支架置入與球囊擴(kuò)張治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓伴靜脈竇狹窄的療效比較

佟旭，王素潔，王伊龍，繆中榮，莫大鵬

特發(fā)性顱內(nèi)高壓（idiopathic intracranial hypertension，IIH）是一種沒有明確病因的顱內(nèi)壓升高的綜合征，在年輕肥胖女性中尤為常見[1-4]。IIH主要癥狀包括頭痛、視力障礙和搏動性耳鳴等，幾乎所有患者的眼底檢查都會發(fā)現(xiàn)視盤水腫。雖然IIH導(dǎo)致的頭痛相當(dāng)嚴(yán)重，但該疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥是由長期視盤水腫和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮引發(fā)的不可逆性視力喪失[3-4]。IIH的潛在病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制仍有待闡明。近十年，學(xué)者們越來越關(guān)注靜脈竇狹窄（venous sinus stenosis，VSS）與IIH的發(fā)生發(fā)展之間的關(guān)系。在IIH患者中發(fā)現(xiàn)存在VSS的比例很高，這可能有助于深入理解IIH的發(fā)病機(jī)制[5-6]。雖然學(xué)者們對IIH與VSS的相互影響及因果關(guān)系存在很大的爭議，但是一些個案報(bào)道和病例系列研究表明支架置入靜脈竇成形術(shù)可能是治療IIH患者的一種很有前景的方法[1，3-4，7-22]。由于目前缺乏前瞻性對照試驗(yàn)以證明支架置入的安全性和有效性，因此開展了此項(xiàng)研究。自2012年1月-2015年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院前瞻性連續(xù)性收集接受介入治療的IIH伴有VSS患者，對支架置入和球囊擴(kuò)張的臨床療效進(jìn)行比較分析。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究是經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的單中心、前瞻性、非隨機(jī)、平行對照試驗(yàn)。連續(xù)納入北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心2012年1月-2015年12月接受支架置入和球囊擴(kuò)張的IIH伴VSS患者進(jìn)行分析，每例入組的患者或家屬在開始治療前簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)[19]：①DSA提示靜脈竇局限性狹窄程度≥50%；②狹窄兩端壓力差≥8 mm Hg；③腰穿腦脊液壓力≥25 cm H2O；④有嚴(yán)重頭痛、視力障礙、視盤水腫和（或）其他客觀局灶性癥狀和體征；⑤拒絕行腦脊液分流或視神經(jīng)鞘開窗手術(shù)；⑥無抗血小板治療的禁忌證。在本研究中，記錄每例患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線特征、手術(shù)經(jīng)過、圍手術(shù)期管理和并發(fā)癥及術(shù)后3個月、6個月、12個月的臨床預(yù)后情況。

1.2 手術(shù)及圍手術(shù)期管理 所有入組患者在開始手術(shù)前接受至少3 d的雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d）。術(shù)前靜脈注射肝素，以使活化部分凝血活酶時(shí)間超過60 s。首先在局部麻醉下，經(jīng)股靜脈入路DSA證實(shí)為橫竇和（或）乙狀竇狹窄，并測量狹窄兩端壓力差值。然后在全身麻醉下，經(jīng)股靜脈或頸靜脈入路進(jìn)行支架置入或球囊擴(kuò)張，術(shù)畢即刻再次測量狹窄兩端壓力差值。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電、血壓、呼吸和氧飽和度。手術(shù)結(jié)束后，立即行頭顱CT檢查以排除顱內(nèi)出血，隨后給予至少3個月的雙聯(lián)抗血小板治療。

1.3 臨床終點(diǎn)指標(biāo) 本研究預(yù)設(shè)的主要觀察終點(diǎn)是術(shù)后3個月、6個月、12個月癥狀消失的比例。術(shù)后3個月、6個月和12個月在門診隨訪患者的頭痛、視覺障礙、視盤水腫等癥狀和體征的改善情況，以及行視力、視野、眼底等檢查。臨床改善程度可分為3級：①癥狀消失：頭痛消失，視力障礙和視盤水腫恢復(fù)正常；②癥狀改善：視盤水腫消失或明顯改善，遺留部分視力障礙和（或）頭痛，但不需要進(jìn)一步干預(yù)治療；③無變化或加重：頭痛持續(xù)存在，視力障礙和視盤水腫無改善，甚至前述癥狀進(jìn)行性加重或?qū)е滤劳鯷11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)以預(yù)先設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)形式進(jìn)行收集，并評估其完整性，然后雙人背靠背錄入SPSS統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)文檔。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均使用SPSS 25.0（IBM SPSS，Armonk，NY）統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行。連續(xù)性變量或等級變量使用或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行描述，分類變量使用頻數(shù)或百分比來表示。兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)用于比較平均值的差異，兩組獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）用于比較中位數(shù)的差異，Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法用于比較兩組的頻率或百分比有無差異。最后，使用二分類Logistic回歸方程分析影響術(shù)后3個月、6個月、12個月臨床預(yù)后的相關(guān)因素。在上述所有分析中，雙尾P值＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究期間共入組45例接受介入治療的IIH伴VSS患者，平均年齡36±9歲，女性34例（75.6%）。支架組26例（57.8%），球囊擴(kuò)張組19例（42.2%）。支架置入和球囊擴(kuò)張的典型病例展示見圖1和圖2。

