改良Carlson 后外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折的臨床研究

脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折的原因主要為暴力傷害、 扭傷、 墜落傷等， 發(fā)生率占所有脛骨平臺(tái)骨折的8% ～15%［1］。 脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱因腓骨頭遮擋且重要血管、 神經(jīng)較多， 致使其骨折后復(fù)位和固定難度較大。 傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路方式較易損傷外側(cè)副韌帶， 為提高此類疾病的治療效果， 部分專家將傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路方式進(jìn)行了改良， 但有關(guān)改良Carlson 后外側(cè)入路與改良膝關(guān)節(jié)后外側(cè)倒“L” 形入路的治療效果爭(zhēng)議較大［2-3］， 故筆者于本研究中對(duì)兩種入路方式治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016 年6 月至2018 年6 月核工業(yè)四一七醫(yī)院外科收治的67 例脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折患者作為研究對(duì)象， 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組， 其中治療組34 例， 對(duì)照組33 例，兩組患者性別、 年齡、 致傷原因等一般資料對(duì)比，P 均＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性（表1）。 本研究經(jīng)核工業(yè)四一七醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 確診為脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折者； （2） 骨折移位＞3 mm 者； （3） 干骺端明顯移位或成角＞50°者； （4） 對(duì)本研究知情， 并自愿簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 開放性骨折者； （2） 合并有嚴(yán)重心、 肝、 腎等臟器功能障礙或損傷者； （3）存在手術(shù)禁忌證者； （4） 患有精神疾病或認(rèn)知、意識(shí)障礙者。

2 方法

2.1 治療方法

治療組： 麻醉成功后， 患者取斜側(cè)臥位或俯臥位， 沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣做長約15 cm 的“S” 形切口； 切開深筋膜， 在股二頭肌后方暴露腓總神經(jīng)，適當(dāng)游離并徹底松解至其進(jìn)入小腿外側(cè)及前外側(cè)間室； 鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌， 暴露膝下外側(cè)動(dòng)靜脈血管束（若影響手術(shù)操作， 可予以結(jié)扎）； 沿腓骨頭內(nèi)側(cè)緣切斷部分比目魚肌腓骨近端起點(diǎn)， 并于骨膜下剝離部分脛骨后外側(cè)起點(diǎn)， 向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌外側(cè)頭， 鈍性剝離腘肌， 打開腘腓韌帶， 切開后關(guān)節(jié)囊， 向上牽拉外側(cè)半月板后角及腘肌腱， 徹底暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)區(qū)域； 復(fù)位脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折塊， 抬起塌陷關(guān)節(jié)面， 并于克氏針臨時(shí)固定及C 型臂X 線機(jī)透視確定復(fù)位滿意后， 行鋼板固定； 修復(fù)關(guān)節(jié)囊、 比目魚肌， 縫合切口。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

對(duì)照組： 麻醉成功后， 患者取斜側(cè)臥位或俯臥位， 自腘窩橫紋內(nèi)側(cè)端向外至橫紋外側(cè)端后轉(zhuǎn)折向下， 并沿腓腸肌外側(cè)頭外緣與腓骨外側(cè)皮質(zhì)縱行軸線做長約15 cm 的“L” 形切口； 結(jié)扎并離斷位于腘筋膜淺面中央的小隱靜脈， 并沿水平部切口打開腘筋膜； 鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭外緣周圍及其深面結(jié)締組織， 向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌外側(cè)頭及其表面神經(jīng)和內(nèi)側(cè)腘動(dòng)靜脈， 暴露比目魚??； 在比目魚肌腓骨頭附著點(diǎn)稍遠(yuǎn)端與肌腹垂直方向離斷并剝離部分比目魚肌， 橫行切開后外側(cè)關(guān)節(jié)囊并暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)區(qū)域； 復(fù)位脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折塊， 抬起塌陷關(guān)節(jié)面， 并于克氏針臨時(shí)固定及C 型臂X 線機(jī)透視確定復(fù)位滿意后， 行鋼板固定； 修復(fù)關(guān)節(jié)囊、 比目魚肌， 縫合切口。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者骨折愈合時(shí)間、 不良反應(yīng)發(fā)生情況以及術(shù)后3、 6、 12 個(gè)月的美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery， HSS） 膝關(guān)節(jié)評(píng)分與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion， ROM）。

