快速康復(fù)理念下胃癌腹腔鏡手術(shù)患者營養(yǎng)管理研究現(xiàn)狀

苗瑛銘, 王 杰, 劉君兒, 李 瓏

苗瑛銘, 王杰, 劉君兒, 李瓏, 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院護理部 海南省?？谑?570100

核心提要： 胃癌(gastric cancer, GC)及胃癌術(shù)后導(dǎo)致的營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量, 快速康復(fù)(fast track surgery, FTS)在術(shù)前和術(shù)后營養(yǎng)層面的管理為GC患者提供了更高的生存獲益, 為更好的發(fā)揮FTS的作用效果, 要進一步推動FTS在GC腹腔鏡營養(yǎng)管理領(lǐng)域的發(fā)展.

0 引言

胃癌(gastric cancer, GC)作為全球第四大常見惡性腫瘤,同時也在全球所有惡性腫瘤的致死率中占據(jù)第二位, 全球發(fā)病率差異很大, 其中中國、日本、拉丁美洲和東歐的發(fā)病率最高, 盡管在過去的30-40年中, 我國總生存率穩(wěn)定保持為30%-40%[1], 同時GC的發(fā)病率穩(wěn)步下降[2], 但相較術(shù)后生存率高達90%的日本仍有很大的差距[3].GC根治術(shù)是GC的主要治療手段[4], 除傳統(tǒng)的開腹手術(shù)外,近年來腹腔鏡手術(shù)也逐漸在臨床上應(yīng)用發(fā)展, 但術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良及其并發(fā)癥的情況仍屢見不鮮, 這嚴(yán)重影響了患者術(shù)后康復(fù)情況, 因此GC術(shù)后營養(yǎng)管理成為臨床中評估和實施的重點內(nèi)容[5].近年來, 快速康復(fù)(fast track surgery, FTS)已被廣泛證實在結(jié)直腸癌、婦科手術(shù)中對患者的營養(yǎng)管理有重要意義[6]; 目前, 這一理念也引入GC腹腔鏡領(lǐng)域, 一系列小樣本研究和Meta分析也證實FTS在GC營養(yǎng)管理方面取得了令人欣喜的結(jié)果.本文將近年FTS理念下GC腹腔鏡手術(shù)患者營養(yǎng)管理的研究現(xiàn)狀進行簡要綜述.

FTS, 又稱術(shù)后加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS), 是指通過多學(xué)科的協(xié)作, 遵循基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期醫(yī)療理念, 對常規(guī)臨床和護理措施進行優(yōu)化和改良, 從而加速術(shù)后病人的FTS的重要理念[7].腹腔鏡手術(shù)與FTS理念相結(jié)合的治療方式, 更好的實現(xiàn)了對GC手術(shù)患者的營養(yǎng)管理, FTS[6]主要包括術(shù)前營養(yǎng)不良篩查和治療、術(shù)前營養(yǎng)管理, 術(shù)后早期口服喂養(yǎng)、提供營養(yǎng)支持和加速促進胃腸道功能的恢復(fù).

1 術(shù)前營養(yǎng)不良篩查和治療

1.1 術(shù)前營養(yǎng)不良篩查和治療的意義 受到腫瘤的機械作用造成的上消化道阻塞, 可能會導(dǎo)致GC患者出現(xiàn)吞咽困難、早飽、惡心和嘔吐, 這些情況可能導(dǎo)致癌癥相關(guān)性營養(yǎng)不良[8].根據(jù)2018年西班牙醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會癌癥患者營養(yǎng)臨床指南[9], 營養(yǎng)缺乏癥已經(jīng)影響了15%-40%的癌癥患者, 晚期癌癥確認(rèn)中度或重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率為52%, 其中GC的發(fā)生率為50%, 僅次于食管癌之后; 另還有36.4%的腫瘤患者在出院時處于營養(yǎng)風(fēng)險中[10].15%診斷為GC的患者在前6 mo內(nèi)體重?fù)p失＞10%,在GC的高級階段中, 80%的GC患者發(fā)生營養(yǎng)不良[11,12],盡管如此, 臨床上僅有1/3的患者獲得了營養(yǎng)支持[13].因此營養(yǎng)不良的篩查和治療是GC手術(shù)患者治療的一項重要內(nèi)容, 也是開展GC患者營養(yǎng)管理的重要前提.

