趙晨陽(yáng) 德國(guó)拜羅伊特大學(xué)
大數(shù)據(jù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域已經(jīng)被廣泛的使用,本文討論大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療制度和醫(yī)療生態(tài)的影響。大數(shù)據(jù)通過(guò)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療制度的變革,將以數(shù)量為基準(zhǔn)的支付模式向以?xún)r(jià)值為基準(zhǔn)的支付模式轉(zhuǎn)變,從而提高醫(yī)療效率,控制醫(yī)療成本。未來(lái)的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)將建立以大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng),通過(guò)加強(qiáng)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)參與者彼此數(shù)據(jù)共享,增強(qiáng)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。
自醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開(kāi)啟數(shù)字化變革以來(lái),傳統(tǒng)醫(yī)療信息裝備正逐步被數(shù)字化設(shè)備替換取代(Roski,Bo-Linn&Andrews,2014)。信息化的轉(zhuǎn)變使得海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)可以更高效靈活地被存儲(chǔ)、分析、處理和管理。至2012年,全球數(shù)字化衛(wèi)生數(shù)據(jù)已經(jīng)高達(dá)500拍字節(jié)(1PB=1024TB),并以每年1.2到2.4艾字節(jié)的速度增長(zhǎng)(1EB=1024PB),預(yù)計(jì)于2020年達(dá)到 2.5萬(wàn)拍字節(jié)(Kuo,Sahama,Kushniruk,Borycki&Grunwell,2014;Sun&Reddy,2013)。
龐大的醫(yī)療數(shù)據(jù)使得衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)一直被看作最具大數(shù)據(jù)發(fā)展前景的領(lǐng)域。在醫(yī)療研究方面,大數(shù)據(jù)已經(jīng)改變了諸如基因組學(xué)、藥物研發(fā)和臨床研究、個(gè)性化醫(yī)療和早期護(hù)理等領(lǐng)域的傳統(tǒng)研究方法。然而大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的影響還不僅如此。
面對(duì)逐年上漲的醫(yī)療支出,各國(guó)在調(diào)整醫(yī)療制度時(shí)越來(lái)越多地考慮以大數(shù)據(jù)分析為依據(jù)的發(fā)展策略。醫(yī)療系統(tǒng)在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中產(chǎn)生大數(shù)據(jù),通過(guò)對(duì)這些數(shù)據(jù)的深度挖掘,管理者可以高效地定位問(wèn)題和解決問(wèn)題。大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)無(wú)疑為醫(yī)療制度的管理者提供了一件利器;同時(shí),醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)在原有生態(tài)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上加入了以大數(shù)據(jù)為核心的信息分享平臺(tái),將醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的所有參與者串聯(lián)在一起,使得醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的整體發(fā)展利益成為個(gè)體的發(fā)展目標(biāo)。
醫(yī)療制度是世界范圍內(nèi)最普遍的一種醫(yī)療費(fèi)用的管理模式,它包括醫(yī)療費(fèi)用的籌集、分配和使用。由于醫(yī)療制度的特殊性和復(fù)雜性,它的改革必將影響整個(gè)社會(huì)的利益。通過(guò)何種途徑改善醫(yī)療制度從而提高醫(yī)療效率、控制醫(yī)療成本一直是衛(wèi)生領(lǐng)域的難題。大數(shù)據(jù)通過(guò)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行全面深入的分析,為系統(tǒng)改革提供了更準(zhǔn)確的指導(dǎo)方針。
隨著數(shù)字化的發(fā)展,患者越來(lái)越多地參與到醫(yī)療體系建設(shè)當(dāng)中,他們不再是服務(wù)中被動(dòng)參與的一方。在瑞典、澳大利亞、日本、荷蘭等國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中,醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者滿意度正在逐漸取代醫(yī)療服務(wù)數(shù)量成為保險(xiǎn)支付的重要指標(biāo)(Medtronic,2016)。低效的診療首先傷害的是患者的利益,其次是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。以?xún)r(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)療體系不但可以減少醫(yī)療支出,同時(shí)可以?xún)?yōu)化醫(yī)療資源的使用。
