• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    血栓閉塞性脈管炎的治療現(xiàn)狀

    2019-12-09 02:00黃如冰羅群強(qiáng)韋積華黃征
    右江醫(yī)學(xué) 2019年10期
    關(guān)鍵詞:藥物治療手術(shù)治療戒煙

    黃如冰 羅群強(qiáng) 韋積華 黃征

    【關(guān)鍵詞】?血栓閉塞性脈管炎;戒煙;藥物治療;手術(shù)治療

    中圖分類(lèi)號(hào):R654.4?文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2019.10.015

    血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans,TAO)也稱(chēng)Buergers病,是臨床上常見(jiàn)的血管性疾病,常發(fā)生于有長(zhǎng)期大量吸煙史的青壯年患者,病理特征是在中小動(dòng)靜脈中反復(fù)發(fā)作的進(jìn)行性炎癥和閉塞。早期臨床表現(xiàn)為患肢發(fā)冷、間歇性跛行,隨著疾病加重可發(fā)展為患肢靜息痛、潰瘍、壞疽。目前的研究發(fā)現(xiàn)TAO的發(fā)病主要由遺傳易感性、煙草接觸、免疫和凝血反應(yīng)等多方面引起,但尚未完全明確。當(dāng)前治療措施多樣,主要以減輕疼痛、重建血運(yùn)、愈合潰瘍、避免截肢為目的,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,新的治療藥物和技術(shù)已逐漸應(yīng)用到了TAO的治療中,并取得了良好的治療效果?,F(xiàn)將當(dāng)前的治療措施綜述如下。

    1?保守治療

    1.1?戒煙

    煙草暴露是TAO一個(gè)明確的病因,戒煙是治療的首要措施已被廣泛認(rèn)可,隔絕煙草暴露可以大大改善缺血癥狀,降低截肢的風(fēng)險(xiǎn),明顯減少TAO的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率,高平面肢體截肢的TAO患者既往一般有頻繁的吸煙史[1]。長(zhǎng)期煙草暴露可以增加血小板的活性,血小板聚集活躍,使血管腔處于高凝狀態(tài)。吸煙還會(huì)引起血管收縮,降低血流量,同時(shí)可以引起血管內(nèi)皮損傷造成血管壁的炎癥反應(yīng),促使血管內(nèi)血栓形成,引起血管重構(gòu),進(jìn)而導(dǎo)致血管腔狹窄,而且血管的損毀程度與煙草暴露的時(shí)間和量成正比。煙草暴露是TAO發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隔絕煙草暴露(主動(dòng)吸煙、二手煙、煙草替代物)是TAO治療的前提[2]。

    1.2?藥物治療

    TAO的治療藥物主要以舒張血管、抗血小板凝聚為主,以達(dá)到降低血液高凝狀態(tài)、促進(jìn)循環(huán)通暢的治療效果。除常用的阿司匹林、前列地爾、波生坦等藥物外,近年新應(yīng)用于TAO的藥物(如鹽酸沙格雷酯、西洛他唑等)也取得了明顯的效果。鹽酸沙格雷酯可降低平滑肌的縮血管作用,減少血小板的凝聚,增強(qiáng)側(cè)支循環(huán)、改善末梢血運(yùn)、降低高凝狀態(tài)。鄭國(guó)富等[3]用鹽酸沙格雷酯治療32例TAO患者,結(jié)果患者無(wú)痛步行距離顯著增加,其中10例患者靜息痛明顯緩解,15例患者潰瘍創(chuàng)面逐步愈合。Song等[4]研究發(fā)現(xiàn),西洛他唑是一種具有抗凝、擴(kuò)管、抗炎等多重作用的治療藥物,有良好的抗TAO效果。中醫(yī)藥物如丹參川芎嗪、脈管復(fù)康片、四秒勇安湯、陽(yáng)和湯等,短期內(nèi)癥狀大多可得到緩解,但是遠(yuǎn)期療效不確定。藥物治療作為T(mén)AO各期病人的基礎(chǔ)治療,對(duì)癥狀輕的患者病情改善有一定效果,對(duì)伴有嚴(yán)重缺血的TAO患者需結(jié)合手術(shù)才能達(dá)到更好的治療效果。

    2?手術(shù)治療

    2.1?動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

    動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)(Arteriovenous reversal,AVR)是將動(dòng)脈血通過(guò)手術(shù)方式引入缺血部位的靜脈,人造動(dòng)靜脈瘺,使靜脈動(dòng)脈化,利用靜脈中逆流的動(dòng)脈血營(yíng)養(yǎng)缺血部位治療缺血性疾病。靶靜脈的選擇是此術(shù)的關(guān)鍵,在保證供血?jiǎng)用}血流充沛的情況下,動(dòng)靜脈的接頭位置應(yīng)盡量靠近缺血部位,這樣可使?fàn)I養(yǎng)豐富的動(dòng)脈血直接到達(dá)缺血組織,保障足夠的血流量,減少因轉(zhuǎn)流節(jié)段過(guò)高引起不必要的分流。轉(zhuǎn)流靜脈的管腔大小也很重要,過(guò)大易導(dǎo)致過(guò)度灌注引起組織水腫,過(guò)小則達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)患肢需求,靶靜脈直徑通常大于3 mm才能滿(mǎn)足供血要求[5]。蔡培強(qiáng)等[6]用AVR治療56例TAO患者,術(shù)后早期患肢皮溫上升和皮膚顏色改善,部分患者術(shù)后2天內(nèi)缺血性疼痛緩解,經(jīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)患者基本達(dá)到臨床治愈,彩超顯示轉(zhuǎn)流靜脈內(nèi)動(dòng)脈血流通暢。此方法適用于無(wú)良好的流出道而無(wú)法行血管旁路手術(shù)和腔內(nèi)血管成形的TAO患者,可作為挽救患肢即將壞死的重要手段,但要求患肢的轉(zhuǎn)流靜脈功能良好,深靜脈通暢。因?yàn)檗D(zhuǎn)流術(shù)后肢體供血方式為逆向性供血,所以需注意把握適應(yīng)證和選擇合適的靶血管方可取得良好的治療效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

