基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的我國(guó)全科醫(yī)生法律保障研究現(xiàn)狀分析

■ 李菁蕓 劉蘭秋

全科醫(yī)生是指綜合程度較高的復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，其服務(wù)對(duì)象涵蓋不同性別與年齡的人及其所涉及的生理、心理、社會(huì)等各層面的健康問題，被稱為居民健康的“守門人”[1]。國(guó)家一直重視全科醫(yī)生發(fā)展并且多次發(fā)布政策文件指導(dǎo)、規(guī)范全科醫(yī)生的發(fā)展，從培養(yǎng)制度到人才建設(shè)策略，從執(zhí)業(yè)資格到激勵(lì)機(jī)制，涉及全科醫(yī)生制度的方方面面。但這些指導(dǎo)意見大都尚未法制化，關(guān)于全科醫(yī)生的制度性規(guī)定僅限于中共中央、國(guó)務(wù)院以及一些部委發(fā)布的政策性文件。目前，我國(guó)已經(jīng)意識(shí)到有關(guān)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域立法的緊迫性，在前期調(diào)研的基礎(chǔ)上，于2016年底，初步形成了《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，并在2017年12月的十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第三十一次會(huì)議上進(jìn)行了審議。《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法（草案）》對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與全科醫(yī)生做出了規(guī)范。作者旨在運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量法，梳理我國(guó)有關(guān)全科醫(yī)生的法律領(lǐng)域研究進(jìn)程與現(xiàn)狀，為我國(guó)全科醫(yī)生立法提供參考與建議，為全科醫(yī)生發(fā)展提供法律保障。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生法律保障相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)來源于CNKI中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)，檢索時(shí)間均為建庫以來至2019年3月28日。CNKI檢索方式：主題/篇名/關(guān)鍵詞=“全科醫(yī)生OR家庭醫(yī)生OR社區(qū)醫(yī)生”AND“立法OR法律”，并選定“精確搜索”， 檢索得到67篇文獻(xiàn)。萬方數(shù)據(jù)庫檢索方式：主題/題名/關(guān)鍵詞=“全科醫(yī)生OR家庭醫(yī)生OR社區(qū)醫(yī)生”AND“立法OR法律”，并選定“精確搜索”，檢索得到96篇文獻(xiàn)。維普網(wǎng)檢索方式：題名/關(guān)鍵詞=“全科醫(yī)生OR家庭醫(yī)生OR社區(qū)醫(yī)生”AND “立法OR法律”，并選定“精確搜索”，得到23篇文獻(xiàn)[2-5]。

1.2 研究方法

共導(dǎo)出186篇文獻(xiàn)到NoteExpress，查重后排除題目、作者、出版社、發(fā)表時(shí)間均一致的文獻(xiàn)，并排除與全科醫(yī)生法律保障問題研究主題不相關(guān)的文獻(xiàn)以及一稿多投的文獻(xiàn)，最終得到102篇文獻(xiàn)。將102篇文獻(xiàn)題錄所包含的題目、文獻(xiàn)類型、發(fā)表年份、作者、作者單位及所在地、出版社、關(guān)鍵詞以及摘要導(dǎo)出到Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與統(tǒng)計(jì)分析。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表年份

在102篇文獻(xiàn)中，9篇發(fā)表年份不詳。從1953年開始有文獻(xiàn)發(fā)布，在2005出現(xiàn)了一個(gè)小幅增長(zhǎng)，達(dá)到4篇；2008年達(dá)到了一個(gè)7篇的數(shù)量小高峰。2011年后，文獻(xiàn)數(shù)量逐年上升，雖然2016年和2017年增長(zhǎng)較少但數(shù)量還是高于2005年及以前的文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量，2018年全科醫(yī)生相關(guān)法律文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量達(dá)到了最高點(diǎn)，共21篇。

2.2 文獻(xiàn)類型

在102篇文獻(xiàn)中，期刊文章85篇，占總文獻(xiàn)量的83.3%；報(bào)紙文章7篇，占總文獻(xiàn)量的6.9%；學(xué)位論文8篇，占總文獻(xiàn)量的7.8%，其中博士論文2篇、碩士論文6篇；會(huì)議論文集2篇，占總文獻(xiàn)量的2.0%。