但也并非全部的GC患者都存在營養(yǎng)不良的問題,因此首先要對患者進行營養(yǎng)不良篩查和營養(yǎng)狀態(tài)的評估.在傳統(tǒng)觀念下, 營養(yǎng)不良篩查被認(rèn)為是護理領(lǐng)域中對住院患者進行的常規(guī)評定項目, 其測量結(jié)果常被用來評估是否存在壓瘡風(fēng)險.在FTS領(lǐng)域, 營養(yǎng)不良篩查與營養(yǎng)狀態(tài)的評定是術(shù)前評估的重要內(nèi)容, 也是術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)后因素, 在促進FTS方面具有重要意義.具體來說：(1)GC患者大都有明顯的食欲減退、惡心、嘔吐等影響營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收的癥狀, 導(dǎo)致GC患者的淋巴細胞、免疫球蛋白、補體及細胞因子普遍較低, 使機體的免疫功能的受損, 機體腫瘤抑制功能的減弱, 增加腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險, 因此改善GC手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況至關(guān)重要[14]; (2)糾正術(shù)前營養(yǎng)不良, 可以減少術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率等并發(fā)癥的發(fā)生[15]; (3)腫瘤患者會因為疼痛、焦慮和食欲不振等原因?qū)е滦g(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生,因此術(shù)前的營養(yǎng)支持能夠?qū)Ω纳茋中g(shù)期患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行優(yōu)化處理, 保證患者營養(yǎng)物質(zhì)充足[16], 術(shù)前的營養(yǎng)支持會根據(jù)患者個體情況設(shè)定每日營養(yǎng)目標(biāo), 并優(yōu)先選擇經(jīng)口營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng).

1.2 營養(yǎng)評分 在當(dāng)前FTS領(lǐng)域中建立有循證醫(yī)學(xué)的術(shù)前評估標(biāo)準(zhǔn)和評估體系, 是推動GC營養(yǎng)管理的重要任務(wù)[17].營養(yǎng)評分是進行良好營養(yǎng)支持的重要前提, 術(shù)前營養(yǎng)不良的患者應(yīng)根據(jù)術(shù)前營養(yǎng)評分進行相應(yīng)的營養(yǎng)支持.影響營養(yǎng)評分的因素主要包括營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查人員和篩查工具本身：首先, 與未接受過營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查培訓(xùn)的衛(wèi)生專業(yè)人員相比, 接受過營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查培訓(xùn)的衛(wèi)生專業(yè)人員能進一步提升營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查的準(zhǔn)確性, 因此, 確保篩查人員得到適當(dāng)?shù)慕逃?、培?xùn)和支持, 以實施營養(yǎng)不良篩查和轉(zhuǎn)診的途徑, 是為患者實施更具成本效益的重要策略[18], 也是作為良好營養(yǎng)支持的重要開端.我國臨床實際工作中, 對營養(yǎng)不良篩查人員進行專業(yè)的培訓(xùn)并未得到足夠的重視, 相比于國外研究機構(gòu)仍處于起步階段.其次, 更大的影響因素還是篩查工具本身.我國臨床上常用的營養(yǎng)不良篩查工具有：主要有傳統(tǒng)營養(yǎng)評價方法、主觀全面評價法、營養(yǎng)不良篩檢方法、營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutritional risk screening 2002, NRS2002)等.其中, “NRS2002”由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會于2003年提出并推薦使用, 同時也被中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會推薦, 中國2016年FTS圍手術(shù)期管理專家共識[6]也更推薦使用“NRS2002”, 它通過四個方面來判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險：(1)人體測量; (2)近期體重變化; (3)膳食攝入情況; (4)疾病嚴(yán)重程度.

肖端等[19]的一項研究中, 相比于常規(guī)組, TFS組術(shù)后第3天、第7天血清營養(yǎng)狀況指標(biāo)(血清清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵清蛋白和免疫球蛋白、T淋巴亞群水平明顯高于對照組.這說明FTS理念下GC腹腔鏡手術(shù)能進一步改善患者的營養(yǎng)狀態(tài), 改善機體的免疫功能, 對增強術(shù)后患者抗腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的能力、改善遠期預(yù)后具有積極的意義.

2 術(shù)前營養(yǎng)管理

2.1 術(shù)前營養(yǎng)管理的意義 對于擇期手術(shù)的GC患者, 糾正營養(yǎng)不良、維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)是術(shù)前準(zhǔn)備階段中一項有意義的措施, 在FTS中同樣強調(diào)術(shù)前營養(yǎng)的維持.營養(yǎng)咨詢(包括口服營養(yǎng)補充劑)是第一個, 也是最常用的干預(yù)措施, 已被證實可以改善體重, 能量攝入,PG-VSG分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量的某些方面, 應(yīng)向所有能夠進食但營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的癌癥患者推薦營養(yǎng)咨詢.其次是人工營養(yǎng), 包括腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN), 這取決于GC的程度、并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況評分情況和持續(xù)時間[20].