    2.2?血管腔內(nèi)射頻消融術(shù)

    血管腔內(nèi)射頻消融術(shù)(endovascular radiofrequency ablation, ERA)是通過(guò)灼燒支配閉塞血管部位的交感神經(jīng)節(jié),阻斷交感神經(jīng)的縮血管作用,從而達(dá)到使閉塞血管舒張的目的,可認(rèn)為是高選擇的腰交感神經(jīng)節(jié)離斷術(shù),支配股淺動(dòng)脈的交感神經(jīng)節(jié)是射頻消融最常見(jiàn)的部位。湯敬東[7]對(duì)212例TAO患者行ERA治療,術(shù)后踝肱指數(shù)較術(shù)前明顯提高,缺血性疼痛明顯緩解,3年隨訪(fǎng)期間雖有32例復(fù)發(fā),需進(jìn)一步治療,但未出現(xiàn)性功能障礙、竊血現(xiàn)象、反常性壞疽、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥,手術(shù)安全有效。手術(shù)時(shí)消融功率的大小很重要,功率過(guò)高會(huì)損傷血管內(nèi)膜或引起血管穿孔,過(guò)低則達(dá)不到消融效果,功率在7.0~9.0 W為宜[8]。

    2.3?腹腔鏡下腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)

    腹腔鏡下腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)(laparoscopic lumbar ganglio sympathec-thectomy,LLGS)是近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)在TAO治療的新應(yīng)用,LLGS術(shù)不可逆地?fù)p壞了交感神經(jīng)干L1和L5之間的部分和相鄰的神經(jīng)節(jié),通常在L2和L4之間。傳出神經(jīng)阻斷使其支配的下肢小血管擴(kuò)張,可在短期內(nèi)舒張血管,緩解缺血癥狀,可適用于TAO的常規(guī)治療方法,也可用于各種治療措施無(wú)效后的替代療法,在急需恢復(fù)下肢血運(yùn)狀態(tài)時(shí),作為保肢治療的最后手段。術(shù)前應(yīng)行腰交感神經(jīng)節(jié)封閉,如患肢皮溫升高、疼痛等缺血癥狀有所緩解,則可行LLGS術(shù)。LLGS術(shù)減小了由于開(kāi)放性腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)引起的組織損傷,而且降低了因開(kāi)放性手術(shù)引起的性功能障礙、胃腸功能紊亂、反常性壞疽加重等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)[9]。劉震杰等[10]對(duì)17名TAO患者行LLGS術(shù),術(shù)后早期皮溫、疼痛等得到明顯緩解,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)后發(fā)現(xiàn)患者皮溫恢復(fù)、靜息痛消失、肢端潰瘍愈合無(wú)再發(fā),生活質(zhì)量良好。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展,經(jīng)皮化學(xué)性腰交感神經(jīng)切除術(shù)在治療下肢循環(huán)系統(tǒng)疾病方面很受歡迎,或在放射學(xué)手段透視引導(dǎo)下用酒精或苯酚等藥物行化學(xué)損毀。需要注意的是,腰交感神經(jīng)節(jié)的大小、數(shù)目和精確位置是可變的,而且注射的化學(xué)物質(zhì)在針尖之外的傳播有時(shí)難以控制,這也可能導(dǎo)致一些臨近神經(jīng)的損毀,雖然這種情況少見(jiàn),但結(jié)果卻是災(zāi)難性的。選擇合理的穿刺路徑,嚴(yán)格注意透視技術(shù)的應(yīng)用,精確地定位腰交感神經(jīng)節(jié)位置,避免動(dòng)脈內(nèi)或肌肉內(nèi)注射,可減少出血、神經(jīng)根損傷、肌肉神經(jīng)痛、癱瘓和腎損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)[11]。

    2.4?腔內(nèi)血管成形術(shù)

