大型兒童醫(yī)院臨床科室全方位質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

■ 勞滟云 陳飛波 程曉英 梁建鳳 周李濤

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院綜合質(zhì)量持續(xù)提升，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的需求也不斷提高。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的基礎(chǔ)與核心，隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵不斷縱深發(fā)展，醫(yī)院綜合質(zhì)量管理的關(guān)鍵性在醫(yī)院管理中尤為凸顯。科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)、分析醫(yī)療指標(biāo)，構(gòu)建合理的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系成為了對(duì)醫(yī)院持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量與核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段。加權(quán)秩和比法適用于計(jì)量資料和分類資料綜合評(píng)價(jià)，是醫(yī)院質(zhì)量管理實(shí)用、有效的統(tǒng)計(jì)分析方法，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)院管理及質(zhì)量控制等領(lǐng)域，能夠?yàn)獒t(yī)院管理與決策提供科學(xué)可靠的參考依據(jù)[1]。作者采用加權(quán)秩和比法，多方位對(duì)某大型兒童醫(yī)院的31個(gè)臨床科室進(jìn)行綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某三甲兒童醫(yī)院2015-2017年統(tǒng)計(jì)年報(bào)、財(cái)務(wù)科報(bào)表，以及科教科、感染科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科、院辦、國合辦等職能科室提供的相關(guān)數(shù)據(jù)。評(píng)價(jià)對(duì)象選取該醫(yī)院臨床31個(gè)科室。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

1.2.1 指標(biāo)。該醫(yī)院綜合質(zhì)量管理評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)從制度落實(shí)、服務(wù)能力、臨床科研、人才培養(yǎng)、臨床教學(xué)、安全醫(yī)療、社會(huì)影響7大板塊構(gòu)成主要指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，對(duì)臨床科室進(jìn)行綜合全面的評(píng)價(jià)。在這7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)中共設(shè)置47項(xiàng)具體評(píng)價(jià)指標(biāo)，最終將如下項(xiàng)目納入評(píng)價(jià)。制度落實(shí)項(xiàng)目包含醫(yī)療質(zhì)量檢查得分、護(hù)理質(zhì)量檢查得分、醫(yī)院感染發(fā)生率和漏報(bào)率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、住院患者抗菌藥使用率、住院患者抗菌藥使用強(qiáng)度[2]；服務(wù)能力項(xiàng)目包含出院人數(shù)、平均住院日、出院患者均次費(fèi)用、百元醫(yī)療收入、消耗衛(wèi)生材料、新增項(xiàng)目數(shù)及年度部門總收入，其中外科部分，針對(duì)11個(gè)外科科室的住院手術(shù)例數(shù)和三四級(jí)手術(shù)比例單獨(dú)評(píng)價(jià)；臨床科研項(xiàng)目包含論文發(fā)表、科研項(xiàng)目立項(xiàng)數(shù)、主辦國家級(jí)和省級(jí)培訓(xùn)班數(shù)、參與編寫專著與教材數(shù)，其中論文發(fā)表包括SCI數(shù)量及所發(fā)表的SCI文章中IF＞3的篇數(shù)2項(xiàng)，科研立項(xiàng)包括國家級(jí)、廳局級(jí)2項(xiàng)；人才培養(yǎng)包含新晉升高級(jí)職稱人員數(shù)、年度新增博士數(shù)、導(dǎo)師數(shù)、專業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)任職、外出1月以上培訓(xùn)人員數(shù)，其中晉升高級(jí)人員數(shù)中包括正高、副高2項(xiàng)，導(dǎo)師數(shù)包含博導(dǎo)數(shù)、碩導(dǎo)數(shù)2項(xiàng)，專業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)任職包含國家級(jí)、省級(jí)2項(xiàng)，外出培訓(xùn)人員包含出國、國內(nèi)2項(xiàng)；臨床教學(xué)包含接受進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士數(shù)；安全醫(yī)療包含醫(yī)療糾紛年賠款科室承擔(dān)總金額、醫(yī)療缺點(diǎn)/差錯(cuò)/事故例數(shù)；社會(huì)影響包含微信采發(fā)刊篇數(shù)。加分項(xiàng)包含科室的2015-2017年入選浙江省151人才或者325衛(wèi)生高層次人才（領(lǐng)軍人才、創(chuàng)新人才、醫(yī)壇新秀），每人每個(gè)加0.05分[3]。