2.1 支架組與球囊擴(kuò)張組的基線特征 支架組患者的平均年齡比球囊擴(kuò)張組大7歲。此外與球囊擴(kuò)張組相比，支架組術(shù)后狹窄兩端壓力差顯著降低（中位數(shù)：0vs7 mm Hg，P＜0.001）。其余基線變量兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 支架組與球囊擴(kuò)張組的臨床結(jié)局 所有患者均完成了術(shù)后3個月、6個月、12個月隨訪。術(shù)后3個月隨訪時(shí)，支架組14例（14/26，53.8%）癥狀消失，12例（12/26，46.2%）癥狀改善，而球囊組16例（16/19，84.2%）癥狀改善，1例（1/19，5.3%）癥狀無變化，2例（2/19，10.5%）因癥狀加重改行支架置入治療；術(shù)后6個月時(shí)，支架組23例（23/26，88.5%）癥狀消失，3例（3/26，11.5%）癥狀改善，而球囊組僅有1例（1/17，5.9%）癥狀消失，16例（16/17，94.1%）癥狀改善；術(shù)后12個月時(shí)，支架組癥狀消失和改善情況未變，而球囊擴(kuò)張組4例（4/17，23.5%）癥狀消失，13例（13/17，76.5%）癥狀改善。與球囊擴(kuò)張組相比，支架置入治療的患者在3個月、6個月和12個月癥狀消失的比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

圖1 支架置入治療的典型病例

圖2 球囊擴(kuò)張治療的典型病例

表1 支架組與球囊擴(kuò)張組的基線特征比較

表2 支架組與球囊擴(kuò)張組的臨床結(jié)局比較

2.3 影響臨床結(jié)局的相關(guān)因素 二分類Logistic回歸分析表明，術(shù)后靜脈竇狹窄兩端的壓力差與臨床預(yù)后密切相關(guān)，狹窄兩端壓力差越高（每增加1 mm Hg），IIH伴VSS患者在3個月、6個月、12個月隨訪時(shí)癥狀消失的比例就越低。其余因素包括性別、年齡、BMI、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間、腰穿壓力、狹窄部位、狹窄率、術(shù)前壓力差等與臨床預(yù)后均無關(guān)（表3）。

3 討論

目前在臨床上被廣泛接受的成人IIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)2013年由Deborah I. Friedman等[23]修訂的標(biāo)準(zhǔn)，包括：①存在視盤水腫；②除顱神經(jīng)損傷外，其余神經(jīng)系統(tǒng)無異常；③神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示腦實(shí)質(zhì)正常，無腦積水、腦腫瘤和（或）其他腦結(jié)構(gòu)損傷，MRI和MRV提示無異常腦膜強(qiáng)化和（或）靜脈竇血栓形成；④腰穿腦脊液壓力≥25 cm H2O，但腦脊液成分正常。IIH的治療目的是降低顱內(nèi)壓，內(nèi)科保守治療通常包括低熱量飲食、減肥、口服乙酰唑胺、間斷靜脈應(yīng)用甘露醇、反復(fù)腰穿釋放腦脊液和使用止痛藥緩解頭痛等[3-4，24-25]。在藥物難治性或暴發(fā)型IIH伴有快速視力損害的情況下，外科腦脊液分流術(shù)（腦室-腹腔或腰大池-腹腔引流）和視神經(jīng)鞘開窗術(shù)可作為補(bǔ)救治療措施。然而，腦脊液分流術(shù)失敗率較高，需要再次手術(shù)修復(fù)，常見并發(fā)癥包括低顱壓頭痛、感染和分流阻塞。盡管視神經(jīng)鞘開窗術(shù)被認(rèn)為是有視覺癥狀的患者的首選方案，但術(shù)后視覺障礙復(fù)發(fā)也很常見。此外，視神經(jīng)鞘開窗在緩解頭痛和搏動性耳鳴方面往往不令人滿意。因此，為了解決這些問題，隨后需要反復(fù)進(jìn)行視神經(jīng)鞘開窗減壓和（或）腦脊液分流[3-4，25]。迄今，對于IIH的外科治療，國內(nèi)外尚無循證指南，外科手術(shù)的選擇通常取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療專家的偏好。