    隨著介入技術(shù)的進(jìn)步,腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminalangi-oplasty,PTA)近幾年已開(kāi)始應(yīng)用于TAO的治療,技術(shù)上有定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、成功率高、損傷小的優(yōu)點(diǎn),而且其溶栓藥物局部針對(duì)性的應(yīng)用,用量小,可減少出血風(fēng)險(xiǎn),已成為當(dāng)前常用的手術(shù)措施。PTA在治療TAO時(shí)可在閉塞病變的血管行球囊擴(kuò)張、支架植入、溶栓、取栓等處理,起到快速打通閉塞血管、清除血栓的作用,術(shù)后可使病變血管重新擴(kuò)張,迅速改善遠(yuǎn)端缺血癥狀,因缺血而產(chǎn)生的潰瘍也可短時(shí)間內(nèi)愈合[12]。Modaghegh等[13]對(duì)13例TAO患者行腔內(nèi)血管成形術(shù),經(jīng)平均19.4個(gè)月的隨訪(fǎng),總體保肢率為92.31%,4名患者需要再次介入治療,治療期間戒煙失敗的患者癥狀復(fù)發(fā)加重,需再次介入手術(shù)。楊心蕊等[14]對(duì)40例(47條肢體)行腔內(nèi)血管成形術(shù),平均隨訪(fǎng)時(shí)間為26個(gè)月,發(fā)現(xiàn)保肢率為87.23%。PTA可用于沒(méi)有遠(yuǎn)端徑流動(dòng)脈或沒(méi)有足夠的靜脈導(dǎo)管進(jìn)行搭橋手術(shù)的TAO患者,對(duì)于癥狀輕的患者效果更好,但是部分患者術(shù)后原病變血管或其他血管再次閉塞,需行二次或多次PTA治療。

    2.5?自體靜脈旁路術(shù)

    自體靜脈旁路術(shù)(autologous venous bypass,AVB)是以無(wú)病的靜脈作為外周組織灌注動(dòng)脈血液的替代管道,使血液通過(guò)橋血管重新灌注到遠(yuǎn)端肢體,改善遠(yuǎn)端組織血運(yùn)。臨床上常用自體的大、小隱靜脈作為橋接血管。如自身缺乏合適的橋血管,也可用人工血管代替。AVB可用于嚴(yán)重缺血的TAO患者,也可以在血管腔內(nèi)治療失敗后進(jìn)行,只要目標(biāo)血管沒(méi)被破壞,即使之前行過(guò)血管內(nèi)手術(shù)也不會(huì)對(duì)隨后的搭橋手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。Ye等[15]通過(guò)長(zhǎng)期對(duì)比腔內(nèi)血管成形術(shù)(35例,43條肢體)和自體靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)(40例,47條肢體)的TAO患者后發(fā)現(xiàn):PTA組的早期失敗率較高,二次手術(shù)率明顯高于AVB組,而且主要通暢率明顯低于AVB組,兩組術(shù)后1年的無(wú)截肢生存率和3年無(wú)截肢生存率差異不明顯。由于TAO通常發(fā)病于中、小動(dòng)靜脈,難以找到適宜搭橋的目標(biāo)血管,所以術(shù)前應(yīng)完善下肢動(dòng)脈造影檢查,找到通暢的遠(yuǎn)端流出血管方可手術(shù)。不幸的是,小腿下部的動(dòng)脈循環(huán)通常無(wú)法作為遠(yuǎn)端吻合口,或者缺少合適的橋接血管,因此TAO患者不常進(jìn)行遠(yuǎn)端動(dòng)脈搭橋手術(shù)。如果術(shù)后部分患者的橋血管發(fā)生TAO的病變,可行腔內(nèi)血管成形術(shù)或?qū)で笃渌委煼绞健?/p>

    2.6?干細(xì)胞移植

    自體干細(xì)胞移植術(shù)是新興起的治療手段,將采集的自體干細(xì)胞注射于缺血部位,促進(jìn)血管新生,改善組織營(yíng)養(yǎng)障礙,可用于無(wú)需急性改善血運(yùn)的TAO患者。骨髓干細(xì)胞種類(lèi)多樣,可以分化增殖為各種組織,也可分泌細(xì)胞因子促進(jìn)組織生成,其中的內(nèi)皮祖細(xì)胞在參與血管新生中起關(guān)鍵作用[16]。Cacione等[17]報(bào)道,內(nèi)皮祖細(xì)胞可以通過(guò)增殖分化和分泌多種血管生成因子和趨化因子促進(jìn)血管新生,維持血管的正常生理結(jié)構(gòu)和功能。CD34是內(nèi)皮祖細(xì)胞的表面標(biāo)志物,通過(guò)提取純化的CD34+細(xì)胞來(lái)治療TAO現(xiàn)已成為常用的手段。董智慧等[18]利用CD34+細(xì)胞來(lái)治療34例TAO患者,術(shù)后無(wú)痛步行時(shí)間、經(jīng)皮氧分壓、踝肱指數(shù)逐步改善,術(shù)后半年保肢率為94.1%,4年保肢率為91.2%,無(wú)明顯不良反應(yīng)。Guo等[19]應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞治療40例TAO患者,經(jīng)過(guò)10年隨訪(fǎng),無(wú)截肢生存率為85.3%。但是由于采集骨髓干細(xì)胞需多次才能滿(mǎn)足治療量,增加患者痛苦,現(xiàn)基本由外周血分離干細(xì)胞所代替,操作更簡(jiǎn)易,患者痛苦更小。雖然干細(xì)胞移植術(shù)療效確切,但是仍有小部分患者最終仍然需要截肢,所以此術(shù)適合什么樣的TAO患者仍需進(jìn)一步研究。

    2.7?脛骨橫向骨搬移術(shù)