醫(yī)療科技的發(fā)展使得醫(yī)療數(shù)據(jù)的可得性越來(lái)越高,這為大數(shù)據(jù)在醫(yī)療制度的影響提供了前提基礎(chǔ),并且推動(dòng)醫(yī)療制度從數(shù)量基準(zhǔn)(volume-based health care)向價(jià)值基準(zhǔn)(value-based health care)轉(zhuǎn)變(Cavanillas,Curry&Wahlster,2016)。以數(shù)量為基準(zhǔn)的醫(yī)療制度是指醫(yī)療保險(xiǎn)支付方以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療數(shù)量為單位進(jìn)行支付,而不考慮治療質(zhì)量,也就是通常所說(shuō)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)(fee-for-service)。這種模式的弊端是可能造成過(guò)度醫(yī)療,一些醫(yī)生通過(guò)要求患者進(jìn)行更多不必要的診斷和治療獲得更高的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。以?xún)r(jià)值為基準(zhǔn)的醫(yī)療制度則將保險(xiǎn)支付與患者治療后效果相關(guān)聯(lián),并且要求醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程不只關(guān)注患者到醫(yī)院的診斷治療,而是將其與預(yù)防、術(shù)后治療作為一個(gè)整體,同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人生活方式的關(guān)注(Panesar,2019)。
這種轉(zhuǎn)變會(huì)為整個(gè)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)帶來(lái)巨大利益:患者可以花更少的錢(qián)獲得更好的治療效果;醫(yī)生進(jìn)行更高效的治療并且減少不必要的醫(yī)療服務(wù);保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠更好地控制成本,穩(wěn)定的社會(huì)健康情況可以降低企業(yè)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn);藥品廠商可以根據(jù)臨床用藥效果調(diào)控藥品生產(chǎn),降低成本;國(guó)家將在慢性疾病、住院和急救支出上節(jié)約更多的經(jīng)費(fèi),有效地減少整體醫(yī)療支出。
建立以?xún)r(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)療制度首先要求政策制定者建立更完整的管理方案,同時(shí)建立相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療干預(yù)措施進(jìn)行醫(yī)療、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、倫理方面的檢驗(yàn)。在傳統(tǒng)的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法(Health Technology Assessment)已經(jīng)無(wú)法滿足這種更高標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)的情況下,醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析可以提供更全面客觀的分析。表1是建立新的醫(yī)療制度需要關(guān)注的十二項(xiàng)要素,而每一項(xiàng)都與醫(yī)療數(shù)據(jù)密切相關(guān)。
?表1 價(jià)值導(dǎo)向醫(yī)療制度相關(guān)要素
1.治理能力
這是value-based health care最重要的前提。面對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu),通常管理者很難全面掌握市場(chǎng)情況制定明確的管理方式。大數(shù)據(jù)分析可以通過(guò)對(duì)市場(chǎng)實(shí)時(shí)和歷史數(shù)據(jù)的觀察,為管理者提供決策制定方案,在應(yīng)對(duì)市場(chǎng)突發(fā)狀況,或制定長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略時(shí)較傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)方法更具優(yōu)勢(shì)和實(shí)時(shí)性。
2.大數(shù)據(jù)分析
