損害賠償之訴中應(yīng)否扣除醫(yī)保先行給付費(fèi)用

（作者單位：中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院法學(xué)院）

核心觀點(diǎn)

根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定，對(duì)于人身?yè)p害受害人的賠償仍采用填平原則，并不支持受害人獲得額外利益。本案中，于某的部分醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，相應(yīng)損失已經(jīng)獲得彌補(bǔ)，其家屬再次要求賠償，即屬于額外利益。故對(duì)該部分醫(yī)療費(fèi)不予支持。

案情介紹

2015年3月3日，于某因腹脹到甲醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療，診斷為糜爛性胃炎等，2015年3月11日出院。2015年3月25日，于某再次到甲醫(yī)院就診，診斷為肝外膽管擴(kuò)張、膽囊結(jié)石等，住院治療。2015年3月29日，行ERCP術(shù)，反復(fù)多次插管不能至膽總管，放棄ERCP治療，后診斷為急性重癥胰腺炎。

2015年4月5日，于某轉(zhuǎn)院至乙醫(yī)院治療，診斷為急性重癥胰腺炎、腹腔感染等，2015年4月28日出院。2015年4月29日，于某再次到乙醫(yī)院住院治療，2015年4月30日出院。出院后，于某去世。

于某在甲醫(yī)院住院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)6.33萬(wàn)元，其中自負(fù)3.64萬(wàn)元；在乙醫(yī)院住院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)29萬(wàn)余元，其中自負(fù)22萬(wàn)余元。于某子女于某某等5人就醫(yī)院的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及賠償事宜協(xié)商未果，形成訴訟。

一審法院依法委托復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心對(duì)甲醫(yī)院的診療行為是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行認(rèn)定，若存在過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)與于某的死亡之間是否存在因果關(guān)系及參與度進(jìn)行了司法鑒定。該鑒定中心于2016年12月5日作出司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，鑒定意見(jiàn)分析認(rèn)為，甲醫(yī)院的診療行為存在以下過(guò)錯(cuò)：（1）醫(yī)方對(duì)患者于某實(shí)施ERCP術(shù)，手術(shù)指征掌握不嚴(yán)，因患者術(shù)前檢查未提示膽管結(jié)石，黃疸指數(shù)輕度高，術(shù)前未作MRCP，術(shù)前評(píng)估不足，未考慮患者高血壓等病情；（2）ERCP術(shù)中反復(fù)插管，出血約5ml，手術(shù)操作損傷胰腺組織；（3）甲醫(yī)院對(duì)患者于某的診療過(guò)程存在一定過(guò)錯(cuò)，醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)與患者于某的死亡后果存在一定因果關(guān)系，建議醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)參與度為40%-50%左右。

雙方當(dāng)事人對(duì)此司法鑒定意見(jiàn)均無(wú)異議。于某某等要求賠償損失：（1）醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)等8項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)74.2萬(wàn)元；（2）精神損害撫慰金8萬(wàn)元。

審判

一審法院認(rèn)為，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，經(jīng)司法鑒定，甲醫(yī)院對(duì)患者于某的診療過(guò)程中存在一定過(guò)錯(cuò)，醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)參與度為40%-50%左右，雙方對(duì)此均無(wú)異議，予以確認(rèn)。綜合本案具體情況，確定由甲醫(yī)院承擔(dān)45%的民事賠償責(zé)任。甲醫(yī)院辯稱(chēng)其診療符合醫(yī)療常規(guī)，不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，與事實(shí)不符，對(duì)此意見(jiàn)，不予采信。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)36.88萬(wàn)元，甲醫(yī)院提出異議，于某住院醫(yī)療費(fèi)用扣除醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌部分外合計(jì)27.29萬(wàn)元；于某某主張的社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌部分，于法無(wú)據(jù)，不予確認(rèn)。

一審法院判決：（1）甲醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)等8項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)63.62萬(wàn)元的45%，共計(jì)28.63萬(wàn)元，于本判決生效后十日內(nèi)付清；（2）甲醫(yī)院賠償精神損害撫慰金3萬(wàn)元，與上述同時(shí)付清。

