古氏纖毛菌致腦膿腫1例

黃賽林，黎宇華,李銳祥

(廣東三九腦科醫(yī)院：1.檢驗科；2.神經(jīng)外科，廣東廣州 510000)

纖毛菌屬包括口腔纖毛菌、古氏纖毛菌、霍氏纖毛菌、香港纖毛菌、夏氏纖毛菌、特氏纖毛菌和韋德纖毛菌，該菌屬為革蘭陰性無芽孢厭氧桿菌，是人類正常菌群之一，常定植于人體口腔及女性生殖道中，作為條件致病菌，可引起牙髓感染、牙周感染、菌血癥、陰道和宮頸等感染[1-3]。與人類疾病密切相關(guān)的是口腔纖毛菌，而古氏纖毛菌引起人類顱內(nèi)感染的病例鮮有報道?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對本院1例古氏纖毛菌感染導(dǎo)致的腦膿腫患者臨床資料進(jìn)行分析，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，32歲，因“間斷頭痛、頭暈4 d?！庇?018-11-09入院?；颊哂谌朐?天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈。頭痛為間斷性鈍痛，以前額部及后枕部疼痛較重，每次持續(xù)時間約十幾分鐘，能自行緩解，伴頭暈，非天旋地轉(zhuǎn)感，無惡心、嘔吐，無肢體乏力，無步態(tài)不穩(wěn)等，患者遂到本院就診，給予行顱腦磁共振成像(MRI)檢查，見圖1。檢查提示:(1)右側(cè)額葉腦表占位性病變，累及鄰近硬腦膜，考慮腫瘤性病變(疑似多形黃色星形細(xì)胞瘤或膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)，建議補充彌散加權(quán)成像(DWI)、氫質(zhì)子波譜(MRS)及光纖磁共振三維動脈自旋標(biāo)記(ASL)檢查；(2)右側(cè)篩竇少許炎癥；(3)半球磁共振血管成像(MRA)未見明顯異常。門診以疑似“顱內(nèi)占位性病變”收入本院，起病以來，患者智力無明顯下降，近期精神、睡眠、胃納一般，大小便未見明顯異常，體質(zhì)量無明顯變化，查體合作。術(shù)前查頭顱MRI提示:右側(cè)額葉病灶，結(jié)合DWI、ASL及MRS，病變短時間內(nèi)范圍增大、壞死增多，考慮感染性病變(膿腫)可能性大。完善術(shù)前相關(guān)檢查，于2018-11-14在手術(shù)室全麻下行右側(cè)額部占位病變切除術(shù)+腦室型顱內(nèi)壓(ICP)探頭置入術(shù)，術(shù)中切開皮層后見白色膿液流出，伴有黃綠色膿液，取標(biāo)本送微生物室涂片可見革蘭陰性桿菌和少量革蘭陽性球菌，手術(shù)過程中沿病變周圍給予全部切除，術(shù)后患者病情平穩(wěn)，頭痛較前明顯改善，病情穩(wěn)定，未訴頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱畏寒等不適。術(shù)后第6天，患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，考慮顱內(nèi)感染擴(kuò)散及血液感染可能，建議復(fù)查頭顱MRI，行血培養(yǎng)檢查，明確發(fā)熱原因，繼續(xù)給予抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)、改善循環(huán)等對癥支持治療，復(fù)查頭顱MRI未見膿腫擴(kuò)散，見圖2。因感染控制效果不佳，考慮術(shù)后其他部位感染可能，甲硝唑及頭孢曲松抗感染調(diào)整為美羅培南+萬古霉素抗感染治療，2018-11-29患者調(diào)整抗菌藥物后體溫較之前明顯下降，抗感染有效，2018-12-04患者無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，未訴頭痛、惡心嘔吐、肢體抽搐等不適，一般情況良好，頭部傷口愈合佳，體溫正常，繼續(xù)該抗感染治療方案，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。2019-2-18復(fù)查，康復(fù)良好，見圖3。