未經(jīng)處理的大數(shù)據(jù)并不具備實(shí)際應(yīng)用價(jià)值,只有通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)處理分析后才能釋放能量。隨著人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的不斷發(fā)展,越來(lái)越多的數(shù)據(jù)處理方式都已經(jīng)證明了大數(shù)據(jù)在宏觀、微觀應(yīng)用上的巨大優(yōu)勢(shì)。先進(jìn)的大數(shù)據(jù)分析技術(shù)使從健康數(shù)據(jù)采集到人口健康狀態(tài)管理再到性能追蹤成為可能。
3.健康管理
這是value-based health care中最重要的一環(huán)。以?xún)r(jià)值為基準(zhǔn)的衛(wèi)生系統(tǒng)目的在于提高全民整體健康水平,無(wú)論在預(yù)防階段、治療中期還是治療后期,大數(shù)據(jù)與可移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的結(jié)合都可以監(jiān)控個(gè)體健康狀態(tài)的每一個(gè)微小的變化,從而改變個(gè)體生活習(xí)慣,實(shí)時(shí)分析健康狀況。
4.臨床操作
Value-based health care要求更有效的治療方法和更合理的治療費(fèi)用。在衛(wèi)生診療手段研究方面,通過(guò)大數(shù)據(jù)與循證醫(yī)學(xué)的結(jié)合,更有效地分析制定診療方針;通過(guò)成本數(shù)據(jù)和術(shù)后健康數(shù)據(jù)的結(jié)合,提升治療方法的成本效益;通過(guò)建立標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療代碼,建立保險(xiǎn)支付方與醫(yī)療服務(wù)方的聯(lián)系,減少欺詐、浪費(fèi)和濫用衛(wèi)生支出的現(xiàn)象。
快捷、高效的數(shù)字化設(shè)備使得醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集變得高效、即時(shí)、海量和標(biāo)準(zhǔn)化。隨著越來(lái)越多的資源被吸引到醫(yī)療信息科技中來(lái),針對(duì)大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的研發(fā)和實(shí)踐正逐漸發(fā)展起來(lái)。而醫(yī)療個(gè)體間數(shù)據(jù)的共享,意味著原有的產(chǎn)業(yè)關(guān)系必將發(fā)生改變,流通的數(shù)據(jù)將建立起新的生態(tài)網(wǎng)絡(luò),將衛(wèi)生領(lǐng)域的所有參與者以數(shù)據(jù)信息交互的模式串聯(lián)在一起。
傳統(tǒng)的醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)包含醫(yī)療領(lǐng)域的六個(gè)參與者,分別是患者、醫(yī)療服務(wù)方、保險(xiǎn)支付方、醫(yī)藥公司、藥店和政策制定者(Nair,2011)。這種生態(tài)系統(tǒng)以患者為最高等級(jí),其他五個(gè)參與者圍繞患者形成閉環(huán)。這樣的結(jié)構(gòu)目的在于以患者為中心提供服務(wù),拓展了醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的可交互操作性,提高了運(yùn)營(yíng)成本效益。
然而隨著醫(yī)療產(chǎn)業(yè)數(shù)字化的逐步推進(jìn),這樣的閉環(huán)已經(jīng)無(wú)法滿足更多醫(yī)療參與者加入的需求。家庭護(hù)理、遠(yuǎn)程醫(yī)療和可穿戴醫(yī)療設(shè)備等新興醫(yī)療科技公司的出現(xiàn),對(duì)整個(gè)醫(yī)療生態(tài)提出了更高維度的要求。首先,新的醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)要求建立起一個(gè)以大數(shù)據(jù)為中心的開(kāi)放型市場(chǎng)環(huán)境,為不斷加入的創(chuàng)新型醫(yī)療公司開(kāi)啟一扇大門(mén);其次,新的生態(tài)系統(tǒng)要求整個(gè)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)以信息網(wǎng)絡(luò)為中心,通過(guò)大數(shù)據(jù)分析技術(shù)將共享數(shù)據(jù)深度挖掘,在各自發(fā)展過(guò)程中不僅考慮個(gè)體因素,同時(shí)綜合匯總來(lái)自不同參與者的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息;最后,以醫(yī)療數(shù)據(jù)為中心的醫(yī)療生態(tài)需要強(qiáng)調(diào)跨企業(yè)間的合作,為傳統(tǒng)醫(yī)療企業(yè)和創(chuàng)新型醫(yī)療企業(yè)的合作提供最佳平臺(tái)。因此,新的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃W(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)、大數(shù)據(jù)存儲(chǔ)為中心的新型醫(yī)療生態(tài)(見(jiàn)圖1)。
?圖1 以大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)