于某某等上訴認(rèn)為，根據(jù)涉案鑒定意見(jiàn)，甲醫(yī)院在手術(shù)中存在患者指征掌握不嚴(yán)以及操作不當(dāng)?shù)倪^(guò)錯(cuò)，而患者本身并無(wú)過(guò)錯(cuò)，因此，醫(yī)院方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，一審判決只是根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)建議提出的過(guò)錯(cuò)參與度判決醫(yī)院承擔(dān)45%賠償責(zé)任不當(dāng)；醫(yī)療保險(xiǎn)是患者一方繳納，不應(yīng)成為減輕侵權(quán)人責(zé)任的理由，一審判決對(duì)該部分醫(yī)療費(fèi)用不予支持不當(dāng)。

二審法院認(rèn)為，甲醫(yī)院在涉案診療行為中存在以下兩處過(guò)錯(cuò)：一是術(shù)前對(duì)患者身體指征掌握不嚴(yán)，評(píng)估不足；二是手術(shù)操作不當(dāng)，造成患者胰腺組織損傷。急性重癥胰腺炎系由涉案ERCP術(shù)導(dǎo)致，且系導(dǎo)致其死亡的主要病情。在此情況下，甲醫(yī)院應(yīng)對(duì)于某死亡后果承擔(dān)主要的賠償責(zé)任。于某在出院時(shí)被診斷出的病情多達(dá)十二種，于某某等主張于某完全系因急性重癥胰腺炎死亡，并未提供證據(jù)予以證明，涉案鑒定意見(jiàn)也未排除多種病情綜合導(dǎo)致其死亡后果的可能性。鑒于此，綜合考量以上因素，甲醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本案60%賠償責(zé)任。涉案鑒定意見(jiàn)中醫(yī)方過(guò)錯(cuò)參與度為40%-50%左右僅為鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)方責(zé)任的建議參考意見(jiàn)，而非法院確定賠償責(zé)任的依據(jù)，如果完全采用，則會(huì)導(dǎo)致“以鑒代判”情況。

因此，法院應(yīng)當(dāng)依據(jù)查明事實(shí)另行確定賠償責(zé)任，而不應(yīng)受到鑒定意見(jiàn)的制約。根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定，對(duì)于人身?yè)p害受害人的賠償仍采用填平原則，并不支持受害人獲得額外利益。本案中，于某的部分醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，相應(yīng)損失已經(jīng)獲得彌補(bǔ)，其家屬再次要求賠償，即屬于額外利益。一審判決對(duì)該部分醫(yī)療費(fèi)不予支持，并無(wú)不當(dāng)。

二審法院判決維持精神損害撫慰金3萬(wàn)元；判決甲醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)等8項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)63.62萬(wàn)元的60%，共計(jì)38.17萬(wàn)元。

一、現(xiàn)行規(guī)范及其缺失

社會(huì)保險(xiǎn)法第三十條第二款規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！痹摲▽?duì)于醫(yī)保基金先行給付如何與損害賠償銜接未作規(guī)定。

《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》（人力資源和社會(huì)保障部令第15號(hào)）第二條規(guī)定：“參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或者居民由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)家規(guī)定支付?！备鶕?jù)被保險(xiǎn)人及其受益人是否從第三人處獲得醫(yī)保基金先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，該辦法具體區(qū)分了兩種處置方式：第一，被保險(xiǎn)人或其受益人未從第三人處獲得醫(yī)?；鹣刃兄Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付醫(yī)療費(fèi)用后，有關(guān)部門(mén)確定了第三人責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)要求第三人按照確定的責(zé)任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。第三人逾期不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向人民法院提起訴訟。第二，被保險(xiǎn)人或其受益人已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人追償。個(gè)人拒不退還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。從該辦法的規(guī)定來(lái)看，第三人可以將醫(yī)?；鹣刃兄Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用對(duì)應(yīng)的部分支付給受害人（通常是連同其他賠償），也可以直接支付給醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

