神經(jīng)血管超聲對(duì)伴有椎動(dòng)脈重度狹窄的后循環(huán)腦梗死支架治療圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估2例

郭蓉，陳新，李向南，張思藝，殷麗麗，藺慕會(huì)，任占秀

1 病例介紹

1.1 病例1 患者女性，50歲，2018年3月1日以“頭暈2個(gè)月”入院。患者2個(gè)月前工作時(shí)不慎被棒子擊中下頜出現(xiàn)意識(shí)不清摔倒在地上，自行清醒后發(fā)現(xiàn)下頜和左膝部腫脹，此后2～3 d開始出現(xiàn)反復(fù)頭暈，每天發(fā)作2～3次，每次10～30 min，有時(shí)伴有嘔吐、復(fù)視。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治不明確，頭暈逐漸加重來就診。既往有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史，口服阿司匹林、硝苯地平、替米沙坦、辛伐他汀等藥物，未監(jiān)測(cè)血壓、血脂。

入院查體：左上肢血壓150/92 mm Hg，右上肢血壓145/89 mm Hg，心、肺及腹部檢查無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語清晰，記憶力、計(jì)算力、定向力正常，雙側(cè)眼球活動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射正常，無眼震，無復(fù)視，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌張力正常，肌力5級(jí)，腱反射正常，病理反射陰性，感覺正常。

圖1 病例1患者入院頭顱MRI檢查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖及電解質(zhì)檢查未見明顯異常。

影像學(xué)檢查：

頭顱MRI（2018-03-03）：雙側(cè)小腦半球多發(fā)近期腔隙性梗死，左側(cè)椎動(dòng)脈較纖細(xì)（圖1）。

彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）（2018-03-02）：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處多發(fā)斑塊形成；右側(cè)椎動(dòng)脈顱外段血流信號(hào)呈低流速高阻力改變（圖2A）。

TCD（2018-03-02）：右側(cè)椎動(dòng)脈V4段血流信號(hào)呈高流速，血流速度305/160 cm/s，搏動(dòng)指數(shù)0.7，頻譜紊亂伴渦流，提示重度狹窄，狹窄近端血流信號(hào)呈低流速高阻力，狹窄遠(yuǎn)端至基底動(dòng)脈呈低流速低搏動(dòng)改變（圖3A）。

對(duì)比增強(qiáng)TCD（contrast enhanced transcranial Doppler，cTCD）（2018-03-02）：監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈，靜息和Valsalva均未見微栓子信號(hào)，發(fā)泡試驗(yàn)陰性，除外右向左分流。

頭顱DSA檢查及支架置入術(shù)（2018-03-06）：右側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄，狹窄率約95%，狹窄長(zhǎng)度6 mm，前向血流2a級(jí)，左側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈管腔無明顯狹窄，置入球囊擴(kuò)張支架Apollo（3.0 mm×13 mm）至右側(cè)椎動(dòng)脈V4段狹窄處釋放支架，造影示前向血流3級(jí)，殘余狹窄率約10%（圖4）。

術(shù)后神經(jīng)血管超聲復(fù)查：

CDFI（2018-03-08）：右側(cè)椎動(dòng)脈顱外段血流信號(hào)恢復(fù)正常（圖2B）。

TCD（2018-03-08）：右側(cè)椎動(dòng)脈V4段高流速狹窄頻譜及基底動(dòng)脈低流速低搏動(dòng)頻譜消失，后循環(huán)缺血狹窄病因解除（圖3B）。

診治經(jīng)過：入院后給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d、硝苯地平20 mg，每日3次；替米沙坦40 mg/d口服，每日1次，患者頭暈不緩解。行DSA和右側(cè)椎動(dòng)脈V4段支架置入術(shù)，術(shù)后患者頭暈明顯緩解。

最終診斷：

腦梗死（急性多發(fā)小腦梗死）

右側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄

高血壓

1.2 病例2 患者女性，65歲，2018年3月21日以“頭暈伴視物不清5 d”入院?；颊哂? d前在家中無明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈，天旋地轉(zhuǎn)，伴視物不清，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治不清來診。來診當(dāng)天出現(xiàn)視物模糊、言語笨拙、左側(cè)肢體活動(dòng)受限，持續(xù)10余分鐘后好轉(zhuǎn)。既往有高血壓病史5年，口服馬來酸依那普利；糖尿病10年，胰島素治療。血壓、血糖控制不理想，5年前患腦梗死，遺留左側(cè)肢體輕度活動(dòng)受限。

