欠費(fèi)企業(yè)退休人員能否正常享受醫(yī)保待遇案例的思考

（作者單位：河南省焦作市社會醫(yī)療保險(xiǎn)中心）

案情介紹

王某原系某市一家大型國有企業(yè)甲公司一名職工，1994年退休。甲公司長期停產(chǎn)，于2009年2月起停止繳納在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。該市醫(yī)保中心按該省有關(guān)政策規(guī)定，于2009年2月起停止為甲公司所有職工及退休人員醫(yī)保卡劃撥個(gè)人賬戶資金。

2012年9月25日，王某以某市人社局、市醫(yī)保中心不作為為由，向所在區(qū)人民法院提起行政訴訟。2012年11月15日，區(qū)人民法院進(jìn)行了公開審理。

審理中，原告王某訴稱：自己1994年退休，因所在企業(yè)停產(chǎn)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從2009年2月起醫(yī)保卡被停止充值，造成本人到定點(diǎn)藥店買藥、門診看病等費(fèi)用全部由個(gè)人自費(fèi)承擔(dān)，合法權(quán)益受到了侵害。他認(rèn)為：1.市醫(yī)保中心把在職職工與退休人員同等對待，不加區(qū)別，違背了依法行政的原則；2.原告從退休之日起，已不再承擔(dān)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)；3.甲公司沒有為退休人員繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的責(zé)任。王某要求：恢復(fù)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡充值待遇，并結(jié)清拖欠的個(gè)人賬戶款項(xiàng)。

被告市醫(yī)保中心辯稱：1.原告的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶暫不充值有法可依。根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹落實(shí)＜社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例＞有關(guān)問題的通知》（省政辦〔1999〕35號，以下簡稱35號文件）第六條規(guī)定，“繳費(fèi)單位和個(gè)人不能按時(shí)足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)的，視為欠繳。欠繳單位和個(gè)人欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的月份，暫不記入個(gè)人賬戶，繳費(fèi)單位和個(gè)人按規(guī)定補(bǔ)齊欠繳金額后方可補(bǔ)記入個(gè)人賬戶”。王某退休前所在單位甲公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納至2009年1月，醫(yī)保中心按規(guī)定對該單位的在職和退休人員作出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)暫不記入個(gè)人賬戶的處理，有政策依據(jù)。2.市醫(yī)保中心已經(jīng)對甲公司走完了催繳程序。按照《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》的規(guī)定，市醫(yī)保中心多次對甲公司下達(dá)《催繳通知書》，并提請社會保險(xiǎn)行政部門對其實(shí)施勞動監(jiān)察。醫(yī)保中心要求：駁回原告王某對被告市醫(yī)保中心的訴訟請求。

2013年3月29日，區(qū)人民法院做出判決：市醫(yī)保中心在本案中的辯解理由不足，維持原告的訴訟請求。市醫(yī)保中心不服一審判決，向市中級人民法院提出上訴。

二審法院審理認(rèn)為：2009年2月之前，王某一直按照規(guī)定正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，后因其退休前所在的甲公司長期欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，市醫(yī)保中心從2009年2月起至2011年7月1日《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》實(shí)施前，暫停向王某醫(yī)?？ǔ渲档淖龇ǎ?5號文件規(guī)定，待甲公司按照規(guī)定補(bǔ)齊欠繳金額后，醫(yī)保中心應(yīng)恢復(fù)補(bǔ)足王某該期間的醫(yī)?？ǔ渲荡觯簧鐣ｋU(xiǎn)法自2011年7月1日起實(shí)施，該法第27條規(guī)定，“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定的年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。因此，從2011年7月1日起，市醫(yī)保中心應(yīng)恢復(fù)王某的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2013年11月20日做出判決：市醫(yī)保中心于本判決十日內(nèi)，按照法定職責(zé)，恢復(fù)王某自2011年7月1日后應(yīng)享受的醫(yī)保卡充值，結(jié)清拖欠其個(gè)人賬戶的款項(xiàng)，并成為終審判決。

點(diǎn)評辯析

本案所涉某市醫(yī)保中心，因沒有為欠費(fèi)企業(yè)的退休人員醫(yī)?？皶r(shí)劃撥個(gè)人賬戶額，而成為被告，經(jīng)兩審法院對本案作出終審判決，盡管判決對向王某醫(yī)?？▌潛軅€(gè)人賬戶款的時(shí)間點(diǎn)有區(qū)別，但都以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的敗訴為結(jié)果。毫無疑問，終審判決是有著充分的法律依據(jù)，且是公平合理的。對于在各地普遍發(fā)生的此類案件的審理有著啟發(fā)和借鑒意義。