    脛骨橫向骨搬移術(shù)是當(dāng)前最新的治療手段,源于Ilizarov醫(yī)生提出的牽引成骨技術(shù),采用張力應(yīng)力的原理促進(jìn)組織再生。此術(shù)是通過(guò)手術(shù)開(kāi)鑿出一個(gè)可活動(dòng)性骨窗,在外固定架的持續(xù)性牽拉過(guò)程中,可促使患肢再生出新的側(cè)支循環(huán)[20]。項(xiàng)杰[21]研究發(fā)現(xiàn),骨搬移期間骨髓干細(xì)胞動(dòng)員,由PI3K/AK通路調(diào)節(jié)促使干細(xì)胞遷移至缺血受損組織,再生出一系列血管改善缺血狀態(tài)。葉鋒等人[22]用骨搬移術(shù)治療11例脈管炎患者,術(shù)后2天患肢溫度較前升高,靜息痛緩解,無(wú)痛步行距離也有所提高,血管彩超顯示血運(yùn)較前好轉(zhuǎn),半年內(nèi)所有潰瘍創(chuàng)面愈合。胡釗等人[23]應(yīng)用骨搬移術(shù)治療66例TAO患者,皮溫、患肢血氧飽和度等較術(shù)前明顯升高,復(fù)查下肢血管造影顯示原缺血部位有較多新生的側(cè)支循環(huán)重建。骨搬移術(shù)結(jié)合術(shù)中徹底清除壞死組織不僅可以促進(jìn)手術(shù)同側(cè)肢體缺血性潰瘍的愈合,對(duì)身體其他部位缺血性潰瘍的愈合也起到一定的促進(jìn)作用。脛骨橫向骨搬移術(shù)具有適用范圍廣、操作簡(jiǎn)單、效果明顯、保肢成功率高的優(yōu)點(diǎn),其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步闡明,在治療其他下肢慢性缺血性疾病中也取得了良好的效果。

    3?小結(jié)與展望

    關(guān)于TAO的最佳治療措施一直未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。戒煙是公認(rèn)的最基礎(chǔ)的治療。單獨(dú)的藥物治療效果多不理想,但可用作術(shù)后防止復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期維持治療。自體靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)療效確切,但是符合手術(shù)條件的患者卻很少。腔內(nèi)血管成形術(shù)雖效果顯著,但往往需再次手術(shù),給患者經(jīng)濟(jì)和心理上造成一定的壓力。動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)和腹腔鏡下腰交感神經(jīng)切除術(shù)可作為其他治療措施無(wú)法實(shí)施時(shí)的替代療法。骨搬移術(shù)療效顯著,目前已逐漸用于下肢慢性缺血性疾病的治療,值得大力推廣。運(yùn)用因時(shí)、因地、因人制宜的原則選擇治療方案,單一方案往往無(wú)法一蹴而就,可分階段化治療,或結(jié)合其他手段綜合治療,盡早使患者回歸正常生活。

    參?考?文?獻(xiàn)

    [1]Dargon PT,Landry GJ.Buergers disease[J].Ann Vasc Surg,2012,26(6):871-880.

    [2]李想,羅春英,薛莉.超聲評(píng)估吸煙對(duì)動(dòng)脈血管彈性影響的研究進(jìn)展[J].疑難病雜志,2018,17(3):319-324.

    [3]鄭國(guó)富,劉小春,陳偉清,等.鹽酸沙格雷酯治療血栓閉塞性脈管炎的臨床觀(guān)察[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2017,3(6):1055-1056.

    [4]Song FC,Ji B,Chen T.Cilostazol on the expression of ICAM-1,VCAM-1 and inflammatory factors in plasma in patients with thromboangiitis obliterans[J].Exp Ther Med,2018,16(3):2349-2354.

    [5]仝現(xiàn)州,仝麟龍,陳濤.靜脈動(dòng)脈化手術(shù)治療下肢嚴(yán)重缺血癥的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2013,6(10):982-985.

    [6]蔡培強(qiáng),張廣平,李偉,等.大隱靜脈原位動(dòng)脈化修復(fù)脈管炎及動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床應(yīng)用研究[J].中外醫(yī)療,2016,35(14):17-19.

    [7]湯敬東.血管內(nèi)射頻消融治療血栓閉塞性脈管炎療效觀(guān)察[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2018,4(6):475-479.

    [8]田野,李新喜,羅軍.血栓閉塞性脈管炎腔內(nèi)射頻消融術(shù)功率與療效的關(guān)系[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2017,3(6):1094-1096.

    [9]張陽(yáng),孫思翹,趙文光,等.腰交感神經(jīng)切除術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎的研究進(jìn)展[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,37(2):385-388.

    [10]劉震杰,沈來(lái)根,楊進(jìn),等.腹腔鏡下腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎[J].中國(guó)血管外科雜志(電子版),2011,3(4):222-225.

    [11]Zechlinski JJ,Hieb RA.Lumbar Sympathetic Neurolysis:How to and When to Use?[J].Tech Vasc Interv Radiol,2016,19(2):163-168.

    [12]朱大衛(wèi).實(shí)施介入治療對(duì)下肢血栓閉塞性脈管炎患者臨床相關(guān)指標(biāo)的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2018,3(12):57-58.

