Neurology：咳嗽誘發(fā)持續(xù)性高顱壓

楊中華

作者單位

100070 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心，腦血管病中心，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科

假腦瘤綜合征（pseudotumor cerebri syndrome，PTCS）是一種顱內(nèi)壓升高性疾病，它可以是原發(fā)性疾病，比如特發(fā)性顱內(nèi)高壓（idiopathic intracranial hypertension，IIH），也可以是繼發(fā)性疾病，比如四環(huán)素相關(guān)PTCS。

雖然PTCS的危險(xiǎn)因素已被廣泛研究，但是這些觸發(fā)因素很難被確認(rèn)，因此大部分PTCS為特發(fā)性疾病。盡管＞90%的PTCS-IIH患者的MRV存在腦靜脈竇狹窄，且很多患者血管內(nèi)支架治療有效，但是腦靜脈竇狹窄是PTCS的病因還是PTCS的結(jié)果，或兼而有之，尚存在爭(zhēng)論。

2018年8月來(lái)自英國(guó)的Tommy L.H.Chan等在Neurology上報(bào)道了3例既往無(wú)癥狀患者經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間咳嗽（Valsalva動(dòng)作），最終發(fā)展為持續(xù)腦靜脈竇狹窄相關(guān)的PTCS。這些患者的PTCS癥狀一直持續(xù)存在，即使在咳嗽發(fā)作停止后。作者認(rèn)為PTCS的發(fā)病機(jī)制可能為一種“液壓模型（hydraulic model）”機(jī)制，即Valsalva動(dòng)作觸發(fā)形成PTCS。

1 病例介紹

病例113歲，女性，BMI 23.6 kg/m2。既往體健。上呼吸道感染伴長(zhǎng)期“犬吠”樣咳嗽2周后，新發(fā)嚴(yán)重頭痛、短暫性視物發(fā)黑、視物模糊和搏動(dòng)性耳鳴?？人跃徑?周即癥狀發(fā)作2周后神經(jīng)系統(tǒng)查體僅發(fā)現(xiàn)中-重度雙側(cè)視盤(pán)水腫（2個(gè)月前視力檢查無(wú)異常），其他無(wú)異常。行Humphrey視野檢測(cè)顯示雙眼視野縮小（輕度）。頭顱MRI/MRV顯示典型的PTCS特征，包括眼球球后部變平，視神經(jīng)鞘擴(kuò)張和雙側(cè)腦靜脈竇狹窄（圖1A）。腦脊液壓力30 cm H2O，生化常規(guī)正常，診斷為PTCS。

患者行腰穿后，癥狀迅速顯著改善；服用10 d乙酰唑胺（250 mg，2次/日）后，患者僅遺留輕度頭痛。3個(gè)月后復(fù)查，眼底鏡、Humphrey視野和MRV顯示所有PTCS特征均消失（圖1B）。

圖1 病例1的頭顱MRV檢查

病例228歲，女性，BMI 68 kg/m2。既往哮喘病史。急性哮喘發(fā)作伴劇烈咳嗽2周后，新發(fā)嚴(yán)重頭痛、短暫視物發(fā)黑、視物模糊、雙眼水平復(fù)視?？人园l(fā)作持續(xù)4周?？人灾斡?周后行神經(jīng)系統(tǒng)檢查僅發(fā)現(xiàn)右側(cè)外直肌輕微麻痹，輕度雙側(cè)視盤(pán)水腫，視野檢查見(jiàn)盲點(diǎn)輕微擴(kuò)大。頭顱MRI顯示典型PTCS表現(xiàn)，CTV顯示右側(cè)腦靜脈竇狹窄（和左側(cè)橫竇發(fā)育不全）（圖2A）。由于體型原因，腰穿未成功，診斷為可能PTCS。

開(kāi)始給予患者乙酰唑胺（500 mg，2次/日）治療，并減重35磅（1磅=0.45 kg）。6個(gè)月時(shí)，患者癥狀改善，眼球運(yùn)動(dòng)、眼底鏡檢查和視野檢查均正常。復(fù)查CTV顯示右側(cè)腦靜脈竇狹窄程度減輕（圖2B）。

圖2 病例2的CTV檢查

病例3 21歲，女性，BMI 45.5 kg/m2。既往哮喘病史，米諾環(huán)素相關(guān)PTCS（既往病歷記錄顯示可逆性MRI/MRV表現(xiàn)，包括腦靜脈竇狹窄，圖3A）病史，停用米諾環(huán)素后4年未再發(fā)。后來(lái)急性支氣管炎發(fā)作，長(zhǎng)時(shí)間劇烈咳嗽2周時(shí)新發(fā)嚴(yán)重頭痛、搏動(dòng)性耳鳴和短暫視物發(fā)黑?？人灾斡?周后神經(jīng)系統(tǒng)檢查僅發(fā)現(xiàn)輕度雙側(cè)視盤(pán)水腫，視野檢查正常，腦脊液壓力＞55 cm H2O，生化常規(guī)正常，診斷為PTCS復(fù)發(fā)。