2.2 術(shù)前禁食和口服碳水化合物 為保證術(shù)前空腹?fàn)顟B(tài)、避免誤吸, 傳統(tǒng)術(shù)前一夜禁食水的做法在臨床應(yīng)用已超過一個世紀(jì), 但最近的研究[21]顯示在患者麻醉誘導(dǎo)前1.5-2 h內(nèi)口服250 mL水或5%的葡萄糖溶液, 其平均殘留胃液量為15-19 mL, 最大存留胃液量是34-50 mL, 遠低于可能引起被動性胃液反流和吸入性肺炎的200 mL容量; 反而是術(shù)前長時間禁食會使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài), 可致胰島素抵抗, 增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率.美國麻醉醫(yī)師協(xié)會明確規(guī)定允許患者在術(shù)前2 h外進食透明液體[22], 并認(rèn)為這不會增加胃容量[23].基于循證醫(yī)學(xué)的FTS理念認(rèn)為術(shù)前6 h內(nèi)應(yīng)禁食固態(tài)食物, 麻醉前2 h應(yīng)口服葡萄糖液, 可明顯降低術(shù)后胰島素抵抗, 改善患者饑餓、口渴、焦慮的癥狀, 獲得良好的總體蛋白質(zhì)平衡, 減少術(shù)后骨骼肌分解[24].也有研究[25]認(rèn)為, 與禁食組相比, FTS組的術(shù)前準(zhǔn)備并不能使患者肌肉力量和營養(yǎng)狀況有明顯改善, 其原因是兩組患者術(shù)前、術(shù)后一周、術(shù)后一個月的血清蛋白、體重、握力無明顯差異, 但FTS組的住院時間明顯短于常規(guī)組1 d.特別強調(diào), 糖尿病合并神經(jīng)病變患者可能存在胃排空延遲, 增加誤吸和反流的風(fēng)險, 無并發(fā)癥的2型糖尿病患者胃排空正常; 對于合并梗阻的GC患者應(yīng)通過靜脈注射來實現(xiàn)術(shù)前碳水化合物的補充[26].

2.3 術(shù)前機械性胃腸道準(zhǔn)備 FTS外科手術(shù)術(shù)前已不再進行常規(guī)腸道準(zhǔn)備.機械性灌腸將導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)、脫水、水電解質(zhì)紊亂, 特別是老年患者.國內(nèi)的研究者認(rèn)為GC患者FTS組術(shù)前未常規(guī)清潔灌腸, 并不增加腹脹發(fā)生率, 也不影響術(shù)后排氣時間, 因此沒有必要行機械性的腸道準(zhǔn)備[27].但若GC侵犯到胃大彎或術(shù)前評估腫瘤有侵犯橫結(jié)腸時, 則需進行術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備[27].

3 早期口服喂養(yǎng)

在GC手術(shù)中, 由于擔(dān)心術(shù)后早期進食對吻合口的直接刺激和腔內(nèi)壓力升高而導(dǎo)致吻合口瘺而實施術(shù)后早期禁食[28].但越來越多的實踐證明了術(shù)后早期口服喂養(yǎng)的安全性、可行性和益處, 這得益于FTS的發(fā)展.FTS鼓勵患者術(shù)后早期進食, 這不僅不會增加患者的不適感, 反而可以促進胃腸功能的FTS[29].Tweed等[30]將4篇隨機對照研究進行對比, 結(jié)果表明, 與常規(guī)護理相比, 早期口服喂養(yǎng)術(shù)后第一次排便時間更快, 從6.5 h-1.5 d不等, 且不會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險, 同時能夠降低住院天數(shù)[20,30,31].日本的一項研究對354家每年至少做50例GC手術(shù)的醫(yī)生和患者進行了調(diào)查, 結(jié)果顯示, 術(shù)后天數(shù)是開始口服喂養(yǎng)的最常用指標(biāo), 術(shù)后平均住院時間與開始口服喂養(yǎng)時間呈正相關(guān), 住院時間越短, 開始口服喂養(yǎng)越早(P＜0.01)[32].術(shù)后早期進食水和食物能夠更快地刺激腸道功能恢復(fù), 但過度水合會導(dǎo)致腸水腫[33,34].因此, 建議GC術(shù)后盡早開展口服喂養(yǎng).

