血栓閉塞性脈管炎的治療現(xiàn)狀

黃如冰 羅群強(qiáng) 韋積華 黃征

【關(guān)鍵詞】?血栓閉塞性脈管炎;戒煙;藥物治療;手術(shù)治療

中圖分類(lèi)號(hào)：R654.4?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.10.015

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）也稱(chēng)Buergers病，是臨床上常見(jiàn)的血管性疾病，常發(fā)生于有長(zhǎng)期大量吸煙史的青壯年患者，病理特征是在中小動(dòng)靜脈中反復(fù)發(fā)作的進(jìn)行性炎癥和閉塞。早期臨床表現(xiàn)為患肢發(fā)冷、間歇性跛行，隨著疾病加重可發(fā)展為患肢靜息痛、潰瘍、壞疽。目前的研究發(fā)現(xiàn)TAO的發(fā)病主要由遺傳易感性、煙草接觸、免疫和凝血反應(yīng)等多方面引起，但尚未完全明確。當(dāng)前治療措施多樣，主要以減輕疼痛、重建血運(yùn)、愈合潰瘍、避免截肢為目的，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新的治療藥物和技術(shù)已逐漸應(yīng)用到了TAO的治療中，并取得了良好的治療效果?，F(xiàn)將當(dāng)前的治療措施綜述如下。

1?保守治療

1.1?戒煙

煙草暴露是TAO一個(gè)明確的病因，戒煙是治療的首要措施已被廣泛認(rèn)可，隔絕煙草暴露可以大大改善缺血癥狀，降低截肢的風(fēng)險(xiǎn)，明顯減少TAO的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，高平面肢體截肢的TAO患者既往一般有頻繁的吸煙史[1]。長(zhǎng)期煙草暴露可以增加血小板的活性，血小板聚集活躍，使血管腔處于高凝狀態(tài)。吸煙還會(huì)引起血管收縮，降低血流量，同時(shí)可以引起血管內(nèi)皮損傷造成血管壁的炎癥反應(yīng)，促使血管內(nèi)血栓形成，引起血管重構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致血管腔狹窄，而且血管的損毀程度與煙草暴露的時(shí)間和量成正比。煙草暴露是TAO發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隔絕煙草暴露（主動(dòng)吸煙、二手煙、煙草替代物）是TAO治療的前提[2]。

1.2?藥物治療

TAO的治療藥物主要以舒張血管、抗血小板凝聚為主，以達(dá)到降低血液高凝狀態(tài)、促進(jìn)循環(huán)通暢的治療效果。除常用的阿司匹林、前列地爾、波生坦等藥物外，近年新應(yīng)用于TAO的藥物（如鹽酸沙格雷酯、西洛他唑等）也取得了明顯的效果。鹽酸沙格雷酯可降低平滑肌的縮血管作用，減少血小板的凝聚，增強(qiáng)側(cè)支循環(huán)、改善末梢血運(yùn)、降低高凝狀態(tài)。鄭國(guó)富等[3]用鹽酸沙格雷酯治療32例TAO患者，結(jié)果患者無(wú)痛步行距離顯著增加，其中10例患者靜息痛明顯緩解，15例患者潰瘍創(chuàng)面逐步愈合。Song等[4]研究發(fā)現(xiàn)，西洛他唑是一種具有抗凝、擴(kuò)管、抗炎等多重作用的治療藥物，有良好的抗TAO效果。中醫(yī)藥物如丹參川芎嗪、脈管復(fù)康片、四秒勇安湯、陽(yáng)和湯等，短期內(nèi)癥狀大多可得到緩解，但是遠(yuǎn)期療效不確定。藥物治療作為T(mén)AO各期病人的基礎(chǔ)治療，對(duì)癥狀輕的患者病情改善有一定效果，對(duì)伴有嚴(yán)重缺血的TAO患者需結(jié)合手術(shù)才能達(dá)到更好的治療效果。

