新形勢(shì)下醫(yī)保拒付費(fèi)用原因及對(duì)策分析

（蘭州市第一人民醫(yī)院 蘭州 730050）

1 研究背景

2018年，根據(jù)國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，國(guó)家醫(yī)保局正式掛牌運(yùn)行。這標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障制度和管理體制實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，醫(yī)?；鸬墓芾肀貙⒓訌?qiáng)，使用效率效益必將得到提升。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局還集中了藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理和采購(gòu)職能，以及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付和費(fèi)用管理的職能。有專(zhuān)家稱(chēng)，統(tǒng)一醫(yī)保管理制度，有利于發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管作用，從而遏制過(guò)度用藥、大處方、大檢查等過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減少醫(yī)院的醫(yī)保拒付，提高醫(yī)保基金的使用效率。

醫(yī)保拒付多年來(lái)在各地時(shí)有發(fā)生，但從全國(guó)范圍來(lái)看，從未被拒付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為數(shù)眾多，而有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻多次被拒付。如何避免或減少拒付，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該冷靜思考和理性對(duì)待的問(wèn)題。在國(guó)家醫(yī)療保障制度和管理體制實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一、全民醫(yī)保制度已經(jīng)建成的新形勢(shì)下，醫(yī)院應(yīng)抓住這一良機(jī)，積極轉(zhuǎn)變觀念，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保改革要求，找準(zhǔn)避免或減少醫(yī)保拒付的真正原因，切實(shí)加強(qiáng)精細(xì)化管理，不斷規(guī)范醫(yī)療行為，通過(guò)與醫(yī)保的互利共贏實(shí)現(xiàn)新發(fā)展。

本文通過(guò)對(duì)蘭州市第一人民醫(yī)院2017年職工醫(yī)保拒付費(fèi)用進(jìn)行分析，找出拒付的原因并提出對(duì)策，旨在避免或減少醫(yī)保拒付，形成患者權(quán)益得維護(hù)、醫(yī)院得發(fā)展和基金運(yùn)行安全、績(jī)效提升的良好局面。

2 醫(yī)保拒付現(xiàn)狀及原因分析

2.1 醫(yī)保拒付現(xiàn)狀

2017年，蘭州市第一人民醫(yī)院結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的各類(lèi)醫(yī)保住院患者人次占全院住院總?cè)舜蔚?0.33%，來(lái)自醫(yī)保支付的收入占全院醫(yī)療總費(fèi)用的78.1%，醫(yī)?；鹨殉蔀獒t(yī)院最大的收入來(lái)源。目前醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方式以審核住院病歷為主，并按審核結(jié)果對(duì)不應(yīng)該支付的費(fèi)用直接扣款拒付。醫(yī)院2017年度收治職工醫(yī)保住院患者人次占全院醫(yī)保住院患者總?cè)舜蔚?4.03%，拒付費(fèi)用38萬(wàn)余元。全年拒付情況見(jiàn)表1。

2.2 醫(yī)保拒付費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析

經(jīng)過(guò)對(duì)2017年職工醫(yī)保拒付費(fèi)用進(jìn)行分析，拒付內(nèi)容主要涉及藥品、收費(fèi)、檢查及治療、不符合住院標(biāo)準(zhǔn)等多方面（如圖1）。其中，拒付最多的是限制類(lèi)藥品的使用無(wú)適應(yīng)癥，占全年拒付費(fèi)用的52.6%。詳見(jiàn)圖2。

2.3 醫(yī)保拒付原因分析

2.3.1 藥品方面

表1 2017年職工醫(yī)保拒付情況

圖1 拒付費(fèi)用結(jié)構(gòu) （%）

圖2 拒付費(fèi)用類(lèi)型 （萬(wàn)元）

（1）政策原因。根據(jù)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；尽钡脑瓌t，醫(yī)保目錄中對(duì)部分藥品的使用設(shè)置了限制范圍，只有符合所限制的適應(yīng)癥，醫(yī)保才予以支付。2017年，蘭州市第一人民醫(yī)院超醫(yī)保限制范圍而發(fā)生的醫(yī)保拒付之所以占比較高，其原因多為在醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展，診療技術(shù)、藥品等不斷更替的背景下，臨床醫(yī)師具有使用新診療技術(shù)、新藥品的強(qiáng)烈意識(shí)，而對(duì)醫(yī)保目錄中部分藥品的限定范圍有所忽視，導(dǎo)致部分藥品的使用費(fèi)用被拒付。

（2）醫(yī)師原因。一是部分臨床醫(yī)師習(xí)慣于按照藥品說(shuō)明書(shū)或臨床指南用藥，應(yīng)該說(shuō)這是一種好習(xí)慣，但對(duì)于按醫(yī)保目錄的要求用藥尚未形成習(xí)慣。二是蘭州市第一人民醫(yī)院系三級(jí)甲等醫(yī)院，目前全院尤其內(nèi)科住院患者多、年齡大、病情重，累及多臟器、多系統(tǒng)疾病，除主要診斷外，還存在多個(gè)并發(fā)癥、合并癥的診斷?；颊咦≡浩陂g需進(jìn)行綜合診療，但診斷依據(jù)不充分或病程記錄不完整，導(dǎo)致醫(yī)保拒付。