患者腰穿前未進(jìn)行神經(jīng)影像檢查。腰穿后3 d行MRI/MRV檢查未發(fā)現(xiàn)以前的PTCS表現(xiàn)，顯示雙側(cè)腦靜脈竇狹窄均消失（圖3B）?；颊咝醒⑼Ｓ妹字Z環(huán)素及服用乙酰唑胺治療3個(gè)月后復(fù)查MRV，顯示雙側(cè)腦靜脈竇狹窄均消失（圖3C）?；颊咝醒┖蟀Y狀迅速顯著改善。口服乙酰唑胺（500 mg，3次/日）7 d后癥狀均緩解。4個(gè)月后，視盤(pán)水腫消失。

2 討論

作者認(rèn)為這3例患者PTCS的典型臨床和影像學(xué)表現(xiàn)是由長(zhǎng)時(shí)間咳嗽/Valsalva動(dòng)作直接觸發(fā)所致。

圖3 病例3首次和本次PTCS發(fā)作的MRV檢查

顱內(nèi)壓和腦靜脈竇狹窄是相互作用的。其機(jī)制為咳嗽引起腹內(nèi)壓升高，阻礙了腦靜脈回流，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。長(zhǎng)時(shí)間腹內(nèi)壓升高，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，引起靜脈竇血管壁外壓力升高，造成靜脈竇管壁受壓和腦靜脈竇狹窄，這種改變通常位于血管壁高順應(yīng)性區(qū)域，如橫竇遠(yuǎn)端。靠近狹窄處?kù)o脈充血，阻礙腦脊液重吸收，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，這是一種持續(xù)性正反饋環(huán)路。最后達(dá)到一種新的平衡狀態(tài)，使得增加的腦脊液不能再進(jìn)一步壓迫狹窄的靜脈，因此顱內(nèi)壓不會(huì)進(jìn)一步升高。這3例患者說(shuō)明的確存在這種新的PTCS再平衡狀態(tài)，即使觸發(fā)因素已消失但這種平衡狀態(tài)仍然持續(xù)。

作者認(rèn)為這3例病例支持PTCS的液壓模型機(jī)制，通過(guò)腦脊液和靜脈動(dòng)力學(xué)的數(shù)學(xué)特征可以預(yù)測(cè)易于發(fā)生PTCS的2種穩(wěn)定平衡狀態(tài)：一種狀態(tài)是相對(duì)低基線顱內(nèi)壓和腦靜脈竇輕微狹窄，另一種狀態(tài)是高顱壓和腦靜脈竇嚴(yán)重狹窄。這個(gè)模型必要和關(guān)鍵的特征是腦靜脈竇動(dòng)態(tài)性塌陷。反過(guò)來(lái)這也能證明PTCS的“液壓模型”，比如腰穿時(shí)單次釋放大量腦脊液可以引起顱內(nèi)壓持續(xù)性降低。

有人認(rèn)為阻塞性睡眠呼吸暫停和PTCS存在一定的關(guān)系，如夜間低氧血癥-高碳酸血癥可觸發(fā)顱內(nèi)壓波動(dòng)，進(jìn)而引起正常顱內(nèi)壓和高顱內(nèi)壓之間狀態(tài)的轉(zhuǎn)換。另外，作者還認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)Valsalva動(dòng)作可能是引發(fā)PTCS的一個(gè)重要因素，偶爾咳嗽不會(huì)引起持續(xù)性高顱壓。

最終作者認(rèn)為在一些易患個(gè)體（比如典型的年輕肥胖女性），不論其基線顱內(nèi)壓數(shù)值多少，長(zhǎng)時(shí)間咳嗽/Valsalva動(dòng)作可以引起無(wú)癥狀性基線顱內(nèi)壓升高，并引發(fā)一系列病理生理性反應(yīng)，繼而觸發(fā)PTCS。這幾例患者也支持了PTCS的“液壓模型”發(fā)病機(jī)制。

文獻(xiàn)出處：

CHAN T L H，KIM D D，SHARMA M，et al. Valsalva-triggered pseudotumor cerebri syndrome：case series and pathogenetic implications[J/OL]. Neurology，2018，91（8）：e746-e750. https：//doi.org/10.1212/WNL.0000000000006048.