三甲綜合醫(yī)院門診醫(yī)療費用醫(yī)改前后結(jié)構(gòu)變動的分析與思考

■ 漢業(yè)旭 姚 崢 吳英鋒 李小宇

醫(yī)療費用不合理增長不僅關(guān)系到降低患者醫(yī)療費用，更關(guān)系到醫(yī)療服務的合理性和安全性。而門診醫(yī)療作為大部分患者接受的主要醫(yī)療服務，了解其費用的項目、構(gòu)成及變動趨勢對合理調(diào)整、抑制門診費用不合理增長有重要作用。本文基于某三甲綜合醫(yī)院2015-2018年門診醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，對相關(guān)數(shù)據(jù)采用結(jié)構(gòu)變動分析法，對變動度、變動值和變動貢獻率等指標進行統(tǒng)計分析，鎖定影響門診醫(yī)療費用變動的主要費用項目，了解門診醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動特征和趨勢，從而進一步優(yōu)化門診醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，控制門診醫(yī)療費用不合理增長，減少不合理醫(yī)療花費，提高醫(yī)療服務效率。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于某三甲綜合醫(yī)院2015-2018年醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫門診醫(yī)療費用年度報表，門診費用明細項目包括掛號費/醫(yī)事服務費、檢查費、檢驗費、治療費、手術(shù)費、藥品費及其他費用，數(shù)據(jù)真實準確。

1.2 分析方法

結(jié)構(gòu)變動度是一種常見的分析醫(yī)療費用構(gòu)成的總體特征和結(jié)構(gòu)變動趨勢的動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法[1]。本文利用此方法分析門診醫(yī)療費用一段時期的動態(tài)變化情況，分析主要通過3項指標，依次為結(jié)構(gòu)變動值(value of structure variation，VSV)、結(jié)構(gòu)變動度(degree of structure variation，DSV)、結(jié)構(gòu)變動貢獻率[2-4]。

VSV是指某一子項目在某一特定時期的期末與期初的構(gòu)成比之差，差值越大表明此項目在此期間內(nèi)的結(jié)構(gòu)變動越大，差值的正負反映了此項目在此期間內(nèi)的變化方向，當VSV＞0時稱結(jié)構(gòu)變動方向為正向變動，反之為負向變動。本文中子項目即為某項門診費用，構(gòu)成比即為該項門診費用占總費用的百分比，公式表達為：VSV=Xi1-Xi0（i為費用項目序列號；0為期初；1為期末；Xi1為期末第i項費用占總費用構(gòu)成比；Xi0為期初第i項費用占總費用構(gòu)成比）。

DSV是指各子項目構(gòu)成比在某一時期期末值與期初值絕對差的和值，應用與本文中可以反映費用內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在統(tǒng)計時間段內(nèi)的綜合變化情況。表達式為：DSV=Σ|Xi1-Xi0|。

結(jié)構(gòu)變動貢獻率是各子項目結(jié)構(gòu)變動值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度中所占的比重，數(shù)值在0 100%波動。本文中反映了各項門診費用的構(gòu)成比對門診總費用結(jié)構(gòu)變動程度影響的大小，其較單純描述費用構(gòu)成比更能提供相應的動態(tài)信息。結(jié)構(gòu)變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/∑|Xi1-Xi0|，表示第i項醫(yī)療費用對結(jié)構(gòu)變動影響的大小。

2 結(jié)果與分析

基于2015-2018年門診費用信息，將其分為4個時間區(qū)間，分別計算每個區(qū)間的VSV、DSV和結(jié)構(gòu)變動貢獻率。

2.1 2015-2018年門診醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動值和變動度

表1數(shù)據(jù)顯示，從整體時間跨度區(qū)間來看，2015-2018年門診醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動度波動達50.05%；單個時間區(qū)間變動幅度最大的為2016-2017年，達到28.15%；2015-2016年變動幅度最小，僅為2.28%；2017-2018年變動幅度居中，為19.62%。從各項門診費用變動來看，2015-2018年結(jié)構(gòu)變動值的前3位分別是藥品費用、掛號費/醫(yī)事服務費及檢驗費。藥品費用變動值最大，達到-25.03%，其余費用項目均呈正向變動，其中正向變動最大的為掛號費/醫(yī)事服務費，達到11.49%，正向變動最小的為手術(shù)費用，僅為0.38%。

2.2 各項明細費用對門診費用結(jié)構(gòu)變動度的貢獻率

如表2所示，各項醫(yī)療費用對門診醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻率最大的是藥品費，達到38.32%，另兩項貢獻率超過10%的費用項目分別為掛號費/醫(yī)事服務費及檢驗費，分別為23.35%、18.41%。貢獻率不到10%的費用項目是檢查費、治療費、其它費用及手術(shù)費用，其中最小的為手術(shù)費用，僅為1.01%。

