“會診”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

李妮

11月13日，市十五屆人大常委會第十五次會議聽取和審議了市政府關(guān)于本市推進社區(qū)養(yǎng)老工作情況的報告，18位常委會組成人員、列席會議的委員會成員、市人大代表和區(qū)人大相關(guān)負責(zé)同志作了審議發(fā)言，其中6位發(fā)言內(nèi)容涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

筆者在參與這次監(jiān)督調(diào)研服務(wù)保障過程中，強烈感受到，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以說是當前社區(qū)養(yǎng)老中呼聲最強、需求最急、社會關(guān)注度最高的問題。無論是在前期調(diào)研中，還是在常委會審議時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合都是高頻詞。每次調(diào)研碰到老年人，一個離不開的熱門話題也都是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

如果把整個社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系比作一個人，那醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是人身上最重要的臟器之一。監(jiān)督調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這個重要臟器總體是健康的，發(fā)揮著重要的功能，但其中也不乏一些不夠健康的癥象。真實狀況如何，且讓我們聆聽常委會上的真知灼見，來為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合做一次集體“會診”吧。

體檢報告

近年來，本市在促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面做了一系列工作，如加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合頂層設(shè)計，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為推進社區(qū)新一輪衛(wèi)生服務(wù)綜合改革五大平臺之一來建設(shè)，構(gòu)建家庭醫(yī)生制度，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)簽約制度等。此外，長護險試點以來，相關(guān)部門加強協(xié)同，由點及面，逐步深化試點，進一步打通了醫(yī)養(yǎng)資源。衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站點結(jié)合家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合變得更加緊密。

除了市級層面的部署和推進，各區(qū)政府把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為養(yǎng)老工作的重中之重。不少區(qū)以社區(qū)家庭為切入點，形成“家庭醫(yī)生團隊+社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)+居委會+養(yǎng)老院”的多方聯(lián)動機制，依托三甲醫(yī)院—區(qū)中心醫(yī)院—醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二三級醫(yī)療機構(gòu)的專家隊伍為技術(shù)支撐，探索以居家為基礎(chǔ)的集社區(qū)醫(yī)療、養(yǎng)老、護理、康復(fù)、生活照料為一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

“痛點堵點”

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合雖然總體健康狀況良好，但“痛點堵點”也有不少。

在部門職責(zé)上，衛(wèi)健委管醫(yī)，民政局管養(yǎng)，二者之間在職權(quán)、責(zé)任、資源、支付體系等方面都需要更好融合，工作中依舊存在政策割裂、資源分散和服務(wù)碎片化等“癥狀”。

在監(jiān)管上，養(yǎng)老機構(gòu)歸民政管，醫(yī)療機構(gòu)歸衛(wèi)健委管，資金和長護險歸醫(yī)保局管，既有“多頭監(jiān)管”的交叉地帶，又有“大家不管”的空白區(qū)間;另一方面，政府縱向分工協(xié)作不夠，一些養(yǎng)老服務(wù)政策上下不一甚至彼此矛盾。在資源配置上，很多老年人經(jīng)常抱怨，現(xiàn)在“養(yǎng)老的地方不能看病，看病的地方又沒法養(yǎng)老”，“護理院一床難求”。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約服務(wù)上，中心現(xiàn)有的人員編制并未考慮到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求，有限的人手連日常的醫(yī)療本職工作都忙不過來，很難騰出更多人手;同時，激勵機制不完善，醫(yī)務(wù)人員多勞不能多得，在“八小時”以外開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性也不高。因此，盡管社區(qū)衛(wèi)生簽約服務(wù)的全覆蓋早已實現(xiàn)，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實效并未充分顯現(xiàn)。

此外，長護險試點后，一方面減輕了失能老人家庭照護壓力和經(jīng)濟負擔(dān);但另一方面，實踐中又冒出了養(yǎng)老服務(wù)與長護險服務(wù)內(nèi)容界限不清，居家養(yǎng)老與長護險服務(wù)疊加重復(fù)，長護險范圍不涵蓋失智失能輔具、心理疏導(dǎo)、精神慰藉、康復(fù)等特殊老齡群體的需求，評估機構(gòu)和護理站的監(jiān)管不到位等。有高校調(diào)查顯示，27項長護險生活照料服務(wù)中大部分（98.2%）能滿足需求，但15項長護險醫(yī)療護理服務(wù)卻大部分（81.2%）不能滿足需求。除了“藥物喂服”一項能滿足需求外，其他14項醫(yī)療護理服務(wù)的提供均不能滿足需求，其中多個項目是基本無法提供服務(wù)（比例為0），還有些常見的護理內(nèi)容如吸痰等沒有納入。究其原因，是因為護理站沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)生，無法開具醫(yī)療護理所需要的醫(yī)囑，唯一可行的方法是依托附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但由于對這些醫(yī)療護理服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險不明確，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般也不愿為在院外進行的醫(yī)療護理服務(wù)開具醫(yī)囑。