    [13]Modaghegh MS,Hafezi S.Endovascular Treatment of Thromboangiitis Obliterans(Buergers Disease)[J].Vascular and endovascular surgery,2018,52(2):124-130.

    [14]楊心蕊,葉開(kāi)創(chuàng),施慧華,等.腔內(nèi)治療與自體靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎膝下動(dòng)脈閉塞的療效評(píng)價(jià)分析[J].中國(guó)血管外科雜志(電子版),2018,10(2):109-112.

    [15]Ye KC,Shi HH,Qin JB,et al.Outcomes of endovascular recanalization versus autogenous venous bypass for thromboangiitis obliterans patients with critical limb ischemia due to tibioperoneal arterial occlusion[J].Vasc Surg,2017,66(4):1133-1142.e1.

    [16]符偉國(guó).自體干細(xì)胞移植治療肢體缺血性疾病——應(yīng)用及發(fā)展歷程[J].臨床外科雜志,2018,26(11):805-807.

    [17]Cacione DG,Moreno DH.Stem cell therapy for treatment of thromboangiitis obliterans(Buergers disease)[J].The Cochrane database of systematic reviews,2018,10:CD012794.

    [18]董智慧,魏征,符偉國(guó),等.純化CD34+細(xì)胞移植治療血栓閉塞性脈管炎[J].中華普通外科雜志,2017,32(4):323-327.

    [19]Guo J,Guo L,Cui S,et al.Autologous bone marrow-derived mononuclear cell therapy in Chinese patients with critical limb ischemia due to thromboangiitis oblit-?erans:10-year results[J].Stem Cell Research & Therapy,2018,9(1):43.

    [20]何志軍.脛骨橫向骨搬移微循環(huán)再生技術(shù)治療下肢慢性缺血性疾病的臨床療效[C]//中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨科微創(chuàng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì):中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì).第七屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合骨科微創(chuàng)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編,2017.

    [21]項(xiàng)杰.脛骨橫向骨搬移對(duì)糖尿病足患者造血干細(xì)胞集落形成及PI3K/AKT信號(hào)通路的影響[D].南寧:廣西醫(yī)科大學(xué),2018.

    [22]葉鋒,徐浩博,沈凱,等.脛骨橫向骨搬移法治療下肢血栓閉塞性脈管炎療效分析[J].中國(guó)藥物與臨床,2018,18(12):2205-2206.

    [23]胡釗,吳元元,周書(shū)德,等.脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)對(duì)于血栓閉塞性脈管炎的治療效果分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2018,23(6):1201-1203.

    (收稿日期:2019-05-24?修回日期:2019-06-05)