表3 影響臨床結(jié)局的相關(guān)因素分析

對于IIH伴VSS患者，通過介入手術(shù)解除橫竇和（或）乙狀竇狹窄可能是緩解頭痛和保護(hù)視力的一種選擇。目前常用的介入治療方法有支架置入和球囊擴(kuò)張[26-28]。然而，這兩種方法都有一些缺點(diǎn)。支架置入后患者需要長期使用抗血小板藥物，這可能具有潛在的顱內(nèi)出血或其他器官出血的風(fēng)險(xiǎn)；而球囊擴(kuò)張的結(jié)果往往不令人滿意，主要是術(shù)后再狹窄率較高。Christopher Kollar等[26]提供了一個典型的病例，術(shù)者成功地使用球囊擴(kuò)張治療了一例IIH伴VSS患者，術(shù)后該患者最初癥狀有顯著改善，但隨后由于癥狀復(fù)發(fā)又進(jìn)行了額外的手術(shù)干預(yù)，據(jù)術(shù)者推測可能由于球囊擴(kuò)張取出后靜脈竇壁彈性回縮導(dǎo)致了竇內(nèi)再狹窄。截至目前，尚無平行對照研究比較支架置入和球囊擴(kuò)張治療IIH伴VSS的療效差異。

本研究中，所有患者均無圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后6個月和12個月隨訪時(shí)，支架組的治愈率接近90%，這與之前的病例系列報(bào)道結(jié)果一致[10-22]。本研究中，與球囊擴(kuò)張組相比，支架組患者術(shù)后壓力差降得更低，臨床預(yù)后更好。這提示術(shù)后壓力差的降低可能與3～12個月的臨床結(jié)局有關(guān)。因此，當(dāng)考慮行介入治療時(shí)，由于靜脈竇壁彈性回縮力較高，故單純使用球囊擴(kuò)張是不夠的，建議首選支架置入治療。值得注意的是，術(shù)后竇內(nèi)壓力差值的變化是評價(jià)介入治療成功與否的重要指標(biāo)。成功快速地降低靜脈竇狹窄兩端壓力差可顯著緩解頭痛、消除視盤水腫和恢復(fù)視力。但是，能產(chǎn)生顯著臨床效益的術(shù)后靜脈竇狹窄兩端壓力差最佳閾值仍有待闡明。根據(jù)既往研究的結(jié)果，術(shù)后壓力差最好不高于5 mm Hg[15，29]。

本研究支架置入治療IIH伴VSS取得了令人滿意的臨床效果，臨床上提高支架置入治療成功率除與手術(shù)操作者本身技能外，還與手術(shù)操作中的某些細(xì)節(jié)有關(guān)。狹窄的橫竇-乙狀竇內(nèi)通常需要置入較大的支架，大多數(shù)患者應(yīng)用的是直徑8～9 mm的自膨式頸動脈支架，要求完全覆蓋整個狹窄段，若狹窄段過長，可以置入雙支架。此外，由于個別患者的頸靜脈球-橫竇-乙狀竇系統(tǒng)固有的彎曲度非常大，頸動脈支架又有一定的硬度，柔順性欠佳，因此此時(shí)需借助Navien中間導(dǎo)管或經(jīng)頸靜脈入路才能更順利地將支架輸送到狹窄部位。

本研究有一些局限性。首先，這是一項(xiàng)單中心、非隨機(jī)對照試驗(yàn)。因此，患者選擇偏倚和基線特征不均衡可能會在一定程度上干擾研究結(jié)果。其次，這些患者在術(shù)后隨訪時(shí)沒有完整地復(fù)查腦靜脈造影，因此無法評價(jià)支架置入后靜脈竇的長期通暢性。

對于應(yīng)用不同血管內(nèi)治療方式治療IIH伴VSS的平行對比性研究較少，本研究為比較支架置入和球囊擴(kuò)張治療的前瞻性、平行對照研究，結(jié)果表明支架置入比球囊擴(kuò)張更有效，這可能與支架置入后靜脈竇狹窄兩端的壓力差下降幅度更大有關(guān)，本研究為臨床上對此類患者的血管內(nèi)治療方式選擇提供了參考。未來尚需要在不同種族人群中開展多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)該研究的結(jié)果。

【點(diǎn)睛】本研究證實(shí)相比球囊擴(kuò)張，支架置入治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓伴靜脈竇狹窄更有效，并推測可能與支架置入后的跨狹窄壓力差下降幅度更大有關(guān)。