家庭式改良Epley法補充性治療后半規(guī)管BPPV的療效觀察

甘壯欽 周世玲 付煒 楊輝 白雅 王圓圓*

1 海南省瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（瓊海571400）2 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（西安710032）3 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院老年病科（西安710032）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV）[1]是發(fā)作性前庭綜合征中最常見的一種疾病，其中后半規(guī)管BPPV 最為常見，約占70%一90%，因解剖結(jié)構(gòu)和年齡的關(guān)系，它具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高的特點，據(jù)報道[2]BPPV的年患病率約1.6%，終生患病率約2.4%，1 年復(fù)發(fā)率23.3-27.2%[3-5]。在其治療方法中，手法復(fù)位治療是首選且有效的治療方案[1,6]。然而管石成功復(fù)位后亦存在復(fù)發(fā)的情況，而且許多患者經(jīng)過規(guī)范的手法復(fù)位治療后仍有31.1—67.9%的患者有殘留頭暈[7-10]，除了管石復(fù)位后中樞的再適應(yīng)、內(nèi)耳器官功能低下原因外，另一些可能原因是部分耳石碎片粘附在膜性半規(guī)管總腳處引起膜性半規(guī)管狹窄、半規(guī)管形狀變異、內(nèi)淋巴粘度變異等致使復(fù)位時半規(guī)管中耳石顆粒無法一次性排除，需要多次復(fù)位治療[8,9,11,12]。由于BPPV患者眩暈的主觀癥狀明顯，常常有瀕死感、恐懼感，而且病程越長，復(fù)位后的殘余頭暈越容易出現(xiàn)[7,10]。如果長時間存在眩暈、昏沉感或者不穩(wěn)感，約86%的BPPV 患者會遭受日常生活和工作的中斷，經(jīng)濟(jì)上也遭受了一定的損失[2,14,15]，另有38-60%BPPV 患者會產(chǎn)生焦慮、抑郁癥狀[15-17]，因此及時的復(fù)位治療及心理干預(yù)才能更好的治療此病[5，17]。在隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，對于偏遠(yuǎn)地區(qū)或貧困家庭的患者來說，存在多次就診比較困難的問題，他們要想在三甲醫(yī)療機構(gòu)接受序貫性耳石復(fù)位治療往往需要承受更大的經(jīng)濟(jì)壓力和更多的身心痛苦，另外對于耳石復(fù)位后有殘余頭暈、焦慮抑郁癥狀患者，雖然可以聯(lián)合藥物、Brandt-Daroff 習(xí)服訓(xùn)練[18]等治療，但是臨床上也會遇到患者不耐受藥物治療或者患者短期因恐懼眩暈而不愿接受Brandt-Daroff 習(xí)服訓(xùn)練治療的情況，基于上述問題，本文將對后半規(guī)管BPPV應(yīng)用家庭式改良Epley法補充性治療與傳統(tǒng)Epley 法治療進(jìn)行效果對比，其臨床觀察報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月～2019 年6 月就診于本組研究人員所屬的三甲醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)詢問病史、眩暈床房查體[6,19,20]等檢查后被確診為后半規(guī)管BPPV 的患者，BPPV診斷符合2017年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉分會制定的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有引起頭暈的其他疾病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他前庭病變、眼科疾病、嚴(yán)重頸椎病和嚴(yán)重心臟病等；（2）由于智能障礙或其他原因不能配合行手法復(fù)位者；（3）既往有重度抑郁、焦慮癥或其他嚴(yán)重精神障礙者。采取隨機數(shù)字表法將所有患者分為治療組與對照組，每組40例。治療組患者男性14例，女性26 例，平均年齡53.93±12.06 歲,發(fā)病時間7.53±6.55天，發(fā)病前DHI 總評分42±17.62分；對照組患者男性18 例，女性22 例，平均年齡52.28±10.96 歲，發(fā)病時間9.18±9.11 天，發(fā)病前DHI 總評分39.90±16.54分。兩組患者在年齡、性別比例、治療前BPPV 病程、治療前眩暈殘障量表（Dizziness Handicap Inventory,DHI）[21]評分方面等一般資料對比上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。本研究符合《赫爾辛基宣言》通用倫理準(zhǔn)則，得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

表1 兩組一般情況比較（±s）Table 1 Comparisons of the two groups in general conditions（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）Table 1 Comparisons of the two groups in general conditions（±s）

Group treatment（score）Treatment group Control group tP n 40 40 Male/Female 14/26 18/22 0.833 0.361 Age（images/BZ_118_1508_1800_1528_1844.png±s）53.93±12.06 52.28±10.96 0.575 0.568 Course of Disease（d）7.53±6.55 9.18±9.11 0.989 0.329 The DHI total points of before 42.10±17.62 37.90±16.54 1.250 0.219