2.3 結(jié)果分析

首先說明，2017年醫(yī)藥分開綜合改革是本文截取數(shù)據(jù)的信息背景，也是醫(yī)療工作發(fā)生的政策背景。從整體時間區(qū)間來看，結(jié)構(gòu)變動度最明顯的是掛號費/醫(yī)事服務費，貢獻率最大的是藥品費用。

從表1來看，一個顯著的特征就是除藥品費用外其余費用項目均顯示不同程度的正向變化，之所以有這樣的現(xiàn)象主要有以下原因。一是從年度區(qū)間來看，2016-2017年藥品費用變化最大，這與實施的取消藥品加成政策直接相關(guān)。二是該醫(yī)院通過各種管理手段，開展規(guī)范醫(yī)療行為，降低不合理用藥工作收效良好。另一個特點是掛號費/醫(yī)事服務費的變動較高，這與2017年重大改革中，將掛號費調(diào)整為醫(yī)事服務費有直接關(guān)系。另一方面體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)收入的手術(shù)和治療費用變動度和貢獻率均沒有多少變化，說明技術(shù)含量較高的門診醫(yī)療項目有待進一步開展，科室投入到門診的醫(yī)療資源也要相應增加。

表1 2015-2018年各時間區(qū)間門診費用的VSV和DSV

表2 各項明細費用對門診費用結(jié)構(gòu)變動度的貢獻率（%）

3 思考與討論

門診各項費用變動度不僅體現(xiàn)了各項費用的構(gòu)成，也顯現(xiàn)出了一定時期內(nèi)門診醫(yī)療費用的變動方向。以下幾點是針對上述時間區(qū)間門診費用變化的幾點思考和討論。

3.1 醫(yī)改政策對門診費用影響明顯

從時間區(qū)間內(nèi)所呈現(xiàn)的門診費用總體趨勢來看，以2017年醫(yī)藥分開綜合改革做切分時點，2016年的門診費用是此時間區(qū)間最高的一年，較第二高的2015年門診費用增長2.8%，而在兩年門診總費用中，占門診費用構(gòu)成中最高的藥品費用構(gòu)成比則是2015年居高，但二者相差不足兩個百分點。自2017年醫(yī)藥分開綜合改革以來，門診費用構(gòu)成發(fā)生了顯著的變化。首先門診總費用下降，2017年較2015年門診總費用比下降近10個百分點，藥品費用構(gòu)成比下降近16個百分點；2018年較2015年門診總費用下降15個百分點，藥品費用構(gòu)成比下降近26個百分點。因此，2017年醫(yī)藥分開綜合改革以來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個業(yè)內(nèi)頑疾得到了有效控制，并取得了良好的成效[5]。

3.2 技術(shù)勞動價值在門診費用構(gòu)成亟待進一步優(yōu)化

從結(jié)構(gòu)貢獻度可以看出，2015-2018年除藥品費用外，其它門診費用項目均呈正向變動。但是代表技術(shù)勞動價值的手術(shù)費和治療費變化有限，即便是在2017年綜合醫(yī)改后，變化也不明顯。一方面，2017年綜合醫(yī)改對435個醫(yī)療服務項目價格進行有升有降的調(diào)整并重新規(guī)范，說明調(diào)整醫(yī)療項目價格是醫(yī)改的方向，但由于調(diào)節(jié)范圍和幅度均屬起步階段，對優(yōu)化門診費用結(jié)構(gòu)的作用有限[6]。另一方面，技術(shù)勞動價值占比較低，也說明技術(shù)含量較高的門診醫(yī)療項目的開展存在一定的延遲，這個延遲無論來自政策層面還是醫(yī)院管理導向方面，都亟待在今后的工作中予以治理優(yōu)化。

3.3 衛(wèi)生材料費占比需要重點關(guān)注

盡管本次門診費用構(gòu)成中并沒有統(tǒng)計衛(wèi)生材料費占比，但是從與其直接相關(guān)門診檢驗和檢查費用中能說明一定問題。2015-2018年檢驗檢查費用均呈正向變動，其中檢驗檢查費用占比最高的2018年高達27%以上，2018年檢驗檢查費用占比較2015年增加近10個百分點，這其中存在有份額的衛(wèi)生材料占比，進一步下壓和調(diào)整的空間很大，而這部分調(diào)整的空間將對門診費用構(gòu)成的調(diào)節(jié)有著深遠的影響。因此，衛(wèi)生材料費用應是今后一定時期管理的重點。