2.3.2 收費(fèi)方面

（1）超限定頻次收費(fèi)。2017年職工醫(yī)保拒付費(fèi)用中，不合理收費(fèi)占拒付總費(fèi)用的9.14%，其中主要的拒付原因是超限定頻次收費(fèi)。究其原因，一是護(hù)理人員計(jì)費(fèi)出錯(cuò)，或輔助計(jì)算機(jī)操作時(shí)未能及時(shí)糾正錯(cuò)誤，如床位、護(hù)理的收費(fèi)天數(shù)超過(guò)住院總天數(shù)。二是醫(yī)保審核中對(duì)臨床部分操作理解有誤，計(jì)算錯(cuò)誤，如靜脈輸液泵入。

（2）替代收費(fèi)、打包收費(fèi)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2017年全國(guó)公立醫(yī)院全面取消藥品加成，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但即便加上財(cái)政補(bǔ)貼的配套措施，仍有醫(yī)院大面積虧損，很多醫(yī)院遇到了財(cái)務(wù)的壓力。一方面，醫(yī)院要發(fā)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體制無(wú)法跟上醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展步伐。另一方面，醫(yī)院在物價(jià)管理上缺少主動(dòng)性，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不及時(shí)申報(bào)或漏報(bào)，未列入相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。此外，醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)利益，將一些檢查或化驗(yàn)做成“套餐”模式，而醫(yī)保審核時(shí)找不到依據(jù)，從而衍生出替代收費(fèi)或打包收費(fèi)的情況，但醫(yī)保審核時(shí)對(duì)這類(lèi)費(fèi)用會(huì)拒付。

2.3.3 檢查及治療方面

（1）非臨床常規(guī)治療項(xiàng)目。2017年，醫(yī)院職工醫(yī)保部分檢查或治療被歸為非臨床常規(guī)治療項(xiàng)目被拒付，如腫瘤系列檢查。

（2）報(bào)告單缺失或記錄不完整。部分檢查或治療被拒付，是因?yàn)榛颊咦≡浩陂g的檢查報(bào)告單未能及時(shí)歸入病歷，造成有收費(fèi)項(xiàng)目而無(wú)報(bào)告單，醫(yī)囑、計(jì)賬、報(bào)告單與收費(fèi)清單不匹配， 如眼科的OCT報(bào)告單。

2.3.4 不符合住院標(biāo)準(zhǔn)方面

醫(yī)保政策規(guī)定，嚴(yán)禁以體檢為目的，誘導(dǎo)、變通參保患者住院，這一規(guī)定無(wú)可挑剔。但在實(shí)際診療過(guò)程中一些意外情況時(shí)有發(fā)生，如部分患者入院檢查后自動(dòng)放棄手術(shù)治療，或檢查結(jié)束后無(wú)陽(yáng)性體征支持，或檢查、治療費(fèi)用高于70%等。這些情況被認(rèn)定為不符合住院標(biāo)準(zhǔn)而被拒付費(fèi)用。

3 對(duì)策

從表面看，醫(yī)保拒付是醫(yī)保管理的問(wèn)題，但涉及面甚廣，涵蓋醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥品、物價(jià)、信息等多部門(mén)業(yè)務(wù)。減少醫(yī)保拒付，需要管理部門(mén)與醫(yī)院多方面的共同努力。

3.1 管理部門(mén)

3.1.1 健全審核機(jī)制，給予政策支持

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入和醫(yī)療保障體制的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)政策也日趨成熟。2015—2018年，蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付方式由“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“總額控制下的復(fù)合式結(jié)算”，病歷審核也由“人工抽查審核”改變?yōu)椤爸悄軐徍讼到y(tǒng)全覆蓋審核+人工復(fù)審”的模式，改革不斷推進(jìn)。但政策變化快，臨床醫(yī)師面對(duì)不斷更新的各項(xiàng)政策，不能及時(shí)理解、準(zhǔn)確執(zhí)行，導(dǎo)致醫(yī)保拒付。建議醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)一步完善病歷審核機(jī)制，明確審核規(guī)則，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。任何新政策出臺(tái)或變動(dòng)時(shí)，應(yīng)以正式文件告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便醫(yī)院準(zhǔn)確理解并執(zhí)行。醫(yī)保拒付的最終目的不是扣款，而是為了規(guī)范醫(yī)院的診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.1.2 建立有效的溝通機(jī)制，不斷規(guī)范醫(yī)療行為