1.2 研究方法

兩組在納入研究時均完成首次DHI 評分。對照組在三甲醫(yī)療機構(gòu)眩暈專科醫(yī)師給予傳統(tǒng)Epley法[6,22]治療，治療組在三甲醫(yī)療機構(gòu)模擬家庭環(huán)境，以醫(yī)患共同參與的醫(yī)療模式給予改良Epley 法[23,24]治療，首先向患者及家屬講解家庭式改良Epley 法復(fù)位原理，告知其操作流程及注意安全事項，并讓患者及家屬觀看家庭式改良Epley 法復(fù)位視頻，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)患者并完成首次改良Epley法復(fù)位治療，具體方法如下（見圖1[24]）：準(zhǔn)備1-2個枕頭和1張軟床（或在床上鋪1張厚棉被，以保證患者的舒適度，將枕頭放在患者背后，躺下時使枕頭位于患者的肩背后），以右側(cè)后半規(guī)管為例：第一步，患者坐位，頭部向右側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，快速轉(zhuǎn)換為臥位，肩部壓在枕頭上，頸部伸展，頭部置于床上，保持右耳在下，頭部下垂約20°，維持頭位1-2 分鐘；第二步，頭部向左轉(zhuǎn)90°（不要抬頭），保持1-2 分鐘；第三步，頭部繼續(xù)向左轉(zhuǎn)90°，同時由平臥位轉(zhuǎn)變?yōu)樽髠?cè)臥位，并保持頭稍高位（患者用左手墊著頭部），保持1-2 分鐘；第四步，患者由側(cè)臥位迅速變?yōu)樽?，頭部前傾30°。兩組患者分為治療組與對照組，對照組患者在進(jìn)行首次傳統(tǒng)Epley 法治療半小時后復(fù)查，若仍出現(xiàn)位置性眩暈和（或）位置性眼震，由醫(yī)生再次進(jìn)行傳統(tǒng)Epley法復(fù)位，第二天進(jìn)行隨訪，對于第二天隨訪患者，若仍出現(xiàn)位置性眩暈和（或）位置性眼震，再次進(jìn)行傳統(tǒng)的Epley復(fù)位，第三天進(jìn)行隨訪，直至進(jìn)行1 周；治療組患者在醫(yī)療機構(gòu)完成首次改良Epley 法治療半小時后復(fù)查，患者若仍出現(xiàn)位置性眩暈和（或）位置性眼震，由患者本人進(jìn)行家庭式改良Epley 法自我復(fù)位治療1次，若在家中仍出現(xiàn)位置性眩暈或殘余頭暈，則再次進(jìn)行家庭式改良Epley 法自我復(fù)位治療1 次，第二天進(jìn)行隨訪，對于第二天隨訪患者，若仍出現(xiàn)位置性眩暈和（或）位置性眼震，則再次進(jìn)行家庭式改良Epley法自我復(fù)位治療1次，第三天進(jìn)行隨訪，直至進(jìn)行1周，統(tǒng)計兩組患者治療1天后（即時）、1周后（短期）的治愈率，記錄兩組患者治療1天、1周后的DHI評分，對比兩種治療方法的療效。

圖1[24]：A、左后半規(guī)管改良Epley法，B、右后半規(guī)管改良Epley法Fig. 1[24]：A.Left posterior semicircular canal modified Epley method，B.Right posterior semicircular canal modified Epley method

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)與隨訪

療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2017年制定的BPPV 療效評估[1]：①治愈：位置性眩暈消失；②改善：位置性眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未消失；③無效：位置性眩暈和（或）位置性眼震未減輕，甚至加劇。治愈和改善臨床治療效果均稱有效。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

眩暈殘障量表（DHI）是評估患者眩暈主觀癥狀嚴(yán)重程度的有效量表[1,9,16]，它與漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[25]、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[25]得分之間呈線性相關(guān)[16,26,27]。本文使用DHI量表協(xié)助評估眩暈、殘余頭暈相關(guān)的心理、生理及活動受限程度。該表共包括25 個問題，分別為身體(physical，P，7項)、情緒(emotional，E，9項)和功能(functional，F(xiàn)，9 項)三個緯度，其中回答“是”為4 分，回答“有時”為2分，回答“否”為0分，總分為100分，得分越高，說明眩暈及頭暈對患者影響程度越重。

表2 兩組患者療效比較Table 2 Comparison of efficacy between the two groups

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗結(jié)果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療1天后臨床效果對比，治療組治愈率為85%，對照組治愈率為60%，治療組治愈率明顯高于對照組（χ2=6.27，P＜0.05）；兩組患者治療1周后臨床效果對比，治療組治愈率為92.5%，對照組治愈率為87.5%，兩組治愈率相當(dāng)（χ2=0.56，P＞0.05），詳見表2。

兩組DHI 評分在治療后1 天、1 周時治療組得分均低于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療后DHI評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of DHI scores between the two groups after treatment（±s,score）

表3 兩組患者治療后DHI評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of DHI scores between the two groups after treatment（±s,score）

P＜0.05 reaches the statistical significance,Dizziness Handicap Inventory(DHI),DHI-T=the total scores of DHI,DHI-P=the scores of physical in DHI,DHI-E=the scores of emotional in DHI,DHI-F=the scores of functional in DHI.