圖1 2018-11-09入院時檢查MRI

圖2 2018-11-18術(shù)后復(fù)查MRI

圖3 2019-2-18術(shù)后復(fù)查MRI

2 微生物學(xué)檢查

術(shù)中膿液涂片檢查，革蘭染色鏡檢見到大量膿細(xì)胞和革蘭染色陰性桿菌和少量革蘭陽性球菌，見圖4。同時膿液接種于血平板(廣州市迪景微生物科技有限公司生產(chǎn))和厭氧瓶(生物梅里埃公司生產(chǎn))，5%CO2條件下血平板生長緩慢，72 h培養(yǎng)后出現(xiàn)微小、不規(guī)則、干燥的白色菌落形態(tài)。挑取菌落進(jìn)行革蘭染色涂片可見陰性長桿菌；梅里埃血培養(yǎng)儀(BacT/ALERT 3D)厭氧瓶7 h報陽后抽取中培養(yǎng)物進(jìn)行革蘭染色，鏡下見革蘭陰性長桿菌。因?qū)嶒炇覘l件限制，采用Vitek2 Compact15全自動細(xì)菌鑒定儀無結(jié)果，送檢廣州市金域醫(yī)學(xué)檢驗中心，用基因測序進(jìn)行鑒定，結(jié)果為古氏纖毛菌，未對該菌進(jìn)行藥敏試驗，建議臨床經(jīng)驗治療。

圖4 膿液革蘭染色(油鏡)

3 小 結(jié)

腦膿腫屬于顱內(nèi)感染性疾病，在臨床上具有較高的致殘率和致死率。隨著抗菌藥物使用、CT和MRI等影像技術(shù)不斷進(jìn)步及顯微手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，腦膿腫患者的治療和預(yù)后都已經(jīng)得到了非常明顯的改善[4-5]。腦膿腫大多數(shù)是由細(xì)菌感染導(dǎo)致的，比如創(chuàng)傷、手術(shù)及全身感染，或者存在免疫低下等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致血腦屏障破壞造成感染。有文獻(xiàn)顯示，在腦膿腫的感染的原因中，隱源性感染占33%，血源性感染占33%，鄰近部位感染占50%[6]。而纖毛菌常定植于人體口腔及女性生殖道等，為正常菌群，屬條件致病菌，常能從細(xì)菌性陰道炎患者標(biāo)本分離得到該菌[1]。也有個別臨床病例報道，在糞便、血液等分離得到該菌株，特別是免疫力低下者[7-9]。本文中的患者一年前曾有過三個月內(nèi)兩次流產(chǎn)的經(jīng)歷，患者此前無顱腦外傷史或者急性感染等較明顯的感染原因，因此兩次人流手術(shù)后未徹底做好后續(xù)抗菌消炎治療可能是此次纖毛菌入進(jìn)入血液繼而通過血腦屏障侵犯顱內(nèi)的最大可能因素。本菌是革蘭陰性無芽孢厭氧桿菌[2]，但是在5%CO2條件下血平板也能出現(xiàn)緩慢生長，可見該菌不屬于嚴(yán)格意義的厭氧菌，鏡下寬約1.0～1.5 μm，長約5～15 μm，兩端鈍圓或尖銳，鏡下與梭桿菌在形態(tài)上相近，革蘭染色反應(yīng)也不穩(wěn)定，衰老的細(xì)菌可見菌體內(nèi)有陽性著色的顆粒，因此術(shù)中膿液涂片可見混合感染的形態(tài)。因為厭氧菌藥敏試驗條件要求嚴(yán)格，故未對該菌進(jìn)行藥敏試驗，建議臨床以經(jīng)驗用藥治療。

對厭氧菌感染的治療多以經(jīng)驗用藥為主，因為厭氧菌的耐藥率較需氧菌低，盡管不同菌株對抗菌藥物的敏感性存在差異，但能對敏感性作出總結(jié)[7]。通常甲硝唑除陽性厭氧菌外，對其他各種厭氧菌均有作用；青霉素類、β內(nèi)酰酶類和包括美羅培南在內(nèi)的碳青霉烯類抗菌藥物具有很好的抗菌活性；氟喹諾酮類抗菌藥物有廣譜的抗菌活性，但是不同厭氧菌對不同抗菌藥物的耐藥性具有差異[10-12]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，厭氧菌的耐藥譜一直在變化，歐洲、美國、加拿大和韓國等報道了厭氧菌耐藥的問題[13-14]，但是中國缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。因此，了解不同厭氧菌的耐藥性對于合理使用抗菌藥物和制定預(yù)防策略非常重要。由于厭氧菌標(biāo)本的收集、運輸、培養(yǎng)條件等要求較高，而且藥敏試驗操作復(fù)雜，限制了其檢測在臨床微生物實驗室的常規(guī)開展。因此，若從臨床標(biāo)本中分離出該菌應(yīng)盡量完善實驗室條件加做藥敏試驗，建議臨床經(jīng)驗治療的同時應(yīng)注意避免抗菌藥物耐藥性問題的產(chǎn)生以及患者后續(xù)的降階梯治療。