1.2.2 權(quán)重及數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)。權(quán)重系數(shù)通過對(duì)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》以及當(dāng)代國內(nèi)外醫(yī)院的醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，制定了醫(yī)院《臨床科室部門質(zhì)量考核責(zé)任書》。并通過院內(nèi)專家咨詢法，對(duì)各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)賦予相應(yīng)權(quán)重，權(quán)重分配及數(shù)據(jù)來源科室見文獻(xiàn)[4]。在數(shù)據(jù)收集過程中，因考慮到后續(xù)考核的使用，對(duì)于本次未能采集到的數(shù)據(jù)采取剔除總體的處理，不改變?cè)袡?quán)重的分配。

1.3 評(píng)價(jià)方法

本評(píng)價(jià)應(yīng)用Excel，采用單項(xiàng)目先排秩后加權(quán)求和的方法對(duì)31個(gè)臨床科室進(jìn)行綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)，再對(duì)12個(gè)外科?？频氖中g(shù)能力進(jìn)行單獨(dú)的排秩與評(píng)價(jià)。綜合評(píng)價(jià)的具體步驟如下：第一步，將原始數(shù)據(jù)建立一個(gè)n行m列的數(shù)據(jù)矩陣，其中n行代表n個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象、m列代表m個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。第二步，取得每個(gè)指標(biāo)3年平均值，對(duì)其編秩，確定指標(biāo)性質(zhì)——高優(yōu)指標(biāo)從小到大編秩、低優(yōu)指標(biāo)從大到小編秩，同一指標(biāo)數(shù)值相同編平均秩。第三步，利用各科室每個(gè)項(xiàng)目的秩次分別乘以對(duì)應(yīng)項(xiàng)目權(quán)重，得到各科室每個(gè)項(xiàng)目的得分。第四步，計(jì)算各考核對(duì)象綜合指數(shù)并排名[5]。

2 結(jié)果

2.1 排秩結(jié)果

對(duì)所有評(píng)價(jià)對(duì)象的各項(xiàng)指標(biāo)分別編秩，其中低優(yōu)指標(biāo)有醫(yī)院感染發(fā)生率/漏報(bào)率、平均住院日、出院均次費(fèi)用、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)用、醫(yī)療糾紛年賠款科室承擔(dān)總金額、醫(yī)療缺點(diǎn)/差錯(cuò)/醫(yī)療事故例數(shù)，其余為高優(yōu)指標(biāo)。住院患者抗菌藥使用率與住院患者抗菌藥使用強(qiáng)度因?qū)？铺匦裕町愝^大，根據(jù)每科室所簽?zāi)甓瓤咕幬锸褂秘?zé)任書，計(jì)算實(shí)際值與目標(biāo)值的差值進(jìn)行排序。利用每個(gè)考察對(duì)象的單個(gè)項(xiàng)目排秩結(jié)果乘以此項(xiàng)目所占權(quán)重，得到的分值即代表該對(duì)象此項(xiàng)目最終指標(biāo)。受歷年數(shù)據(jù)完整性和有效性的影響，最終確定利用32個(gè)有效指標(biāo)納入綜合評(píng)價(jià)，加權(quán)后的分值見表1。

2.2 臨床科室綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)

將各項(xiàng)目最終指標(biāo)相加得到各臨床科室的綜合評(píng)價(jià)指數(shù)，并根據(jù)分類指標(biāo)得到各臨床科室在7個(gè)一級(jí)指標(biāo)下的單項(xiàng)排名及綜合排名[6]，結(jié)果見表2。

2.3 外科科室手術(shù)能力評(píng)價(jià)

應(yīng)用綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)同樣的方法，對(duì)外科科室的年度總手術(shù)量、三四級(jí)手術(shù)占比進(jìn)行排秩，再加權(quán)求和，最終得到手術(shù)能力總排名，結(jié)果見表3。

表1 （續(xù)）

3 討論

秩和比法其優(yōu)勢(shì)在于可以通過秩次消除異常值的干擾，在醫(yī)院多因素多指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)分析中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但同時(shí)也存在丟失原始指標(biāo)蘊(yùn)含的定量信息問題[7]。

研究可以看出綜合排名前5位科室分別為內(nèi)科十四、內(nèi)科十三、內(nèi)科十、內(nèi)科十六、內(nèi)科十五，排名后5位科室分別為內(nèi)科七、外科十四、外科五、外科十二、外科十。其中制度落實(shí)排名前3位科室為內(nèi)科十三、內(nèi)科十一、內(nèi)科十；服務(wù)能力排名前3位科室為內(nèi)科十四、內(nèi)科十三、內(nèi)科十七；臨床科研排名前3位科室為外科七、內(nèi)科十四、內(nèi)科十一；人才培養(yǎng)排名前3位科室為內(nèi)科十四、內(nèi)科十二、內(nèi)科十三；外科手術(shù)能力排名前3位科室分別為外科十三、外科十一、外科七。在研究結(jié)果中，國家臨床重點(diǎn)?？萍笆♂t(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科均排名靠前，與該院情況基本符合。

