì)則，醫(yī)務(wù)人員、行政后勤人員乃至領(lǐng)導(dǎo)層的成本控制意識(shí)都較薄弱，醫(yī)院業(yè)務(wù)信息流與財(cái)務(wù)信息流未實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接，僅依靠規(guī)模效應(yīng)換取經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。公立醫(yī)院需逐漸建立與科室收入分配、年度綜合考核掛鉤的成本管理、預(yù)算管理及績(jī)效考核機(jī)制。醫(yī)院內(nèi)部資源實(shí)現(xiàn)最優(yōu)整合是全面預(yù)算管理最大的作用，綜合性預(yù)算管理體系將資金籌集、使用、分配融為一體，貫穿醫(yī)療收入、成本、效益等項(xiàng)目。它以成本費(fèi)用控制為重點(diǎn)，將成本費(fèi)用高低與績(jī)效考核掛鉤。成本核算要以服務(wù)項(xiàng)目、病種等為核算對(duì)象，預(yù)算中的成本控制是降低成本的有效方式，成本效益分析的開展對(duì)了解自身管理成效、科學(xué)制定預(yù)算目標(biāo)、及時(shí)調(diào)整偏離預(yù)算的項(xiàng)目提供數(shù)據(jù)支持[5]。

新醫(yī)改要求醫(yī)院大力開展財(cái)務(wù)信息化建設(shè)，開發(fā)完善的核算系統(tǒng)被引入醫(yī)院，嵌入管理制度和核定預(yù)算額度等程序，實(shí)現(xiàn)預(yù)算、成本、績(jī)效間數(shù)據(jù)庫的共享;預(yù)算目標(biāo)執(zhí)行情況被納入預(yù)算執(zhí)行考核范圍中，根據(jù)預(yù)算考核結(jié)果、工作難易程度和技術(shù)含量等合理確定科室獎(jiǎng)懲及員工薪酬[6]。成本中心的考核點(diǎn)是成本節(jié)約額、降低額和降低率，醫(yī)院設(shè)置考核重心因科室和崗位的不同而應(yīng)有所區(qū)別，明確區(qū)分預(yù)算執(zhí)行中各項(xiàng)影響因素，定期分析科室實(shí)際與預(yù)算的差異，督促科室按質(zhì)按量完成預(yù)算任務(wù)。醫(yī)院分配科室獎(jiǎng)金應(yīng)考慮以下指標(biāo)：平均住院日、藥占比、次均費(fèi)用、診斷符合率、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德評(píng)價(jià)、床位周轉(zhuǎn)率、科研成果等[7]，不能僅依據(jù)成本核算的相關(guān)數(shù)據(jù)。在會(huì)計(jì)年度末，檢查追蹤全成本控制和全面預(yù)算執(zhí)行情況，深入分析項(xiàng)目級(jí)、作業(yè)級(jí)、科級(jí)、院級(jí)的預(yù)算完成情況和成本控制情況，為個(gè)人及科室的年終績(jī)效考核提供強(qiáng)有力依據(jù)。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平、資源配置合理性、項(xiàng)目投入產(chǎn)出經(jīng)濟(jì)性在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的“三駕馬車”的有機(jī)結(jié)合下得到了有效性評(píng)價(jià)，為完善下年運(yùn)營(yíng)目標(biāo)提供可靠依據(jù)。目標(biāo)制定是否科學(xué)、支出是否控制、配置是否合理、執(zhí)行是否有效、管理是否精細(xì)等在“三駕馬車”的互相牽制下得以準(zhǔn)確判斷。新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)院管理層以績(jī)效考核結(jié)果為依據(jù)實(shí)施相應(yīng)獎(jiǎng)懲，突出財(cái)務(wù)管理工作重點(diǎn)，這也是醫(yī)院預(yù)算和成本管理發(fā)展方向。

（三）推行以公益任務(wù)指標(biāo)考核為導(dǎo)向，調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的績(jī)效考核制度

隨著醫(yī)改不斷的深化和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入，單純以科室收支結(jié)余和科室工作量為提成的獎(jiǎng)金分配方式已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展需要，績(jī)效考核中增加具有社會(huì)效應(yīng)影響的指標(biāo)勢(shì)在必行。公立醫(yī)院公益性在績(jī)效考核體系中反映為醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率以及病人均次費(fèi)用和社會(huì)滿意度等方面。公立醫(yī)院要將社會(huì)效益和病人預(yù)后效果作為考核主要指標(biāo)，弱化經(jīng)濟(jì)考核指標(biāo)，將醫(yī)院工作重點(diǎn)移至提高技術(shù)和改善服務(wù);建立緩解醫(yī)患關(guān)系、降低醫(yī)療費(fèi)用、增加總體效益、提高各方滿意度、減少醫(yī)療糾紛等為導(dǎo)向的考核制度[8]。醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的考核重在工作績(jī)效，不能簡(jiǎn)單看其創(chuàng)收能力，通過創(chuàng)建醫(yī)院良好文化氛圍、重建各項(xiàng)規(guī)章制度等方式，杜絕過度診療。公立醫(yī)院抓好績(jī)效考核激勵(lì)機(jī)制的前提是內(nèi)部資源分配要以預(yù)算執(zhí)行情況和成本控制情況為基礎(chǔ)，以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主要依據(jù)，綜合醫(yī)技術(shù)難度、工作強(qiáng)度、業(yè)務(wù)數(shù)量、崗位風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等因素，大力開展績(jī)效考核工作，讓績(jī)效考核機(jī)制成為醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)德規(guī)范和激勵(lì)公立醫(yī)院提高診療水平的有力手段，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)價(jià)值和醫(yī)院社會(huì)價(jià)值。

公立醫(yī)院的績(jī)效考核要從經(jīng)濟(jì)效益考核回歸至業(yè)務(wù)能力考核，符合公立醫(yī)院實(shí)際情況的內(nèi)部績(jī)效考核體系的建立已刻不容緩，將成本管理與預(yù)算管理理念引入考核中，讓考核更加透明、公正，讓廣大群眾的醫(yī)療需求更好地被滿足;讓成本管理與預(yù)算管理的引導(dǎo)作用保障績(jī)效考核的切實(shí)落實(shí)，利用考核結(jié)果的積極作用提高醫(yī)務(wù)人員發(fā)展?jié)撃芎凸ぷ髂芰?、提升公立醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平[9]。

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