    猜你喜歡
    藥物治療手術(shù)治療戒煙
    幫忙戒煙
    腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后藥物治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響
    家禽耐藥性大腸桿菌病的藥物治療探討
    丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)性川崎病藥物治療臨床分析
    甲狀腺癌規(guī)范化治療基礎(chǔ)上的個(gè)體化處理
    戒煙
    手術(shù)治療高眼壓狀態(tài)下原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床觀(guān)察
    初中生·作文(2009年10期)2009-11-13
    内射极品少妇av片p| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 日韩欧美三级三区| 久久久久国内视频| 午夜精品国产一区二区电影 | 老司机福利观看| 免费人成在线观看视频色| 亚洲av二区三区四区| 国产一区二区三区av在线 | 日本欧美国产在线视频| 淫妇啪啪啪对白视频| 国产高清不卡午夜福利| 国产私拍福利视频在线观看| 久久午夜福利片| 精品午夜福利视频在线观看一区| 一个人看视频在线观看www免费| 波多野结衣高清无吗| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 俺也久久电影网| 欧美高清性xxxxhd video| 国产精品99久久久久久久久| 91av网一区二区| 亚洲国产欧美人成| 国产日本99.免费观看| a级一级毛片免费在线观看| 欧美三级亚洲精品| 波多野结衣高清作品| 日韩高清综合在线| 日本一本二区三区精品| 91久久精品电影网| 淫秽高清视频在线观看| 久久99热6这里只有精品| 国产在线男女| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 男女边吃奶边做爰视频| 可以在线观看的亚洲视频| 精品久久久噜噜| 成人特级黄色片久久久久久久| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 欧美激情在线99| 日本黄色片子视频| 婷婷亚洲欧美| 日本 av在线| 岛国在线免费视频观看| 久久久久久久久久久丰满| 一个人看视频在线观看www免费| 亚洲中文字幕日韩| 日韩av不卡免费在线播放| 搡老岳熟女国产| 欧美性猛交黑人性爽| 人妻少妇偷人精品九色| 欧美潮喷喷水| 午夜福利在线在线| 免费人成视频x8x8入口观看| 午夜久久久久精精品| 亚洲经典国产精华液单| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 丝袜美腿在线中文| 国产在视频线在精品| 免费av不卡在线播放| 成人国产麻豆网| 欧美激情在线99| 亚洲一区高清亚洲精品| 精品久久久久久久久久久久久| 99热精品在线国产| 欧美一区二区精品小视频在线| 长腿黑丝高跟| 午夜激情福利司机影院| 中国美白少妇内射xxxbb| 日本五十路高清| or卡值多少钱| 99热这里只有精品一区| 亚洲中文字幕日韩| 综合色av麻豆| 中文字幕久久专区| 老熟妇仑乱视频hdxx| 国产精品,欧美在线| 俺也久久电影网| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 精品少妇黑人巨大在线播放 | 亚洲av免费高清在线观看| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 日本黄色片子视频| 亚洲天堂国产精品一区在线| 99久久精品一区二区三区| 成人永久免费在线观看视频| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜 | 国产三级在线视频| 美女黄网站色视频| 我要搜黄色片| 成人亚洲精品av一区二区| 黄色配什么色好看| 日本精品一区二区三区蜜桃| 1024手机看黄色片| 亚洲性久久影院| 亚洲欧美日韩无卡精品| 日日摸夜夜添夜夜爱| 成年av动漫网址| av福利片在线观看| 色吧在线观看| 在线免费观看不下载黄p国产| 免费av观看视频| 亚洲精品一区av在线观看| 深爱激情五月婷婷| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 亚洲经典国产精华液单| 哪里可以看免费的av片| aaaaa片日本免费| 久久久久久久久久成人| 男女下面进入的视频免费午夜| 久久韩国三级中文字幕| 99热这里只有是精品50| 亚洲成人久久性| 九色成人免费人妻av| 热99re8久久精品国产| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 热99在线观看视频| 成人性生交大片免费视频hd| 国产精品乱码一区二三区的特点| 国产精品,欧美在线| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 日韩在线高清观看一区二区三区| 久久精品国产自在天天线| 国产精品久久久久久av不卡| 99热精品在线国产| 久久精品国产自在天天线| 最后的刺客免费高清国语| 淫妇啪啪啪对白视频| 日韩av不卡免费在线播放| 我要搜黄色片| 天堂网av新在线| 一进一出抽搐gif免费好疼| 九九热线精品视视频播放| 好男人在线观看高清免费视频| 国产av麻豆久久久久久久| 99国产极品粉嫩在线观看| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 国产午夜福利久久久久久| a级毛片免费高清观看在线播放| 国产亚洲欧美98| 国内精品一区二区在线观看| 九色成人免费人妻av| 色视频www国产| 国产精品国产高清国产av| 香蕉av资源在线| av女优亚洲男人天堂| 国产亚洲精品av在线| 五月伊人婷婷丁香| 可以在线观看的亚洲视频| 搞女人的毛片| 日韩三级伦理在线观看| 麻豆乱淫一区二区| 色综合色国产| 日本精品一区二区三区蜜桃| 成年免费大片在线观看| 婷婷精品国产亚洲av| 99热只有精品国产| 美女高潮的动态| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 成人特级av手机在线观看| 一级av片app| h日本视频在线播放| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 国产av一区在线观看免费| 人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲最大成人av| 国产精品久久久久久久久免| 亚洲成人久久性| 一个人免费在线观看电影| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| ponron亚洲| 一级毛片久久久久久久久女| 欧美一级a爱片免费观看看| 免费看a级黄色片| 午夜福利在线观看吧| 青春草视频在线免费观看| av中文乱码字幕在线| 狠狠狠狠99中文字幕| 国产综合懂色| 波多野结衣高清无吗| 99久久无色码亚洲精品果冻| 在线播放无遮挡| 一区福利在线观看| 最近的中文字幕免费完整| 亚洲欧美日韩东京热| 97超视频在线观看视频| 免费看日本二区| 插逼视频在线观看| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 国产乱人偷精品视频| 嫩草影视91久久| 最近中文字幕高清免费大全6| av在线老鸭窝| eeuss影院久久| 久久九九热精品免费| 成人精品一区二区免费| 久久精品国产清高在天天线| 成人二区视频| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 久久国内精品自在自线图片| 白带黄色成豆腐渣| 舔av片在线| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 欧美一区二区精品小视频在线| av在线播放精品| 亚洲在线观看片| 国产一区二区三区av在线 | 亚洲三级黄色毛片| 国产精品av视频在线免费观看| 亚洲人与动物交配视频| 九九在线视频观看精品| 一级毛片我不卡| 联通29元200g的流量卡| www.