2.3 第一作者所在單位及地址

1 0 2 篇文獻(xiàn)中有6 篇第一作者不詳，剩余96篇文獻(xiàn)第一作者共涉及86人。第一作者中有21名機(jī)構(gòu)不詳，其余81篇文獻(xiàn)第一作者單位涉及66所機(jī)構(gòu)。發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量最多的是首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，共5篇；其次是中南大學(xué)法學(xué)院、湖南大學(xué)法學(xué)院、上海交通大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)法學(xué)院、第二軍醫(yī)大學(xué)、廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院、大連醫(yī)科大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所、中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社、中國(guó)天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院、School of Clinical Medicine University of Cambridge，以上機(jī)構(gòu)作為第一作者所在單位均發(fā)表了2篇相關(guān)文獻(xiàn)；其余機(jī)構(gòu)均為1篇。第一作者地址主要集中在北京市、上海市、廣東省、湖南省、安徽省。詳見表1。

表1 文獻(xiàn)地域分布情況統(tǒng)計(jì)

2.4 文獻(xiàn)刊載來源

《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》雜志刊發(fā)文章數(shù)量最多，為12篇；其次是《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師》雜志，刊發(fā)6篇；第3是《中華全科醫(yī)學(xué)》雜志，刊發(fā)5篇；第4為《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》雜志，刊發(fā)4篇；第5為《中國(guó)衛(wèi)生》雜志，刊發(fā)3篇。其余雜志刊發(fā)均為1 2篇。

2.5 文獻(xiàn)內(nèi)容分類

根據(jù)導(dǎo)出題錄的題目、關(guān)鍵詞及摘要，將文獻(xiàn)內(nèi)容分為3大類，3大類以下再細(xì)分各二級(jí)分類。

第一類“國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀中涉及的法律問題”，此類文獻(xiàn)數(shù)量最多，共74篇。這一類型中占比重最大的是“有關(guān)全科醫(yī)生法律責(zé)任與法律義務(wù)的研究”，共18篇，主要研究全科醫(yī)生作為基層首診者在慢性病防治、精神衛(wèi)生保健、婦幼?？?、社區(qū)養(yǎng)老、青少年健康行為規(guī)范以及遠(yuǎn)程醫(yī)療等工作中擔(dān)任的角色及承擔(dān)的義務(wù)。這一類型中文獻(xiàn)數(shù)量排名第2的研究是“對(duì)國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析并提出需要立法促進(jìn)全科醫(yī)生制度建立的研究”。此類文獻(xiàn)中提出的立法建議包含了全科醫(yī)生發(fā)展的多個(gè)方面，共13篇；文獻(xiàn)數(shù)量排名第3的是“家庭醫(yī)生簽約制度的法律問題研究”，11篇。其余分類依次是全科醫(yī)生法律培訓(xùn)需求及法律意識(shí)培養(yǎng)相關(guān)問題、全科醫(yī)生培養(yǎng)制度相關(guān)法律問題、全科醫(yī)生上門服務(wù)制度相關(guān)法律問題、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度相關(guān)法律問題、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)法律問題、全科醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中的相關(guān)法律問題，分別是9篇、6篇、6篇、5篇、3篇和3篇。

第二類“國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展中的全科醫(yī)生相關(guān)立法需求”，共8篇。這一類型中的文獻(xiàn)主要論述全科醫(yī)生在完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法律體系、推行分層診療制度等中的地位和作用，以此強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生立法的緊迫性和必要性。

第三類“全科醫(yī)生法律保障的域外經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)我國(guó)的啟示”，共20篇。其中美國(guó)全國(guó)醫(yī)生相關(guān)法律及制度研究有7篇；英國(guó)5篇；德國(guó)2篇；西班牙、比利時(shí)、愛沙尼亞、澳大利亞各1篇；綜合描述其他地區(qū)全科醫(yī)生法律保障的文獻(xiàn)有2篇。詳見表2。