入院查體：左上肢血壓160/88 mm Hg，右上肢血壓165/90 mm Hg，心、肺、腹部檢查無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語清晰，記憶力、計(jì)算力、定向力正常，雙側(cè)眼球活動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射正常，無眼震，無復(fù)視，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌張力正常，左下肢輕癱試驗(yàn)陽性，腱反射正常，病理反射陰性，感覺正常。

圖2 病例1患者支架置入術(shù)前、術(shù)后CDFI檢查結(jié)果

圖3 病例1患者支架置入術(shù)前、術(shù)后TCD檢查結(jié)果

圖4 病例1患者支架置入術(shù)前、術(shù)后造影

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)未見明顯異常，空腹血糖12.7 mmol/L，總糖化血紅蛋白10.7 g/L，TG 4.38 mmol/L，TC 5.82 mmol/L，LDL-C 3.58 mmol/L。

影像學(xué)檢查：

頭顱MRI（2018-03-22）：腦干、雙側(cè)小腦半球、右側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)急性腦梗死（圖5）。

CDFI（2018-03-21）：左側(cè)頸動(dòng)脈分叉處外壁可見2個(gè)規(guī)則等回聲斑塊，血流信號(hào)正常；右側(cè)椎動(dòng)脈顱外段全長(zhǎng)呈低流速高阻力血流信號(hào)改變，考慮右側(cè)椎動(dòng)脈椎間隙遠(yuǎn)端重度狹窄或閉塞（圖6A～圖6B）。

TCD（2018-03-21）：左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段血流信號(hào)達(dá)峰時(shí)間延遲，血流速度偏低；右側(cè)椎動(dòng)脈顱外段和顱內(nèi)段血流速度均減低，顱外段低速高阻，顱內(nèi)段低速低搏動(dòng)性，基底動(dòng)脈呈極低流速低搏動(dòng)血流信號(hào)。考慮左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段重度狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞，導(dǎo)致基底動(dòng)脈重度缺血性血流信號(hào)改變（圖7A）。

頭顱DSA檢查及支架置入術(shù)（2018-03-26）：左側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄，狹窄率95%，狹窄長(zhǎng)度4 mm，前向血流2a級(jí)，右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，V3段閉塞，基底動(dòng)脈不光滑。將球囊擴(kuò)張支架Apollo（2.5 mm×8 mm）置入左側(cè)椎動(dòng)脈V4段狹窄病變處，造影顯示支架貼壁完全覆蓋左側(cè)椎動(dòng)脈V4段，前向血流3級(jí)，殘余狹窄率約10%（圖8）。

診療經(jīng)過：患者入院后給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d口服抗血小板，阿托伐他汀40 mg/d口服調(diào)脂，靜脈滴注奧拉西坦、依達(dá)拉奉，降血壓等對(duì)癥治療，頭暈持續(xù)不緩解，且伴有后枕部疼痛，無嘔吐。入院后5 d行DSA及左側(cè)椎動(dòng)脈V4段支架置入術(shù)，術(shù)后患者頭暈頭痛明顯好轉(zhuǎn)出院。

圖5 病例2患者入院MRI檢查結(jié)果

圖6 病例2患者支架置入術(shù)前、術(shù)后CDFI檢查結(jié)果

圖7 病例2患者支架置入術(shù)前、術(shù)后TCD檢查結(jié)果

神經(jīng)血管超聲復(fù)查：

CDFI（2018-05-08）：左側(cè)椎動(dòng)脈顱外段血流速度較術(shù)前增快，頻譜形態(tài)正常；右側(cè)椎動(dòng)脈顱外段全長(zhǎng)仍呈低流速高阻力血流信號(hào)改變，舒張期血流信號(hào)消失，第4椎間隙段可見細(xì)小側(cè)支血流注入（圖6C～圖6D）。

TCD（2018-05-08）：左側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈血流速度極度減慢情況較術(shù)前明顯改善；右側(cè)椎動(dòng)脈顱外段閉塞，因椎間隙段有側(cè)支血流注入，顱內(nèi)段近端血流速度正常，但頻譜呈達(dá)峰時(shí)間延遲，仍存在灌注不足，右側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈交界處存在中度狹窄；基底動(dòng)脈血流速度較術(shù)前增快＜50%，沒有高灌注表現(xiàn)。

最終診斷：

腦梗死（急性多發(fā)小腦、腦干梗死）

左側(cè)椎動(dòng)脈V4段狹窄、右側(cè)椎動(dòng)脈

V3段閉塞

動(dòng)脈粥樣硬化性

高血壓

2型糖尿病

高脂血癥

圖8 病例2患者支架置入術(shù)前、術(shù)后造影

2 討論

后循環(huán)腦梗死（posterior circulation infarction，PCI）是由原位血栓形成、血栓性閉塞或椎管狹窄引起后循環(huán)動(dòng)脈局部缺血的一種臨床綜合征，最常見的是椎基底動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成或動(dòng)脈夾層引起動(dòng)脈狹窄或閉塞，主要表現(xiàn)為頭暈、眩暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、姿勢(shì)步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和視野缺損等癥狀。多數(shù)PCI患者早期以頭暈表現(xiàn)為主，定位體征不明顯，早期快速定位PCI責(zé)任血管具有一定的難度。