但是，作為地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，遇到此類案件時(shí)，對于長期欠費(fèi)企業(yè)，面臨著如何處理好保障退休人員正常醫(yī)保待遇和企業(yè)醫(yī)保費(fèi)按時(shí)足額征繳到位的矛盾，且在執(zhí)行時(shí)存在著法律與地方政策沖突上的困惑。

1.保障退休人員正常醫(yī)保待遇與醫(yī)保基金壓力的矛盾

2011年7月1日，《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》（以下簡稱社保法）開始實(shí)施，第27條明確規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定的年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)理應(yīng)依據(jù)這部法律開展各項(xiàng)工作，切實(shí)保障好退休人員的正常醫(yī)保待遇。但是對于長期欠費(fèi)的企業(yè)，沒有其他有效的征繳追欠手段，無形中給地方醫(yī)?；鹬文芰π纬闪藟毫Α?/p>

2.欠費(fèi)單位與破產(chǎn)、撤銷單位退休人員醫(yī)保政策不公平對等的矛盾

按照社保法規(guī)定，欠費(fèi)單位退休人員能否正常享受醫(yī)保，與原單位是否欠費(fèi)無關(guān)。但是，《某省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見的通知》（省政〔1999〕38號）中規(guī)定：“破產(chǎn)、撤銷單位的退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由原單位按照當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)一次繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其基本醫(yī)療待遇”。兩相比較，省政府政策規(guī)定破產(chǎn)、撤銷單位為其退休人員一次繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，是否有失公平？ 從此角度來看，省政府政策是否有重新修訂的必要？

啟發(fā)與思考

1.及時(shí)修訂完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策體系

此案的發(fā)生與地方政府沒有依據(jù)國家法律及時(shí)修訂完善地方政策、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依然因循于地方過時(shí)的政策落實(shí)參保人員待遇有關(guān)。參保人員依法維權(quán)是建設(shè)法治醫(yī)保的群眾基礎(chǔ)，值得充分肯定和大力倡導(dǎo)，能促進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法辦事。地方政府、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能靠參保人員投訴、告狀來完善政策、改進(jìn)工作，應(yīng)根據(jù)形勢的變化、法律的規(guī)定及時(shí)修訂地方政策，自覺地依法經(jīng)辦，才是取信于民、建設(shè)公平可持續(xù)醫(yī)保制度的根本之道。據(jù)了解，目前該省各地市對欠費(fèi)單位退休人員享受醫(yī)保待遇的管理，仍然都是依據(jù)省政府辦公廳35號文件。如果不盡快修訂該政策文件，將會陸續(xù)在某地市出現(xiàn)李某某、張某某狀告醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的案件。因此，地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)期待省級政府加快頂層設(shè)計(jì)，出臺與社會保險(xiǎn)法相配套、操作性強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)及規(guī)范性文件，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有法可依、有法能依創(chuàng)造良好的法治環(huán)境、政策依據(jù)和管理?xiàng)l件。

2.加強(qiáng)醫(yī)?；鹫骼U與清欠力度，實(shí)現(xiàn)收支平衡

單位欠費(fèi)是造成這起退休人員醫(yī)保待遇無法正常保障案件的緣起。經(jīng)濟(jì)下行壓力加大和老齡化加劇，無疑會給基金征繳和支付平衡帶來壓力。在困難因素增多的情況下，亟待創(chuàng)造有利條件，找準(zhǔn)主攻點(diǎn)，加大基金征繳力度，確保醫(yī)?；鹗罩胶狻１３只鹗罩胶?，首先是應(yīng)收盡收。在這方面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有利條件較多，社保法、《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》《社會保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》等法律法規(guī)，為應(yīng)收盡收提供了法律依據(jù)；黨和政府高度重視社會保障，為應(yīng)收盡收提供了政治和行政保證；包括參保用人單位在內(nèi)的社會各界，對社會保障的關(guān)注和認(rèn)識程度空前提高，為應(yīng)收盡收提供了堅(jiān)實(shí)的社會基礎(chǔ)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在十幾年的擴(kuò)面征繳中積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為應(yīng)收盡收提供了能力和辦法。而且，目前全國大部分地區(qū)開始了由稅務(wù)部門征收社會保險(xiǎn)費(fèi)工作，稅務(wù)部門具有強(qiáng)大的征收優(yōu)勢和征繳手段，醫(yī)保部門與稅務(wù)部門全力配合，協(xié)同工作，在一手抓好擴(kuò)面、一手抓好征收的同時(shí)，把清繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)作為重點(diǎn)工作強(qiáng)力推進(jìn)，切實(shí)消除歷史欠賬，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶?，才能最大限度地保障好全體參保群眾的醫(yī)療保障權(quán)益。