色视频.com| 一级黄片播放器| 女同久久另类99精品国产91| 在线观看美女被高潮喷水网站| 男人狂女人下面高潮的视频| 欧美一区二区精品小视频在线| 欧美在线一区亚洲| 欧美日本视频| 国产一区二区在线av高清观看| 亚洲欧美精品综合久久99| 永久网站在线| 天天躁日日操中文字幕| 亚洲,欧美,日韩| 国产男人的电影天堂91| 在线免费观看不下载黄p国产| 国产高清不卡午夜福利| 两个人视频免费观看高清| 午夜精品一区二区三区免费看| 久久国产乱子免费精品| 最近的中文字幕免费完整| 亚洲成人av在线免费| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 无遮挡黄片免费观看| 99久久精品国产国产毛片| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 国产av不卡久久| 午夜精品国产一区二区电影 | 日韩精品有码人妻一区| 美女 人体艺术 gogo| 欧美最新免费一区二区三区| 午夜亚洲福利在线播放| av专区在线播放| 久久99热这里只有精品18| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 亚洲专区国产一区二区| 在线观看美女被高潮喷水网站| 色av中文字幕| 免费av不卡在线播放| 国产精品三级大全| 在线免费十八禁| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 色在线成人网| 亚洲七黄色美女视频| 免费黄网站久久成人精品| 亚洲最大成人中文| 免费av毛片视频| 两个人视频免费观看高清| 欧美另类亚洲清纯唯美| 在线观看66精品国产| 精品一区二区免费观看| 国产精品嫩草影院av在线观看| 国产激情偷乱视频一区二区| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 一个人免费在线观看电影| 别揉我奶头 嗯啊视频| 国产午夜福利久久久久久| 国产一区二区在线av高清观看| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 精品少妇黑人巨大在线播放 | 国产免费男女视频| 黄片wwwwww| 亚洲成人久久爱视频| 亚洲专区国产一区二区| 狠狠狠狠99中文字幕| 久久久欧美国产精品| 99热只有精品国产| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 欧美日韩在线观看h| 最近2019中文字幕mv第一页| 国产视频一区二区在线看| 午夜亚洲福利在线播放| 欧美日韩国产亚洲二区| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 日日撸夜夜添| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 最好的美女福利视频网| 久久精品夜色国产| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 99久国产av精品国产电影| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 欧美一区二区亚洲| 亚洲欧美成人精品一区二区| 露出奶头的视频| av在线老鸭窝| 久久99热这里只有精品18| 如何舔出高潮| 亚洲精品日韩在线中文字幕 | 国产激情偷乱视频一区二区| 国产亚洲91精品色在线| 亚洲人成网站高清观看| 免费av毛片视频| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 日本与韩国留学比较| 在线免费十八禁| 亚洲第一区二区三区不卡| 国产精品久久久久久av不卡| 少妇熟女aⅴ在线视频| 偷拍熟女少妇极品色| 成人精品一区二区免费| 久久久久久大精品| 中文字幕久久专区| 变态另类丝袜制服| 联通29元200g的流量卡| 国产一区二区在线av高清观看| 亚洲av成人精品一区久久| 久久久久久伊人网av| 人妻久久中文字幕网| 国产男靠女视频免费网站| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 免费在线观看影片大全网站| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 久久精品91蜜桃| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 中文字幕av在线有码专区| 亚洲av免费在线观看| 久久精品国产亚洲av天美| 亚洲成人中文字幕在线播放| 色av中文字幕| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 人人妻,人人澡人人爽秒播| 午夜爱爱视频在线播放| 久久久久久九九精品二区国产| 好男人在线观看高清免费视频| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 午夜福利在线观看吧| 成年版毛片免费区| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 婷婷亚洲欧美| 美女内射精品一级片tv| 少妇高潮的动态图| 欧美成人a在线观看| 黄色一级大片看看| 丝袜美腿在线中文| av福利片在线观看| 男人的好看免费观看在线视频| 亚洲av二区三区四区| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 最新中文字幕久久久久| 成年av动漫网址| 男女下面进入的视频免费午夜| 色av中文字幕| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 国产久久久一区二区三区| 精品久久久久久久久亚洲| 亚洲一区高清亚洲精品| 欧美日韩精品成人综合77777| 中出人妻视频一区二区| 婷婷色综合大香蕉| 国产91av在线免费观看| 久久久久久伊人网av| 日韩欧美国产在线观看| 国产私拍福利视频在线观看| 欧美一级a爱片免费观看看| 国产一区亚洲一区在线观看| 观看免费一级毛片| 亚洲自偷自拍三级| 亚洲av成人精品一区久久| 日韩欧美精品v在线| 最近在线观看免费完整版| 你懂的网址亚洲精品在线观看 | 日本黄色视频三级网站网址| 夜夜爽天天搞| 在线天堂最新版资源| 亚洲精品久久国产高清桃花| 欧美日韩综合久久久久久| 亚洲五月天丁香| 网址你懂的国产日韩在线| 亚洲高清免费不卡视频| 国产高清不卡午夜福利| 99久国产av精品国产电影| 麻豆久久精品国产亚洲av| 一本一本综合久久| 欧美+亚洲+日韩+国产| 秋霞在线观看毛片| 亚洲美女黄片视频| 99热这里只有精品一区| 国产精品,欧美在线| 亚洲av成人精品一区久久| 国产亚洲91精品色在线| 看黄色毛片网站| 嫩草影院精品99| 欧美人与善性xxx| 两个人视频免费观看高清| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 亚洲av熟女| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 亚洲av熟女| 国语自产精品视频在线第100页| 一区二区三区免费毛片| 精品一区二区三区人妻视频| 午夜激情福利司机影院| 亚洲精品日韩av片在线观看| 国产久久久一区二区三区| 国产私拍福利视频在线观看| 一级毛片aaaaaa免费看小| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| av专区在线播放| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 伊人久久精品亚洲午夜| 天天躁日日操中文字幕| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 99在线视频只有这里精品首页| 大型黄色视频在线免费观看| 国产单亲对白刺激| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 国产大屁股一区二区在线视频| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 免费av观看视频| 日本免费a在线| 白带黄色成豆腐渣| 久久国内精品自在自线图片| 日韩精品青青久久久久久| a级毛色黄片| 婷婷色综合大香蕉| 最近最新中文字幕大全电影3| 深夜精品福利| 亚洲精华国产精华液的使用体验 | 成人二区视频| www.