以醫(yī)療大數(shù)據(jù)為中心的生態(tài)系統(tǒng),一方面起到連接醫(yī)療產(chǎn)業(yè)參與者的作用,另一方面也對(duì)整個(gè)醫(yī)療生態(tài)中的資源進(jìn)行調(diào)配和整合,極大程度地提高了醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者的可得性和可進(jìn)入性。
1.地理可獲得性
當(dāng)醫(yī)療資源距離居民居住環(huán)境較遠(yuǎn)時(shí),顯然這些患者需要支付更多的時(shí)間和貨幣成本在路上。特別對(duì)于偏遠(yuǎn)山區(qū),醫(yī)療水平又普遍偏低的情況下,以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的物聯(lián)網(wǎng)正在完善一套針對(duì)農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。這套系統(tǒng)希望在偏遠(yuǎn)地區(qū)通過(guò)建立電話亭大小的醫(yī)療站為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┻h(yuǎn)程診斷和處方,從而降低患者外出就診的負(fù)擔(dān)。單就華西龍泉醫(yī)院一家便通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療為患者節(jié)省600萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)(Kshetri,016)。
2.可用性
可用性可以被看作個(gè)體需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)可以及時(shí)獲得的機(jī)會(huì)。特別是在發(fā)展中國(guó)家,存在著一些會(huì)降低患者對(duì)醫(yī)療資源的可用性的因素,比如藥品短缺、長(zhǎng)時(shí)間就診等待以及醫(yī)生短缺(Chaudhury&Hammer,003)。而通過(guò)大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)療科技可以有效地緩解供需關(guān)系的緊張。以一款名叫Cardio-Pad的設(shè)備為例,它是一款集合了半導(dǎo)體、無(wú)線、軟件、算法和大數(shù)據(jù)的醫(yī)療科技產(chǎn)品。在非洲心臟病醫(yī)生短缺的情況下,醫(yī)療工作者可以利用這款設(shè)備為患者進(jìn)行心臟病檢測(cè)。護(hù)士首先通過(guò)一個(gè)小的便攜式傳感器在患者家收集其心臟檢查數(shù)據(jù),然后數(shù)據(jù)被傳輸?shù)紺ardio-Pad中被轉(zhuǎn)錄為電子數(shù)據(jù),緊接著這些數(shù)據(jù)被傳輸?shù)絿?guó)家數(shù)據(jù)中心,在這將經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)分析得出專(zhuān)業(yè)的心臟病診斷和處方,最后將處理意見(jiàn)發(fā)回到醫(yī)療工作者終端,從而解決了醫(yī)生短缺造成的可用性問(wèn)題。
3.經(jīng)濟(jì)可承受性
經(jīng)濟(jì)可承受性是影響居民獲取醫(yī)療服務(wù)最重要的因素,因?yàn)樗苯佑绊懼kU(xiǎn)覆蓋率。在肯尼亞,僅有3%的人擁有醫(yī)療保險(xiǎn),這也意味著肯尼亞人需要花費(fèi)大量家庭收入在醫(yī)療服務(wù)上(Peters et al.,2008)。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析和移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的連接,肯尼亞的一家綜合健康金融公司Changamka icrohealth與保險(xiǎn)公司Britam和移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商Safaricom共同研發(fā)了一款針對(duì)低收入市場(chǎng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。這款產(chǎn)品為肯尼亞低收入群體提供了包括住院、門(mén)診、生育和葬禮的保險(xiǎn),家庭年費(fèi)僅為150美元。新的醫(yī)療生態(tài)中,跨企業(yè)合作變得更加方便,同時(shí)也為患者降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高了醫(yī)療服務(wù)的可進(jìn)入性。
盡管大數(shù)據(jù)將對(duì)醫(yī)療制度和醫(yī)療生態(tài)產(chǎn)生巨大的影響,但是當(dāng)下實(shí)際應(yīng)用的成功案例并不是太多。一方面,醫(yī)療科技公司不希望在大數(shù)據(jù)的發(fā)展上投入過(guò)多,通過(guò)大數(shù)據(jù)獲取價(jià)值必需依賴(lài)大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的逐步發(fā)展,而在新技術(shù)的研發(fā)上通常時(shí)間消耗過(guò)久,而且有很大程度失敗的可能性。另一方面,針對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全和隱私的法律責(zé)任一直備受爭(zhēng)議,一些國(guó)家愿意通過(guò)交出一部分隱私數(shù)據(jù)換取更多的醫(yī)療發(fā)展利益,另一部分國(guó)家則逐步頒布更為嚴(yán)格的數(shù)據(jù)隱私保護(hù)條例,進(jìn)而導(dǎo)致了大數(shù)據(jù)在世界范圍內(nèi)的發(fā)展不平衡。未來(lái)大數(shù)據(jù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的運(yùn)用還存在諸多障礙。