2?手術(shù)治療

2.1?動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（Arteriovenous reversal，AVR）是將動(dòng)脈血通過(guò)手術(shù)方式引入缺血部位的靜脈，人造動(dòng)靜脈瘺，使靜脈動(dòng)脈化，利用靜脈中逆流的動(dòng)脈血營(yíng)養(yǎng)缺血部位治療缺血性疾病。靶靜脈的選擇是此術(shù)的關(guān)鍵，在保證供血?jiǎng)用}血流充沛的情況下，動(dòng)靜脈的接頭位置應(yīng)盡量靠近缺血部位，這樣可使?fàn)I養(yǎng)豐富的動(dòng)脈血直接到達(dá)缺血組織，保障足夠的血流量，減少因轉(zhuǎn)流節(jié)段過(guò)高引起不必要的分流。轉(zhuǎn)流靜脈的管腔大小也很重要，過(guò)大易導(dǎo)致過(guò)度灌注引起組織水腫，過(guò)小則達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)患肢需求，靶靜脈直徑通常大于3 mm才能滿(mǎn)足供血要求[5]。蔡培強(qiáng)等[6]用AVR治療56例TAO患者，術(shù)后早期患肢皮溫上升和皮膚顏色改善，部分患者術(shù)后2天內(nèi)缺血性疼痛緩解，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)患者基本達(dá)到臨床治愈，彩超顯示轉(zhuǎn)流靜脈內(nèi)動(dòng)脈血流通暢。此方法適用于無(wú)良好的流出道而無(wú)法行血管旁路手術(shù)和腔內(nèi)血管成形的TAO患者，可作為挽救患肢即將壞死的重要手段，但要求患肢的轉(zhuǎn)流靜脈功能良好，深靜脈通暢。因?yàn)檗D(zhuǎn)流術(shù)后肢體供血方式為逆向性供血，所以需注意把握適應(yīng)證和選擇合適的靶血管方可取得良好的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2?血管腔內(nèi)射頻消融術(shù)

血管腔內(nèi)射頻消融術(shù)（endovascular radiofrequency ablation， ERA）是通過(guò)灼燒支配閉塞血管部位的交感神經(jīng)節(jié)，阻斷交感神經(jīng)的縮血管作用，從而達(dá)到使閉塞血管舒張的目的，可認(rèn)為是高選擇的腰交感神經(jīng)節(jié)離斷術(shù)，支配股淺動(dòng)脈的交感神經(jīng)節(jié)是射頻消融最常見(jiàn)的部位。湯敬東[7]對(duì)212例TAO患者行ERA治療，術(shù)后踝肱指數(shù)較術(shù)前明顯提高，缺血性疼痛明顯緩解，3年隨訪(fǎng)期間雖有32例復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療，但未出現(xiàn)性功能障礙、竊血現(xiàn)象、反常性壞疽、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥，手術(shù)安全有效。手術(shù)時(shí)消融功率的大小很重要，功率過(guò)高會(huì)損傷血管內(nèi)膜或引起血管穿孔，過(guò)低則達(dá)不到消融效果，功率在7.0～9.0 W為宜[8]。

2.3?腹腔鏡下腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)

腹腔鏡下腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（laparoscopic lumbar ganglio sympathec-thectomy，LLGS）是近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)在TAO治療的新應(yīng)用，LLGS術(shù)不可逆地?fù)p壞了交感神經(jīng)干L1和L5之間的部分和相鄰的神經(jīng)節(jié)，通常在L2和L4之間。傳出神經(jīng)阻斷使其支配的下肢小血管擴(kuò)張，可在短期內(nèi)舒張血管，緩解缺血癥狀，可適用于TAO的常規(guī)治療方法，也可用于各種治療措施無(wú)效后的替代療法，在急需恢復(fù)下肢血運(yùn)狀態(tài)時(shí)，作為保肢治療的最后手段。術(shù)前應(yīng)行腰交感神經(jīng)節(jié)封閉，如患肢皮溫升高、疼痛等缺血癥狀有所緩解，則可行LLGS術(shù)。LLGS術(shù)減小了由于開(kāi)放性腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)引起的組織損傷，而且降低了因開(kāi)放性手術(shù)引起的性功能障礙、胃腸功能紊亂、反常性壞疽加重等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)[9]。劉震杰等[10]對(duì)17名TAO患者行LLGS術(shù)，術(shù)后早期皮溫、疼痛等得到明顯緩解，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)后發(fā)現(xiàn)患者皮溫恢復(fù)、靜息痛消失、肢端潰瘍愈合無(wú)再發(fā)，生活質(zhì)量良好。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮化學(xué)性腰交感神經(jīng)切除術(shù)在治療下肢循環(huán)系統(tǒng)疾病方面很受歡迎，或在放射學(xué)手段透視引導(dǎo)下用酒精或苯酚等藥物行化學(xué)損毀。需要注意的是，腰交感神經(jīng)節(jié)的大小、數(shù)目和精確位置是可變的，而且注射的化學(xué)物質(zhì)在針尖之外的傳播有時(shí)難以控制，這也可能導(dǎo)致一些臨近神經(jīng)的損毀，雖然這種情況少見(jiàn)，但結(jié)果卻是災(zāi)難性的。選擇合理的穿刺路徑，嚴(yán)格注意透視技術(shù)的應(yīng)用，精確地定位腰交感神經(jīng)節(jié)位置，避免動(dòng)脈內(nèi)或肌肉內(nèi)注射，可減少出血、神經(jīng)根損傷、肌肉神經(jīng)痛、癱瘓和腎損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)[11]。