綜合排名靠前的科室各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果較優(yōu)。第一，服務(wù)能力、社會(huì)影響：該院作為兒科學(xué)國家重點(diǎn)單位，發(fā)揮全省兒科醫(yī)療中心的作用，服務(wù)范圍不僅覆蓋全省患兒，還輻射至周邊省市，為社會(huì)帶來積極影響。在持續(xù)高負(fù)荷工作、床位資源有限的情況下，科室應(yīng)盡量降低平均住院日，提升病床周轉(zhuǎn)率，同時(shí)達(dá)到省衛(wèi)生健康委對(duì)醫(yī)療控費(fèi)要求。作為全省乃至全國領(lǐng)先的大型兒童醫(yī)院，醫(yī)院應(yīng)積極落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療資源利用率，注重住院收治病種的優(yōu)化發(fā)展，在收治危重疑難患者率和患者滿意度上仍有較大進(jìn)步空間。第二，制度落實(shí)、醫(yī)療安全：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療水平的集中體現(xiàn)，也是醫(yī)療安全的主要保證[8]?？剖倚璨粩嗵岣哚t(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量，積極完成醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科等醫(yī)院職能部門的考核，完成年度目標(biāo)值，同時(shí)注重醫(yī)療安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的發(fā)生。第三，臨床科研、人才培養(yǎng)、臨床教學(xué)：該院作為一所教學(xué)型醫(yī)院，長久以來注重臨床科研建設(shè)與科教工作，各科室應(yīng)積極推動(dòng)?？茖W(xué)術(shù)建設(shè)，鼓勵(lì)核心期刊論文的發(fā)表，申報(bào)科研立項(xiàng)，尤其是國家基金項(xiàng)目；同時(shí)加強(qiáng)?？迫瞬抨?duì)伍建設(shè)，提升團(tuán)隊(duì)人員綜合素質(zhì)；做好帶教工作，積極培養(yǎng)發(fā)展新一代兒科醫(yī)護(hù)人員[9]。第四，外科手術(shù)能力：手術(shù)能力是外科科室的一個(gè)重要考核指標(biāo)，也是醫(yī)院綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)中必不可少的部分。一個(gè)外科科室的手術(shù)能力不僅取決于該科室的總手術(shù)完成例數(shù)，也取決于它的三四級(jí)手術(shù)占比?？剖覒?yīng)在確保手術(shù)完成例數(shù)的同時(shí)，提高三四級(jí)手術(shù)比例。未來可考慮將術(shù)前等待天數(shù)、非計(jì)劃二次重返手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)納入考核，從而更全面評(píng)價(jià)外科科室手術(shù)能力。

醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理，對(duì)醫(yī)院提升醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平，推動(dòng)臨床科教發(fā)展起到重要作用。醫(yī)院管理者可結(jié)合目標(biāo)管理，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果較好的科室，繼續(xù)保持其優(yōu)勢(shì)并繼續(xù)挖掘潛力；對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果較差的科室，加強(qiáng)其業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，積極改善弱勢(shì)項(xiàng)目，提升綜合水平。加權(quán)秩和比法作為醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)分析，具有數(shù)據(jù)容量大、可塑性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，為醫(yī)院管理者提供了科學(xué)化的管理方法，能夠簡(jiǎn)單、高效地評(píng)價(jià)考核醫(yī)院質(zhì)量綜合水平，加快醫(yī)院綜合發(fā)展。新形勢(shì)下，醫(yī)院的質(zhì)量管理不應(yīng)僅僅局限在以往對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、工作負(fù)荷、工作效益的考核，更應(yīng)將眼光放寬放遠(yuǎn)。醫(yī)院的綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)，還應(yīng)包含臨床科研與教學(xué)、人才的培養(yǎng)，乃至醫(yī)院對(duì)社會(huì)的影響。構(gòu)建全方位的綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，有利于全面調(diào)動(dòng)科室的積極性，也有利于醫(yī)院管理者更客觀、更直觀地了解醫(yī)院現(xiàn)狀，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，細(xì)化分析、科學(xué)決策，促進(jìn)?？坪椭C發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)院整體不斷進(jìn)步。

表2 臨床科室質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 外科手術(shù)能力綜合評(píng)價(jià)