4 促進腸功能恢復(fù)

4.1 不常規(guī)使用鼻胃管和腹腔引流管 既往影響患者術(shù)后早期進食的一個重要問題是腸麻痹, 一般是通過術(shù)后腸道休息和鼻胃管減壓等措施來解決, 并且在術(shù)后腸道功能完全恢復(fù)后才開始進食, 這通常需要4-5 d.2014年歐洲《胃切除術(shù)加速康復(fù)外科指南》[34], 強烈推薦GC患者術(shù)后不常規(guī)使用鼻胃管.Wang等[35]的一項研究認(rèn)為患者術(shù)后使用腹腔引流管對胃切除術(shù)后患者胃脹氣、半流質(zhì)飲食的攝入、住院時間及術(shù)后30 d并發(fā)癥無影響, 因此患者術(shù)后使用腹腔引流管證據(jù)不足.

4.2 術(shù)后咀嚼口香糖 麻痹性腸梗阻是腹部手術(shù)的常見并發(fā)癥, 并且會導(dǎo)致疼痛、嘔吐和腹脹, 這將延遲術(shù)后病人胃腸道功能的恢復(fù).中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016)[6]明確建議預(yù)防術(shù)后腸麻痹的措施包括咀嚼口香糖.在既往結(jié)直腸和婦科手術(shù)的研究中咀嚼口香糖被證實會通過激活迷走神經(jīng)-傳出纖維來響應(yīng)與食物有關(guān)的感官刺激.口香糖咀嚼刺激人體進食和增加腸蠕動, 由于頭-迷走神經(jīng)反射的作用加速腸梗阻的恢復(fù).但也有研究證實在GC切除術(shù)中咀嚼口香糖不足以對胃腸功能產(chǎn)生作用：首先, 接受GC手術(shù)的患者, 在進行腔鏡下胃切除術(shù)期間迷走神經(jīng)干被分開, 這可能會阻斷頭部-迷走神經(jīng)反應(yīng)并且在理論上使得口香糖咀嚼無效; 其次, 假性喂養(yǎng)促進腸蠕動的效果可能被FTS計劃中規(guī)定的早期喂養(yǎng)程序所抵消; 最后, 由咀嚼口香糖導(dǎo)致的微弱改善在腹腔鏡檢查后不足以觀察到, 相反會在術(shù)后第二天增加患者疼痛, 因此仍需進一步的調(diào)查研究[36].

4.3 術(shù)后早期下床活動 通過多因素分析, 術(shù)后下床活動開始的時間是GC腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的獨立影響因素,術(shù)后下床活動時間與術(shù)后腸音恢復(fù)時間、術(shù)后第一次排便時間密切相關(guān)[37], 這主要因為術(shù)后活動會加速新陳代謝, 刺激交感神經(jīng)、加速血液循環(huán)、加速腸音的恢復(fù)、促進術(shù)后第一次排便, 從而促進胃腸道功能的恢復(fù); 同時術(shù)后活動通過改善患者的精神狀態(tài), 增加肌張力, 也能加速胃腸的蠕動, 減少大便功能恢復(fù)時間[38].術(shù)后第一次排便被用來預(yù)測腸道恢復(fù)時間和評估腸梗阻, FTS組的第一次排便時間更快, 這意味著FTS方案刺激了更快的腸功能恢復(fù).

5 術(shù)后營養(yǎng)支持

5.1 術(shù)后營養(yǎng)支持的意義 胃切除術(shù)后的體重減輕是不可避免的重要因素, 其發(fā)生機制主要是手術(shù)應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)引起高分解代謝, 因儲存功能的喪失而減少的食物攝入量, 以及血饑餓素水平的降低[39], 若營養(yǎng)管理較差會導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)狀況不良, 降低生活質(zhì)量和輔助化療的依存性, 進而導(dǎo)致生存不良[40].營養(yǎng)支持是術(shù)后機體恢復(fù)的基礎(chǔ), 富含免疫刺激營養(yǎng)素的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持能夠減少GC手術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)病率、改善早期和長期術(shù)后營養(yǎng)狀況、縮短住院時間.

5.2 營養(yǎng)支持的時機 根據(jù)大宗病例的結(jié)果：術(shù)后應(yīng)重視營養(yǎng)支持, 但并非營養(yǎng)支持越早越好.一個多中心的隨機對照研究報道了4640例ICU患者的營養(yǎng)支持, 常規(guī)組術(shù)后一周內(nèi)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition, EEN)支持, 同時由PN進行熱量補充, 對照組也在一周內(nèi)行EEN支持, 但在一周后對熱量不足部分進行PN補充, 與預(yù)期結(jié)果相反, 對照組病人的結(jié)果更好[41].因此, 可以認(rèn)為蛋白質(zhì)及脂肪的儲存可以維持?jǐn)?shù)周, 營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥應(yīng)修正為當(dāng)有營養(yǎng)缺乏時進行營養(yǎng)支持[42].