按照推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化的目標(biāo)要求，本著共建共治共享的社會(huì)治理原則，建議管理部門(mén)建立有效的溝通機(jī)制，逐步形成醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制。特別是針對(duì)拒付費(fèi)用中有異議的部分，應(yīng)該組織雙方專(zhuān)家相互探討，以達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為和改進(jìn)完善醫(yī)保管理的目的。

3.2 醫(yī)院內(nèi)部

3.2.1 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理和整體協(xié)調(diào)

醫(yī)保拒付涉及醫(yī)院管理的方方面面，包括醫(yī)?；A(chǔ)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保用藥管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理、醫(yī)保基金管理、醫(yī)保信息管理等，因此醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保整體管理的重視程度。醫(yī)保辦應(yīng)定期將醫(yī)保拒付涉及到的不合理診療、不合理用藥、護(hù)理計(jì)費(fèi)、不合理收費(fèi)、病案書(shū)寫(xiě)等方面的問(wèn)題匯總整理，反饋至臨床科室，同時(shí)向院內(nèi)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、收費(fèi)、藥劑、計(jì)算機(jī)等部門(mén)反饋，在院內(nèi)建立由以上部門(mén)組成的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，各部門(mén)緊密協(xié)作，對(duì)醫(yī)保拒付費(fèi)用分析整改，督促臨床醫(yī)師合理診療、合理檢查、合理用藥，減少醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。

3.2.2 推進(jìn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)上線

蘭州市第一人民醫(yī)院自2015年開(kāi)展醫(yī)保患者日清單審核工作，旨在事前提醒臨床醫(yī)師完善病歷或杜絕違規(guī)問(wèn)題，但僅靠醫(yī)保辦進(jìn)行人工審核，覆蓋面有限、專(zhuān)業(yè)程度不高、監(jiān)管力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在各級(jí)管理部門(mén)智能審核系統(tǒng)上線、全覆蓋病歷審核的模式下，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的上線勢(shì)在必行。系統(tǒng)上線后，可以充分利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，輔助臨床醫(yī)生貫徹執(zhí)行政策法規(guī)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端“合理診療、合理用藥、合理檢查”的事前提醒、事中預(yù)警監(jiān)控，從而降低醫(yī)保拒付費(fèi)用。同時(shí)，系統(tǒng)可對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的智能審核，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使醫(yī)院的醫(yī)保管理向精細(xì)化、信息化邁進(jìn)，不斷提升管理水平。

3.2.3 加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核

醫(yī)院醫(yī)保辦承載著政策宣傳培訓(xùn)的重要任務(wù)。醫(yī)保辦應(yīng)在宣傳冊(cè)、展板、網(wǎng)絡(luò)新媒體等宣傳基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，充分利用院內(nèi)醫(yī)師大會(huì)平臺(tái)，及時(shí)將相關(guān)政策及注意事項(xiàng)傳達(dá)給臨床醫(yī)師，每年至少舉辦一次全院臨床醫(yī)師參加的醫(yī)保政策、相關(guān)制度規(guī)定集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)，并針對(duì)醫(yī)保拒付內(nèi)容邀請(qǐng)專(zhuān)家開(kāi)展講座。同時(shí)，建立院內(nèi)醫(yī)保考核機(jī)制，將醫(yī)保拒付費(fèi)用及臨床科室醫(yī)?；A(chǔ)管理、住院病歷審核、門(mén)診處方檢查、參加醫(yī)保培訓(xùn)情況等均列入考核范圍。其中拒付費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，考核結(jié)果由醫(yī)院績(jī)效辦進(jìn)行核算，與臨床科室績(jī)效直接掛鉤，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。

新醫(yī)改的方略是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，而醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中又發(fā)揮著引領(lǐng)性作用。為此，醫(yī)院應(yīng)與各管理部門(mén)建立良性互動(dòng)關(guān)系，同時(shí)轉(zhuǎn)變管理觀念和管理方式，將現(xiàn)有的醫(yī)保辦一個(gè)部門(mén)進(jìn)行醫(yī)保管理轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭簠⑴c”的醫(yī)保管理格局，特別是要不斷增強(qiáng)臨床醫(yī)師的醫(yī)保觀念，按醫(yī)保目錄開(kāi)處方，這是全民醫(yī)保背景下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具有的一種職業(yè)習(xí)慣。全院上下形成合力，不斷提升醫(yī)保整體管理水平，尤其要加強(qiáng)精細(xì)化管理，精細(xì)到每一種藥品的使用、每一張?zhí)幏降墓芾?、每一個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)，等等。如報(bào)告單缺失或記錄不完整而導(dǎo)致的拒付，就屬于醫(yī)院內(nèi)部管理問(wèn)題。醫(yī)院要把醫(yī)療管理與醫(yī)保管理統(tǒng)一起來(lái)，樹(shù)立醫(yī)療與醫(yī)?；ダ糙A、共同發(fā)展的理念，這是醫(yī)療和醫(yī)保都得到發(fā)展的思想基礎(chǔ)。