2.4?腔內(nèi)血管成形術(shù)

隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminalangi-oplasty，PTA）近幾年已開(kāi)始應(yīng)用于TAO的治療，技術(shù)上有定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、成功率高、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，而且其溶栓藥物局部針對(duì)性的應(yīng)用，用量小，可減少出血風(fēng)險(xiǎn)，已成為當(dāng)前常用的手術(shù)措施。PTA在治療TAO時(shí)可在閉塞病變的血管行球囊擴(kuò)張、支架植入、溶栓、取栓等處理，起到快速打通閉塞血管、清除血栓的作用，術(shù)后可使病變血管重新擴(kuò)張，迅速改善遠(yuǎn)端缺血癥狀，因缺血而產(chǎn)生的潰瘍也可短時(shí)間內(nèi)愈合[12]。Modaghegh等[13]對(duì)13例TAO患者行腔內(nèi)血管成形術(shù)，經(jīng)平均19.4個(gè)月的隨訪(fǎng)，總體保肢率為92.31%，4名患者需要再次介入治療，治療期間戒煙失敗的患者癥狀復(fù)發(fā)加重，需再次介入手術(shù)。楊心蕊等[14]對(duì)40例（47條肢體）行腔內(nèi)血管成形術(shù)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為26個(gè)月，發(fā)現(xiàn)保肢率為87.23%。PTA可用于沒(méi)有遠(yuǎn)端徑流動(dòng)脈或沒(méi)有足夠的靜脈導(dǎo)管進(jìn)行搭橋手術(shù)的TAO患者，對(duì)于癥狀輕的患者效果更好，但是部分患者術(shù)后原病變血管或其他血管再次閉塞，需行二次或多次PTA治療。

2.5?自體靜脈旁路術(shù)

自體靜脈旁路術(shù)（autologous venous bypass，AVB）是以無(wú)病的靜脈作為外周組織灌注動(dòng)脈血液的替代管道，使血液通過(guò)橋血管重新灌注到遠(yuǎn)端肢體，改善遠(yuǎn)端組織血運(yùn)。臨床上常用自體的大、小隱靜脈作為橋接血管。如自身缺乏合適的橋血管，也可用人工血管代替。AVB可用于嚴(yán)重缺血的TAO患者，也可以在血管腔內(nèi)治療失敗后進(jìn)行，只要目標(biāo)血管沒(méi)被破壞，即使之前行過(guò)血管內(nèi)手術(shù)也不會(huì)對(duì)隨后的搭橋手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。Ye等[15]通過(guò)長(zhǎng)期對(duì)比腔內(nèi)血管成形術(shù)（35例，43條肢體）和自體靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（40例，47條肢體）的TAO患者后發(fā)現(xiàn)：PTA組的早期失敗率較高，二次手術(shù)率明顯高于AVB組，而且主要通暢率明顯低于AVB組，兩組術(shù)后1年的無(wú)截肢生存率和3年無(wú)截肢生存率差異不明顯。由于TAO通常發(fā)病于中、小動(dòng)靜脈，難以找到適宜搭橋的目標(biāo)血管，所以術(shù)前應(yīng)完善下肢動(dòng)脈造影檢查，找到通暢的遠(yuǎn)端流出血管方可手術(shù)。不幸的是，小腿下部的動(dòng)脈循環(huán)通常無(wú)法作為遠(yuǎn)端吻合口，或者缺少合適的橋接血管，因此TAO患者不常進(jìn)行遠(yuǎn)端動(dòng)脈搭橋手術(shù)。如果術(shù)后部分患者的橋血管發(fā)生TAO的病變，可行腔內(nèi)血管成形術(shù)或?qū)で笃渌委煼绞健?/p>