神經(jīng)血管超聲通過CDFI和TCD的聯(lián)合診斷，快速、動(dòng)態(tài)了解椎基底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變，尤其在床旁、圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)中具有優(yōu)勢(shì)。1989年國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)TCD對(duì)椎基底動(dòng)脈缺血的診斷有幫助[1]，早在1988年就有研究應(yīng)用雙功能彩超探查顱外段椎動(dòng)脈夾層，發(fā)現(xiàn)夾層導(dǎo)致了狹窄閉塞處血流動(dòng)力學(xué)改變、阻力指數(shù)降低[2]。隨著超聲設(shè)備和診斷技術(shù)的發(fā)展及超聲檢查方法的規(guī)范，用神經(jīng)血管超聲評(píng)估椎基底動(dòng)脈狹窄閉塞的臨床應(yīng)用越來越多[3]。

本文討論的2個(gè)病例都是急性頭暈起病，病因不同，影像學(xué)檢查均提示有后循環(huán)新發(fā)梗死病灶，在患者的診治過程中，神經(jīng)血管超聲對(duì)責(zé)任血管定位、支架手術(shù)前后床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，為椎動(dòng)脈血管內(nèi)再通治療進(jìn)行了有效評(píng)估。值得注意的是，CDFI和TCD評(píng)估椎基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，需要由具有神經(jīng)病學(xué)臨床基礎(chǔ)并經(jīng)過神經(jīng)超聲專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師按照規(guī)范化方法操作[4-6]。評(píng)價(jià)指標(biāo)是收縮期血流速度增快（＞100 cm/s）、頻譜紊亂，符合狹窄頻譜改變；當(dāng)血管重度狹窄時(shí)，狹窄處出現(xiàn)明顯血流速度增快和紊亂頻譜，狹窄遠(yuǎn)端出現(xiàn)血流速度減慢、收縮期達(dá)峰時(shí)間延遲，狹窄近端出現(xiàn)血流速度減慢，阻力增高；閉塞時(shí)表現(xiàn)為高阻力小尖波，舒張期無血流信號(hào)[7]。有研究對(duì)2927例患者的回顧性分析證實(shí)，使用雙功能彩超對(duì)椎動(dòng)脈血流進(jìn)行定期隨訪、監(jiān)測(cè)椎動(dòng)脈狹窄和閉塞可以使患者受益[8]。CDFI和TCD檢測(cè)單側(cè)椎動(dòng)脈閉塞后健側(cè)椎動(dòng)脈的管徑、收縮期峰值流速、舒張末期流速與基底動(dòng)脈的收縮期峰值流速、舒張末期流速血流參數(shù)的異常與后循環(huán)缺血癥狀的發(fā)生具有密切相關(guān)性[9]。研究者對(duì)MRI診斷PCI的患者進(jìn)行CDFI和TCD檢查，發(fā)現(xiàn)超聲檢測(cè)的椎基底動(dòng)脈血流速度減低與MRI證實(shí)的梗死部位有相關(guān)性，對(duì)后循環(huán)缺血的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防有一定的作用[10]。超聲對(duì)動(dòng)脈夾層的診斷也有一定的作用，研究發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈夾層狹窄的超聲征象為動(dòng)脈管腔變細(xì)、甚至閉塞，血流動(dòng)力學(xué)改變可以出現(xiàn)管腔增粗、壁內(nèi)血腫、雙腔征，對(duì)缺血癥狀的患者超聲評(píng)估敏感性可達(dá)96%[11]。因此，操作規(guī)范的CDFI和TCD檢查優(yōu)勢(shì)是可以連續(xù)探查椎基底動(dòng)脈的大部分管腔，結(jié)合顱內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)改變綜合評(píng)估狹窄的程度，動(dòng)態(tài)觀察支架術(shù)前、術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期管理。

神經(jīng)血管超聲快速準(zhǔn)確評(píng)估椎基底動(dòng)脈顱內(nèi)、外血流動(dòng)力學(xué)變化，可以彌補(bǔ)其他影像檢查的不足，但是更依賴操作者的技術(shù)水平，還需要規(guī)范技術(shù)操作[12]。因此，利用好神經(jīng)血管超聲，在PCI血管評(píng)估中一定會(huì)發(fā)揮更大的作用。