Group n 1 day after treatment 1 week after treatment Treatment group Control group 40 DHI-P 7.85±4.38 DHI-E 7.10±4.53 DHI-F 11.75±5.73 DHI-T 26.75±13.26 DHI-P 4.55±3.54 DHI-E 5.70±4.78 DHI-F 8.50±5.10 DHI-T 18.55±11.75 40 tP 10.80±6.58 2.40 0.02 10.50±7.37 2.47 0.018 16.20±9.11 3.06 0.004 37.35±20.10 2.94 0.005 8.40±7.86 2.75 0.009 9.70±7.69 2.83 0.007 12.50±8.07 2.78 0.008 30.40±19.79 3.34 0.002

治療過程中治療組和對照組各有2 例患者出現(xiàn)輕度嘔吐，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)：1、雖然經(jīng)過前期的復(fù)診治療，在治療1 周后治療組與對照組的治愈率相當(dāng)（P＞0.05），但在治療初期（第1 天后），治療組的治愈率明顯高于對照組（P＜0.05），分析：通過補充患者及家屬參與的家庭式改良Epley 法自我復(fù)位治療，適當(dāng)增加了復(fù)位次數(shù)，從而縮短治愈時間，提高BPPV的即時療效；2、兩組患者在治療前DHI的得分都比較高（P＞0.05），但是在治療后1 天、1 周后，治療組的DHI評分在均明顯低于對照組（P＜0.05）。故家庭式改良Epley法可更好地減輕BPPV患者眩暈及頭暈的主觀癥狀，從而降低焦慮、抑郁風(fēng)險[16,26,27]。其原因有：（1）耳石復(fù)位治療：通過補充患者家庭式改良Epley 法治療，在后半規(guī)管平面提供足夠的頭部旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)殘余耳石顆粒進(jìn)一步排出,另外家庭式改良Epley 法也是一種前庭康復(fù)方法，通過短期進(jìn)行有意識的頭位活動刺激引起頭暈，促進(jìn)中樞代償，達(dá)到前庭康復(fù)目的；（2）認(rèn)知行為療法：家庭式改良Epley 法有效、安全、易操作，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的講解、觀看復(fù)位視頻以及家庭式改良Epley 手法復(fù)位治療后，患者及家屬通常已掌握該方法，即使在家中出現(xiàn)復(fù)發(fā)也可自我復(fù)位治療，避免了過度依賴醫(yī)務(wù)人員，患者在心理上也不會過于恐懼和擔(dān)憂；（3）家庭式改良Epley 法的補充性治療解決了偏遠(yuǎn)地區(qū)、貧困患者需多次就診的困難，一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不能及時就診的恐懼。

本文所述家庭式改良Epley 法與傳統(tǒng)的Epley法都是根據(jù)半規(guī)管的解剖的空間位置，運用重力作用原理將耳石復(fù)位回到橢圓囊里，從而達(dá)到治愈的目的。所不同的是：傳統(tǒng)的Epley 法頭部位置處于懸空狀態(tài)，復(fù)位存在一定外傷的風(fēng)險，自行復(fù)位效果難于保證，需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員操作，不宜讓患者獨立進(jìn)行復(fù)位。而家庭式改良Epley法頭部置于床上，復(fù)位場所模擬家庭舒適的環(huán)境，可在家里平軟的床上進(jìn)行，頭部位置擺放較方便，可由他人協(xié)助，患者也可獨立進(jìn)行，也較適用于體弱力小醫(yī)務(wù)人員輔助操作，醫(yī)生只需幫助維持頭位的位置變化，余部可以借助患者及家屬的力量完成。

在之后的研究中，我們將擴(kuò)大樣本量，尤其強化對殘余頭暈等癥狀的收集、隨訪，以便更優(yōu)地分析和評價家庭式改良Epley法的療效。

另外，本文提出家庭式改良Epley 法旨在醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的基礎(chǔ)上，讓患者及家屬參與補充性自我復(fù)位的前庭康復(fù)治療及認(rèn)知行為療法。如果患者自我復(fù)位治療效果不佳應(yīng)盡快至醫(yī)療機構(gòu)就診以驗證BPPV，避免中樞性眩暈的漏診。

綜上，家庭式改良Epley 法在補充性治療后半規(guī)管BPPV方面易操作、安全、有效，緩解患者眩暈及頭暈的主觀癥狀，一定程度解決了偏遠(yuǎn)地區(qū)患者就診困難的問題，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不能及時就診的恐懼，這一醫(yī)患共同參與的醫(yī)療模式值得在臨床上推廣。