2.6?干細(xì)胞移植

自體干細(xì)胞移植術(shù)是新興起的治療手段，將采集的自體干細(xì)胞注射于缺血部位，促進(jìn)血管新生，改善組織營(yíng)養(yǎng)障礙，可用于無(wú)需急性改善血運(yùn)的TAO患者。骨髓干細(xì)胞種類(lèi)多樣，可以分化增殖為各種組織，也可分泌細(xì)胞因子促進(jìn)組織生成，其中的內(nèi)皮祖細(xì)胞在參與血管新生中起關(guān)鍵作用[16]。Cacione等[17]報(bào)道，內(nèi)皮祖細(xì)胞可以通過(guò)增殖分化和分泌多種血管生成因子和趨化因子促進(jìn)血管新生，維持血管的正常生理結(jié)構(gòu)和功能。CD34是內(nèi)皮祖細(xì)胞的表面標(biāo)志物，通過(guò)提取純化的CD34+細(xì)胞來(lái)治療TAO現(xiàn)已成為常用的手段。董智慧等[18]利用CD34+細(xì)胞來(lái)治療34例TAO患者，術(shù)后無(wú)痛步行時(shí)間、經(jīng)皮氧分壓、踝肱指數(shù)逐步改善，術(shù)后半年保肢率為94.1%，4年保肢率為91.2%，無(wú)明顯不良反應(yīng)。Guo等[19]應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞治療40例TAO患者，經(jīng)過(guò)10年隨訪(fǎng)，無(wú)截肢生存率為85.3%。但是由于采集骨髓干細(xì)胞需多次才能滿(mǎn)足治療量，增加患者痛苦，現(xiàn)基本由外周血分離干細(xì)胞所代替，操作更簡(jiǎn)易，患者痛苦更小。雖然干細(xì)胞移植術(shù)療效確切，但是仍有小部分患者最終仍然需要截肢，所以此術(shù)適合什么樣的TAO患者仍需進(jìn)一步研究。

2.7?脛骨橫向骨搬移術(shù)

脛骨橫向骨搬移術(shù)是當(dāng)前最新的治療手段，源于Ilizarov醫(yī)生提出的牽引成骨技術(shù)，采用張力應(yīng)力的原理促進(jìn)組織再生。此術(shù)是通過(guò)手術(shù)開(kāi)鑿出一個(gè)可活動(dòng)性骨窗，在外固定架的持續(xù)性牽拉過(guò)程中，可促使患肢再生出新的側(cè)支循環(huán)[20]。項(xiàng)杰[21]研究發(fā)現(xiàn)，骨搬移期間骨髓干細(xì)胞動(dòng)員，由PI3K/AK通路調(diào)節(jié)促使干細(xì)胞遷移至缺血受損組織，再生出一系列血管改善缺血狀態(tài)。葉鋒等人[22]用骨搬移術(shù)治療11例脈管炎患者，術(shù)后2天患肢溫度較前升高，靜息痛緩解，無(wú)痛步行距離也有所提高，血管彩超顯示血運(yùn)較前好轉(zhuǎn)，半年內(nèi)所有潰瘍創(chuàng)面愈合。胡釗等人[23]應(yīng)用骨搬移術(shù)治療66例TAO患者，皮溫、患肢血氧飽和度等較術(shù)前明顯升高，復(fù)查下肢血管造影顯示原缺血部位有較多新生的側(cè)支循環(huán)重建。骨搬移術(shù)結(jié)合術(shù)中徹底清除壞死組織不僅可以促進(jìn)手術(shù)同側(cè)肢體缺血性潰瘍的愈合，對(duì)身體其他部位缺血性潰瘍的愈合也起到一定的促進(jìn)作用。脛骨橫向骨搬移術(shù)具有適用范圍廣、操作簡(jiǎn)單、效果明顯、保肢成功率高的優(yōu)點(diǎn)，其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步闡明，在治療其他下肢慢性缺血性疾病中也取得了良好的效果。

3?小結(jié)與展望

關(guān)于TAO的最佳治療措施一直未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。戒煙是公認(rèn)的最基礎(chǔ)的治療。單獨(dú)的藥物治療效果多不理想，但可用作術(shù)后防止復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期維持治療。自體靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)療效確切，但是符合手術(shù)條件的患者卻很少。腔內(nèi)血管成形術(shù)雖效果顯著，但往往需再次手術(shù)，給患者經(jīng)濟(jì)和心理上造成一定的壓力。動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)和腹腔鏡下腰交感神經(jīng)切除術(shù)可作為其他治療措施無(wú)法實(shí)施時(shí)的替代療法。骨搬移術(shù)療效顯著，目前已逐漸用于下肢慢性缺血性疾病的治療，值得大力推廣。運(yùn)用因時(shí)、因地、因人制宜的原則選擇治療方案，單一方案往往無(wú)法一蹴而就，可分階段化治療，或結(jié)合其他手段綜合治療，盡早使患者回歸正常生活。

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（收稿日期：2019-05-24?修回日期：2019-06-05）