首先,目前醫(yī)療數(shù)據(jù)的數(shù)字化和標(biāo)準(zhǔn)化程度依然很低,特別是在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)實(shí)施多年的電子健康檔案(EHR)依然處于初期階段。醫(yī)療數(shù)據(jù)的數(shù)字化和標(biāo)準(zhǔn)化是有效利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)價(jià)值的前提,然而患者基本數(shù)據(jù)、經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)數(shù)據(jù)、診療數(shù)據(jù)等醫(yī)療數(shù)據(jù)各自以不同的形式存在,加大后續(xù)數(shù)據(jù)分析階段的難度。EHR作為患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的最佳載體,仍然無(wú)法充分發(fā)揮其作用,醫(yī)療工作者對(duì)醫(yī)療代碼數(shù)據(jù)的不熟悉,并且更傾向使用自然語(yǔ)言等因素,都阻礙著結(jié)構(gòu)性醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集。
其次,數(shù)據(jù)由不同的持有者掌握加大了跨領(lǐng)域分析的難度。由于數(shù)據(jù)的所有權(quán)問(wèn)題,醫(yī)療數(shù)據(jù)通常被存貯在不同的組織和數(shù)據(jù)庫(kù)中。缺乏市場(chǎng)激勵(lì)導(dǎo)致了組織間很難從更大的維度獲取數(shù)據(jù)。醫(yī)療企業(yè)在發(fā)展過(guò)程中,更多地是將自身掌握的數(shù)據(jù)作為發(fā)展優(yōu)勢(shì),并且拒絕交換數(shù)據(jù)以避免失去在產(chǎn)業(yè)中的優(yōu)勢(shì)。
再次,在新的醫(yī)療生態(tài)中,依然沒(méi)有建立起清晰的商業(yè)模式。如何明確醫(yī)療市場(chǎng)中數(shù)據(jù)制造者、數(shù)據(jù)擁有者、數(shù)據(jù)使用者和其他合作伙伴的關(guān)系,特別是對(duì)彼此間信息流和資金流的關(guān)注,這些因素必須要在發(fā)展中明確規(guī)定。在傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析技術(shù)無(wú)法滿足醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析需求的情況下,新的大數(shù)據(jù)分析技術(shù)需要投入巨大的資金研發(fā),然而誰(shuí)要為其買(mǎi)單,誰(shuí)將從中受益,如何從中盈利。無(wú)法回答這些問(wèn)題,那大數(shù)據(jù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用將很難推動(dòng)。
最后,針對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性和隱私性,需要制定明確且具有可發(fā)展性的法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)的發(fā)展進(jìn)行約束。由于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的特殊性,民眾對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)泄漏的容忍度非常低且異常敏感。盡管如此,每年發(fā)生在醫(yī)療領(lǐng)域的數(shù)據(jù)泄漏仍逐年上升。調(diào)查顯示,僅在2016年就發(fā)生了377起醫(yī)療數(shù)據(jù)泄漏事件,占全年數(shù)據(jù)泄漏事件總量的34.5%。并且,即使通過(guò)加密手段隱藏患者個(gè)人信息,研究人員還是可以通過(guò)技術(shù)手段反向定位其身份信息。
當(dāng)今社會(huì)的發(fā)展迎來(lái)了數(shù)字化的時(shí)代,大數(shù)據(jù)作為信息提取的基礎(chǔ),推動(dòng)著醫(yī)療產(chǎn)業(yè)逐步向前發(fā)展。雖然大數(shù)據(jù)在衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展面臨了重重困難,但在人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)等新的科技浪潮的助力下,必將在未來(lái)的醫(yī)療環(huán)境中得到最廣泛的應(yīng)用。當(dāng)前市場(chǎng)對(duì)于醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用的思考仍然處在蓄力階段,如何將其轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力,建立穩(wěn)定可持續(xù)的發(fā)展環(huán)境,不僅需要企業(yè)的思考,同時(shí)需要更多方實(shí)際參與進(jìn)來(lái),共同推動(dòng)大數(shù)據(jù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展。