近年來腸內(nèi)免疫營養(yǎng)(immune enteral nutrition,IEN)成為一種新型營養(yǎng)支持方法, IEN是在標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方中補充一些特殊營養(yǎng)素, 主要包括ω-3脂肪酸(ω-3-FAs)、谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)等, ω-3-FAs具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用; Gln是腸黏膜細胞代謝所必需的營養(yǎng)物質(zhì), 在手術(shù)、感染等嚴(yán)重應(yīng)激下, 谷氨酰胺的腸黏膜上皮細胞迅速耗竭, 導(dǎo)致腸道免疫功能受損; Arg是一種在細胞代謝中起多重作用的半必需氨基酸.此外, IEN已被認(rèn)為是減少胃腸道癌癥患者術(shù)后感染和非感染性并發(fā)癥, 提高宿主免疫力, 改善預(yù)后的重要手段[43].一項Meta分析[44]證實了IEN組中T細胞的CD4升高, 肺部并發(fā)癥發(fā)生率(不包括肺炎)顯著降低、60 d死亡率降低,證明與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)相比, 術(shù)后IEN可提高機體免疫能力、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、降低術(shù)后死亡率.因此, 在臨床實施是可行和安全的, 可作為GC手術(shù)的主要營養(yǎng)支持方式.

6 GC患者FTS營養(yǎng)管理的機遇與挑戰(zhàn)

多項Meta分析證實FTS成功的關(guān)鍵在于術(shù)后腸功能的快速恢復(fù), FTS組的GC患者第一次排氣時間、住院時長、體重減輕、經(jīng)濟成本、血清炎癥反應(yīng)、靜脈輸液的時間將較常規(guī)組有明顯優(yōu)勢[45,46].目前, 有關(guān)FTS的研究逐步滲透到GC患者領(lǐng)域.波蘭一項研究[47]對接受腔鏡手術(shù)的患者進行了接受FTS的態(tài)度調(diào)查, 結(jié)果顯示出院后有100%的患者同意并推薦FTS, FTS方案引入日常的臨床實踐會對GC手術(shù)患者的主觀體驗產(chǎn)生積極的影響[47,48].

但許多研究組織中發(fā)現(xiàn)FTS的實際應(yīng)用率很低[28,49].韓國一項調(diào)查顯示僅有50%的胃外科醫(yī)生積極地為患者應(yīng)用FTS, 在進一步的詳細調(diào)查中顯示, 這些醫(yī)生并未將FTS完全應(yīng)用到臨床實際工作中來, 例如術(shù)后早期口服營養(yǎng)并未開展, 在實踐中FTS的執(zhí)行率僅有10%-40%[50], 這表明許多證明不必要的甚至產(chǎn)生損害的傳統(tǒng)做法仍在進行.這可能是由于缺乏對FTS的認(rèn)識, 同時也沒有足夠的證據(jù)來說服外科醫(yī)生改變原始的行為規(guī)范,或者是自己認(rèn)為所處的醫(yī)療機構(gòu)不足以承擔(dān)實施FTS的風(fēng)險、受到傳統(tǒng)習(xí)慣的阻礙等.歐洲的調(diào)查也顯示, 雖然FTS成績顯著, 目前僅有1/3的醫(yī)院真正的開展.

7 結(jié)論

FTS理念是繼腹腔鏡手術(shù)的又一大外科革命, 腔鏡手術(shù)在FTS理念的基礎(chǔ)上能進一步發(fā)揮外科微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢.術(shù)前營養(yǎng)狀況直接影響術(shù)后預(yù)后, 術(shù)前和術(shù)后營養(yǎng)層面的管理為FTS對GC患者提供了更高的生存獲益,帶來了一系列以證據(jù)為基礎(chǔ)的益處(圖1).對于接受GC手術(shù)的患者, FTS的一系列證據(jù)都在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)層面發(fā)揮著重要的意義.因此, 在這個GC手術(shù)治療已進入精細化管理時代, 是時候大力發(fā)揮FTS在GC患者營養(yǎng)管理層面的重要作用.同時, 為了進一步推廣FTS在GC外科領(lǐng)域的發(fā)展, 醫(yī)生本身和學(xué)術(shù)團隊?wèi)?yīng)付出更多的努力.

圖1 快速康復(fù)對胃癌腹腔鏡手術(shù)營養(yǎng)管理的作用機制示意圖.FTS：快速康復(fù); SGA：主觀全面評價法; MUST：營養(yǎng)不良篩檢方法; NRS2002：營養(yǎng)風(fēng)險篩查.