上述兩種處置方式，分別針對(duì)損害賠償義務(wù)主體和受害人（被保險(xiǎn)人或其受益人）進(jìn)行追償或要求退還，是被動(dòng)的、消極的處理方式，既沒(méi)有對(duì)醫(yī)保先行給付后在損害賠償之訴中如何確定賠償以及如何處置與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系作出規(guī)范，也沒(méi)有對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)在涉第三人損害賠償爭(zhēng)議處理中的地位及其權(quán)利義務(wù)作出規(guī)范。當(dāng)然，這是由其部門(mén)規(guī)章性質(zhì)所決定的。

從現(xiàn)行規(guī)范出發(fā)，醫(yī)保基金先行給付醫(yī)療費(fèi)用后，如何與損害賠償銜接，缺乏明確的規(guī)則，導(dǎo)致實(shí)踐中醫(yī)?；鸬淖穬敶嬖谥T多問(wèn)題，難以有效實(shí)施。就本案而言，對(duì)損害賠償之訴中是否考慮醫(yī)?；鸬南刃薪o付，給出了一種比較有價(jià)值的處理方式。

二、損害賠償之訴中扣除醫(yī)保給付的合理性

本案中，于某的部分醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，法院由此認(rèn)為“相應(yīng)損失已經(jīng)獲得彌補(bǔ)，其家屬再次要求賠償，即屬于額外利益”，不應(yīng)賠償。這一處斷方式符合侵權(quán)責(zé)任法原理。侵權(quán)責(zé)任法的補(bǔ)償，旨在使被侵害的權(quán)利得以補(bǔ)救或恢復(fù)，填補(bǔ)被侵權(quán)人所遭受之損害。使受害人回到“倘若損害事件沒(méi)有發(fā)生時(shí)應(yīng)處的狀態(tài)”，是各國(guó)損害賠償法共通的、最高的指導(dǎo)原則。由此引申出“禁止得利”原則，即受害人不能因?yàn)閾p害賠償而獲得超過(guò)其損害的利益。

以本案為例，于某住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用為26.83萬(wàn)元，該部分醫(yī)療費(fèi)用為其自己承擔(dān)，屬于侵權(quán)行為導(dǎo)致的損失，是應(yīng)“填補(bǔ)”的對(duì)象；而由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，并非由于某自己支付，不是于某的損失，不應(yīng)對(duì)于某進(jìn)行“填補(bǔ)”。于某某要求侵權(quán)人將醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用向其賠償，既不符合侵權(quán)責(zé)任法原理，亦缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。

這一處斷方式在司法實(shí)踐中并不統(tǒng)一。例如，有觀點(diǎn)即認(rèn)為：法院在人身?yè)p害賠償之訴中確定賠償金額時(shí)，不應(yīng)扣除保險(xiǎn)（包括社會(huì)保險(xiǎn)）給付。社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)合同關(guān)系與侵權(quán)民事關(guān)系是不同的法律關(guān)系，受害人提起的是侵權(quán)損害賠償之訴，侵權(quán)人對(duì)其侵權(quán)行為給受害人造成的醫(yī)療費(fèi)損失應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任；受害人獲得保險(xiǎn)賠付不應(yīng)成為減輕侵權(quán)人責(zé)任的理由；侵權(quán)人賠償后，受害人與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系可以另行處理，受害人對(duì)于報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用是否退還社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)依據(jù)有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)定另行處理。

在此類(lèi)案件中，法院認(rèn)為，受害人所在單位雖基于醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系而為其報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)，但因該報(bào)銷(xiāo)行為與被告基于侵權(quán)行為承擔(dān)的民事賠償責(zé)任并非同一法律關(guān)系，故該單位報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)不應(yīng)在被告予以賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)計(jì)算基數(shù)中予以扣除。

這一裁判思路的錯(cuò)誤在于，雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系與侵權(quán)損害賠償非同一法律關(guān)系， 但這和受害人（被保險(xiǎn)人）是否應(yīng)當(dāng)獲得醫(yī)療費(fèi)賠償沒(méi)有關(guān)系。受害人獲得醫(yī)療費(fèi)賠償?shù)那疤崾?，存在醫(yī)療費(fèi)損失；在醫(yī)保已經(jīng)給付醫(yī)療費(fèi)的前提下，受害人沒(méi)有醫(yī)療費(fèi)損失，自然不應(yīng)當(dāng)獲得該項(xiàng)賠償。