色视频.com| 午夜精品一区二区三区免费看| 欧美一区二区国产精品久久精品| 国产精品亚洲美女久久久| 丝袜美腿在线中文| 永久网站在线| 国产视频内射| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 国产精品一区二区免费欧美| 淫秽高清视频在线观看| 久久鲁丝午夜福利片| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 日本-黄色视频高清免费观看| 亚洲国产精品成人久久小说 | 免费观看人在逋| h日本视频在线播放| 免费观看的影片在线观看| 中文字幕av成人在线电影| 欧美中文日本在线观看视频| 久久久久久伊人网av| 免费人成在线观看视频色| 欧美性感艳星| 在线观看66精品国产| 99在线视频只有这里精品首页| av天堂在线播放| 国产精品伦人一区二区| 99久久无色码亚洲精品果冻| 久久精品91蜜桃| 三级毛片av免费| 成人三级黄色视频| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 免费高清视频大片| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 性插视频无遮挡在线免费观看| 国产午夜福利久久久久久| 久久精品夜色国产| 最新中文字幕久久久久| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 中国国产av一级| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 亚洲av免费高清在线观看| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 国产91av在线免费观看| 久久人人爽人人爽人人片va| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| videossex国产| 精品人妻偷拍中文字幕| 成人亚洲精品av一区二区| 亚洲av免费在线观看| 97超碰精品成人国产| 欧美在线一区亚洲| 1000部很黄的大片| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 亚州av有码| 日韩成人伦理影院| 一边摸一边抽搐一进一小说| 亚洲精品日韩在线中文字幕 | 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 国产片特级美女逼逼视频| 国产男靠女视频免费网站| 久久精品国产亚洲av天美| 亚洲精品粉嫩美女一区| 特级一级黄色大片| 99riav亚洲国产免费| 日韩精品青青久久久久久| 亚洲人成网站在线播| 黑人高潮一二区| 亚洲无线观看免费| 一本久久中文字幕| 国产三级在线视频| 国产 一区 欧美 日韩| 国产精品日韩av在线免费观看| 国产探花极品一区二区| 日本欧美国产在线视频| 亚洲国产精品sss在线观看| 丝袜喷水一区| 我要看日韩黄色一级片| 国产精品亚洲一级av第二区| 欧美xxxx性猛交bbbb| 成人国产麻豆网| 可以在线观看毛片的网站| 岛国在线免费视频观看| 悠悠久久av| 成人二区视频| 国产精品一区二区三区四区久久| 国产午夜精品论理片| 中国美女看黄片| 亚洲精品日韩在线中文字幕 | 99视频精品全部免费 在线| 少妇人妻精品综合一区二区 | 国产精品三级大全| 精品福利观看| 能在线免费观看的黄片| 日本 av在线| 真人做人爱边吃奶动态| 欧美在线一区亚洲| 中文字幕av成人在线电影| 亚洲美女搞黄在线观看 | 大香蕉久久网| 可以在线观看的亚洲视频| 国内揄拍国产精品人妻在线| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 卡戴珊不雅视频在线播放| 国产爱豆传媒在线观看| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 九色成人免费人妻av| 欧美不卡视频在线免费观看| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 日本 av在线| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 嫩草影院入口| 日韩精品青青久久久久久| 国产乱人偷精品视频| 最近视频中文字幕2019在线8| av福利片在线观看| 国产视频内射| 亚洲av免费在线观看| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 美女被艹到高潮喷水动态| 卡戴珊不雅视频在线播放| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 天堂影院成人在线观看| 舔av片在线| 亚洲国产高清在线一区二区三| 男人狂女人下面高潮的视频| 天堂√8在线中文| 看免费成人av毛片| 成人性生交大片免费视频hd| 国产伦精品一区二区三区视频9| 免费一级毛片在线播放高清视频| 精品久久久久久久末码| 波多野结衣高清无吗| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 日本免费a在线| 我的老师免费观看完整版| 特大巨黑吊av在线直播| 床上黄色一级片| 亚洲av五月六月丁香网| 少妇熟女欧美另类| 久久精品国产清高在天天线| 国产免费男女视频| 午夜爱爱视频在线播放| 国产成人91sexporn| 午夜日韩欧美国产| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 日韩欧美精品v在线| 青春草视频在线免费观看| 性插视频无遮挡在线免费观看| 日本五十路高清| 亚洲在线观看片| 99久久无色码亚洲精品果冻| 国产av在哪里看| 亚洲在线观看片| 国产成人a∨麻豆精品| 国产男靠女视频免费网站| 天堂网av新在线| 男女视频在线观看网站免费| 亚洲精品在线观看二区| 观看免费一级毛片| 成人午夜高清在线视频| 此物有八面人人有两片| 午夜久久久久精精品| 69人妻影院| 久久热精品热| 最近最新中文字幕大全电影3| 亚洲七黄色美女视频| 蜜臀久久99精品久久宅男| 久久久精品大字幕| 久久6这里有精品| 日日啪夜夜撸| 十八禁国产超污无遮挡网站| 99国产精品一区二区蜜桃av| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 国产成人a区在线观看| 偷拍熟女少妇极品色| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 精品久久久久久久久久久久久| 嫩草影院新地址| 大型黄色视频在线免费观看| 国产色爽女视频免费观看| 91久久精品国产一区二区成人|