HSS 評(píng)分包括膝關(guān)節(jié)疼痛、 功能、 活動(dòng)度、 肌力、 屈曲畸形及穩(wěn)定性6 個(gè)方面， 總分為100 分，其中分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好， 反之則表示膝關(guān)節(jié)功能越差［3］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示， 采用t 檢驗(yàn)； 均以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療組患者手術(shù)時(shí)間為傷后（6.78 ±2.24） d，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為傷后（7.51 ±1.38） d， 兩組對(duì)比采用t 檢驗(yàn)， t ＝1.600， P ＝0.114， P ＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。

最終兩組患者骨折面均完全愈合， 其中治療組患者骨折愈合時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況與對(duì)照組無明顯差異， 兩組對(duì)比， P 均＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月， 治療組患者HSS 評(píng)分及ROM 均明顯高于對(duì)照組， 兩組對(duì)比， P 均＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 術(shù)后12 個(gè)月， 治療組患者HSS 評(píng)分及ROM 與對(duì)照組無明顯差異， 兩組對(duì)比， P 均＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者治療情況對(duì)比Table 2 Comparison of treatment condition between the two groups

4 討論

脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折多因直接或間接暴力所致， 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)脹痛難耐、 活動(dòng)障礙等［4］。 常規(guī)手術(shù)采用的膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路方式可導(dǎo)致外側(cè)副韌帶及腓總神經(jīng)損傷， 影響骨折附近的血液供應(yīng)及部分關(guān)節(jié)功能， 增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 不利于患者的早期功能鍛煉［5］。 2005 年， Carlson 提出后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)雙入路方式治療脛骨平臺(tái)骨折， 且獲得了滿意療效［6］。 其中， 后外側(cè)入路并非單純?yōu)槊劰瞧脚_(tái)后外側(cè)骨折所設(shè)計(jì)， 為了兼顧內(nèi)外側(cè)切口間的皮瓣寬度， 其外側(cè)切口位置偏外。 而筆者改良的Carlson后外側(cè)入路更靠近內(nèi)側(cè)， 在股二頭肌與腓腸肌外側(cè)頭、 腓腸肌外側(cè)頭與比目魚肌間隙分離進(jìn)入， 將比目魚肌在腓骨近端的部分起點(diǎn)及脛骨附著點(diǎn)切斷，不累及外側(cè)副韌帶和腘腓韌帶的止點(diǎn)， 可在充分暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱的同時(shí)， 更好地保護(hù)骨折塊附著的軟組織， 且不影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性， 更有利于膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)［7-8］； 同時(shí)， 切口設(shè)計(jì)為縱“S” 形， 近端在股二頭肌內(nèi)緣， 在通過膝關(guān)節(jié)橫紋時(shí)弧形向外， 避開了腓總神經(jīng)主干， 降低了損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 研究顯示， 改良膝關(guān)節(jié)后外側(cè)倒“L” 形入路雖然也可保護(hù)腓總神經(jīng)主干及骨折塊附著的軟組織， 但需切開后方關(guān)節(jié)， 這有可能損傷后外側(cè)韌帶和肌腱， 影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性； 同時(shí)， 此入路方式由于需要游離較大面積皮瓣， 術(shù)中發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷的幾率很高， 且術(shù)后可因切口瘢痕攣縮影響膝關(guān)節(jié)的屈伸功能［9］。

本研究結(jié)果顯示， 治療組患者骨折愈合時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況與對(duì)照組均無明顯差異（P 均＞0.05）； 術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月治療組患者HSS 評(píng)分及ROM 均明顯高于對(duì)照組（P 均＜0.05）； 術(shù)后12 個(gè)月治療組患者HSS 評(píng)分及ROM 與對(duì)照組無明顯差異（P ＞0.05）。 由此可見， 改良Carlson 后外側(cè)入路較改良膝關(guān)節(jié)后外側(cè)倒“L” 形入路更有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 此外， 俞光榮等［10］認(rèn)為， 由于膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)應(yīng)力較為集中， 單純的拉力螺釘難以承受， 因此主張采用鋼板內(nèi)固定。 故筆者在本研究中即采用鋼板內(nèi)固定， 在手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)， 應(yīng)充分顯露腘動(dòng)脈分支， 放置鋼板時(shí)不可太過偏向遠(yuǎn)端， 應(yīng)使鋼板的遠(yuǎn)端直接貼于脛骨骨面而不壓迫腘動(dòng)脈分支。

綜上所述， 改良Carlson 后外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折， 可明顯促進(jìn)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 效果顯著， 值得臨床推廣應(yīng)用。