健康處方

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大致有三種方式，分別為養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老和醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合。從服務(wù)對象來看，不同老年人在不同年齡段的服務(wù)需求是多元化的：60-65歲者，對健康預(yù)防、慢病管理的需求相對較大，希望健康的事情有人管;65-75歲者，希望在緊急救助或生病時候有人“搭把手”，獲得家庭病床或家庭醫(yī)生服務(wù);75歲以上者，則希望獲得更多專業(yè)護理服務(wù)。

因此，有必要根據(jù)不同年齡段老年人的不同需求，整合醫(yī)和養(yǎng)資源，進行有針對性的“調(diào)理”，讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更加“身強體健”，讓老年人有更多獲得感。

完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。進入老年階段，疾病往往成為每個人生活的一部分。因此，“老年之醫(yī)”與“青壯年之醫(yī)”理應(yīng)有所不同。但是目前兩者在醫(yī)療內(nèi)容、手段和措施等方面并沒有太大區(qū)別。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性強，很多養(yǎng)老機構(gòu)很難達到和醫(yī)療機構(gòu)相同的標準和要求，但實際上入住的老年人不是要“治好”疾病，而是需要相對比較簡單的對癥照護。因此，要深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，首先有必要從上述特點出發(fā)，進一步研究明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之“醫(yī)”的內(nèi)容、規(guī)范、措施和標準等。

繼續(xù)完善長護險制度。要加強調(diào)研，細分養(yǎng)老服務(wù)與長護險、家政服務(wù)的受益人群;健全政府保障剛需，失智失能、高齡老年人的基本養(yǎng)老和社會力量提供多樣化服務(wù)相結(jié)合的服務(wù)模式;完善分級服務(wù)體系，適當提高長護險2-3級的“門檻”，制訂更合適的服務(wù)標準;建立多元籌資機制，引導(dǎo)商業(yè)護理保險發(fā)展，積極開發(fā)商業(yè)護理保險專屬產(chǎn)品;拓展在長護險領(lǐng)域社保、醫(yī)保與商業(yè)護理保險的合作，確保資金持續(xù)有效;加強長護險服務(wù)事中事后監(jiān)管，運用信息化、智能化技術(shù)手段，實行行業(yè)監(jiān)管、市場監(jiān)管、社會監(jiān)管相結(jié)合，護理員、護理站、評估員、評估機構(gòu)監(jiān)管一體推進，同時探索建立第三方組織對評估結(jié)果與服務(wù)內(nèi)容的定期抽查和評價機制。

建立養(yǎng)老醫(yī)護人員職業(yè)發(fā)展體系。完善養(yǎng)老服務(wù)隊伍的培養(yǎng)、職業(yè)晉升、薪酬、落戶等方面政策;完善社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，用制度創(chuàng)新來調(diào)動醫(yī)護人員開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性，鼓勵中西醫(yī)醫(yī)師、護理人員到養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)、家庭開展多點執(zhí)業(yè)，發(fā)揮養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)醫(yī)生和護士的輻射作用，吸引更多醫(yī)護人員投身養(yǎng)老工作;積極引導(dǎo)更多的人進入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，加強對現(xiàn)有養(yǎng)老護理人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，實現(xiàn)養(yǎng)老護理人員崗前培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和技能鑒定相銜接，不斷提高服務(wù)水平。

探索“三床合一”模式?！凹彝フ兆o床位”已經(jīng)寫入本市發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施方案，要加快探索步伐。機構(gòu)養(yǎng)老有著照護專業(yè)、科學(xué)、精細等特征，但作為超大城市的上海而言，土地資源緊張，財政投入巨大，建設(shè)更多的機構(gòu)養(yǎng)老床位并非上上之策。調(diào)研中還了解到，多數(shù)老年人考慮到經(jīng)濟收入、性價比等因素，居家進行養(yǎng)老的意愿更為強烈。農(nóng)村老年人受傳統(tǒng)養(yǎng)老習(xí)慣影響更深，更不愿走出“老宅”進入機構(gòu)進行養(yǎng)老?？梢灶A(yù)見，集養(yǎng)老床位、護理床位、康復(fù)床位于一體，能夠同時體現(xiàn)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老優(yōu)勢的“家庭照護床位”，將會大受老年人的歡迎。海外的“他山之石”也證明了這一點。比如日本養(yǎng)老院主推機構(gòu)與居家養(yǎng)老相結(jié)合的遠程養(yǎng)老模式，通過在老年人家中安裝智能化設(shè)施，包括家庭安防、實時定位、家政服務(wù)呼叫、健康監(jiān)測、緊急救助呼叫等，使老年人在家也能享受到養(yǎng)老院的服務(wù)。下一步，可以鼓勵和引導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)由圍墻內(nèi)服務(wù)到開放式服務(wù)，把院內(nèi)養(yǎng)老床位、護理床位、康復(fù)床位建到老人自己家中，利用自有食堂、服務(wù)項目，利用現(xiàn)有智慧養(yǎng)老，借鑒他國成功經(jīng)驗，兼并現(xiàn)有家庭病床的功能，為老年人提供在家的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)。