在涉及醫(yī)保給付的損害賠償之訴中，計(jì)算賠償額時(shí)應(yīng)扣除醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)際上要求醫(yī)保機(jī)構(gòu)向侵權(quán)人追償；計(jì)算賠償額時(shí)不予扣除醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用，而判決侵權(quán)人向受害人按照醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額全額賠償，實(shí)際要求醫(yī)保機(jī)構(gòu)向受害人索還。本案采取的是前一種模式。

從追償/退還效率來(lái)看，該模式也更為可取。一是，受害人（被保險(xiǎn)人及其受益人）均為自然人，其經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較弱，而相當(dāng)部分侵權(quán)人如本案是單位，經(jīng)濟(jì)實(shí)力相對(duì)更為強(qiáng)大，以債務(wù)人觀念考察，后者作為債務(wù)人更具備償債能力，更能夠保障醫(yī)保機(jī)構(gòu)的權(quán)利實(shí)現(xiàn)。二是，被保險(xiǎn)人作為受害人之角色相對(duì)于侵權(quán)人之角色，在現(xiàn)實(shí)語(yǔ)境下更容易得到同情，對(duì)其進(jìn)行清償?shù)碾y度也相對(duì)較大。

概言之，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇侵權(quán)人而非受害人來(lái)實(shí)現(xiàn)先行支付之醫(yī)?；鸬淖穬敻邆洮F(xiàn)實(shí)可行性。

在涉及醫(yī)保給付的損害賠償之訴中，計(jì)算賠償額時(shí)應(yīng)扣除醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用，并不意味著《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》所確定的兩種追償對(duì)象是不恰當(dāng)?shù)?。侵?quán)人就醫(yī)療費(fèi)向受害人作全額支付仍然是比較常見(jiàn)的賠償方式。一方面，在醫(yī)?；鹕形粗Ц稌r(shí)，賠償義務(wù)人必須全額向受害人賠償，不存在“扣減”的問(wèn)題；另一方面，通過(guò)非訴方式解決損害賠償糾紛時(shí)，賠償義務(wù)人也可能全額向受害人支付醫(yī)療費(fèi)用。在現(xiàn)行法律框架下，保留醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人及其受益人的追償權(quán)仍然是有必要的。

三、損害賠償之訴中處理醫(yī)保給付的改革

更進(jìn)一步來(lái)說(shuō)，在涉及醫(yī)保給付的損害賠償之訴中僅僅扣除醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。在此類(lèi)訴訟中，很多醫(yī)保機(jī)構(gòu)并不知道損害賠償之訴的發(fā)生，根本無(wú)從對(duì)賠償義務(wù)人進(jìn)行追償；即便醫(yī)保機(jī)構(gòu)知道了損害賠償之訴的存在，也很可能由于缺乏激勵(lì)或約束機(jī)制，而沒(méi)有對(duì)賠償義務(wù)人進(jìn)行追償。

同樣，在損害賠償之訴中不扣除醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用，即將醫(yī)療費(fèi)用全額支付給受害人，也會(huì)發(fā)生類(lèi)似的情形。亦即僅僅依賴(lài)《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》的消極追償措施并不能有效實(shí)現(xiàn)追償，難以保證醫(yī)?；鸬陌踩?。需要探索更為主動(dòng)的、積極的追償措施。

最高人民法院已經(jīng)注意到這一問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)“要注意保護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的追償權(quán)。如果社會(huì)保險(xiǎn)制度規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)向受害人支付保險(xiǎn)待遇后有權(quán)就其中的部分或者全部向侵權(quán)人追償，在相應(yīng)的侵權(quán)糾紛案件中，可以通知其參加訴訟”。作為醫(yī)保基金直接管理主體的醫(yī)保機(jī)構(gòu)更應(yīng)順勢(shì)作為，與司法機(jī)關(guān)緊密合作，積極參與涉醫(yī)?；鸾o付的損害賠償之訴，當(dāng)好醫(yī)?；鸬氖亻T(mén)人。