3 討論

3.1 國(guó)家建設(shè)全科醫(yī)生制度導(dǎo)致全科醫(yī)生法律保障問題研究數(shù)量上升，研究數(shù)量的增長(zhǎng)加快了國(guó)家政策意見的出臺(tái)

1999 年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》[6]和2001年衛(wèi)生部與人事部發(fā)布《預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)藥學(xué)、護(hù)理、其他衛(wèi)生技術(shù)資格考試暫行規(guī)定》[7]后，有關(guān)全科醫(yī)生法律保障研究的文獻(xiàn)數(shù)量開始增長(zhǎng)。

2006年國(guó)務(wù)院召開“城市社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議”以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作在全國(guó)各地得到蓬勃發(fā)展，2007-2008年文獻(xiàn)數(shù)量有了明顯增長(zhǎng)。緊接著2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出了“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的工作路徑，明確要求加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，特別是加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓(xùn)[8]?？赏茰y(cè)2007年和2008年的研究數(shù)量增長(zhǎng)是在為后續(xù)2009年醫(yī)改中有關(guān)全科醫(yī)生的內(nèi)容做鋪墊研究及論證。通過在Excel中分析2007與2008年的文獻(xiàn)主要內(nèi)容，我們可以證實(shí)這一推測(cè)：2007-2008年的文獻(xiàn)內(nèi)容集中于學(xué)習(xí)域外全科醫(yī)生法律先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)以及分析國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀等內(nèi)容。2011 年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，對(duì)建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度、多渠道培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生、改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式、建立全科醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制等做出了系統(tǒng)設(shè)計(jì)[1]。這一《意見》印發(fā)之后的2012-1015年，文獻(xiàn)數(shù)量加快增長(zhǎng)。在2018年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》，提出圍繞加快健全全科醫(yī)生培養(yǎng)體系和創(chuàng)新全科醫(yī)生使用激勵(lì)機(jī)制提出了一系列重要的改革措施后[9]，2018年的文獻(xiàn)數(shù)量達(dá)到最高峰共21篇。

3.2 全科醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累推進(jìn)了相關(guān)理論研究的發(fā)展

文獻(xiàn)第一作者地址集中于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較快較好的地區(qū)。例如，占文獻(xiàn)數(shù)量比重最大的北京市，截至2018年底，全市運(yùn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)1 922所，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心336所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1 586所。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋城鄉(xiāng)，基本達(dá)到城鎮(zhèn)居民出行15分鐘以內(nèi)可及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。目前全市共有國(guó)家級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心27所，北京市級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心43所，全國(guó)百?gòu)?qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9所。社區(qū)衛(wèi)生工作者積極開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、慢性病管理服務(wù)、家庭保健員培養(yǎng)等活動(dòng)，全科醫(yī)生在基層承擔(dān)了預(yù)防保健、常見多發(fā)病首診、疫苗接種等基本醫(yī)療服務(wù)[10]。

文獻(xiàn)第一作者地址排名第二的上海市，截至2018年8月12日， 以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約人數(shù)已超480萬， 其中60歲及以上老年人315萬。已簽約居民中72%在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診， 在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診達(dá)到50%。市民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度連續(xù)兩年位居“滬上十大行業(yè)服務(wù)質(zhì)量評(píng)測(cè)”首位[11]。

3.3 全科醫(yī)生法律保障研究數(shù)量占全科醫(yī)生相關(guān)研究數(shù)量比重較小，但涉及內(nèi)容廣泛

在CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)中，用“全科醫(yī)生”為主題詞或篇名或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，檢索到的文獻(xiàn)共有7 000余篇，而本文檢索到的全科醫(yī)生法律保障問題文獻(xiàn)僅為102篇，體現(xiàn)出現(xiàn)有的從法律角度出發(fā)促進(jìn)有關(guān)全科醫(yī)生發(fā)展的研究較少。而立法，本該是一項(xiàng)制度建立的根基與基礎(chǔ)。目前先發(fā)展全科醫(yī)生群體，使其承擔(dān)一定的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)工作，卻缺少了法律的規(guī)制。立法不能總是被動(dòng)地對(duì)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行確認(rèn)，“先改革后立法”本身會(huì)損害法的權(quán)威性，無助于法治建設(shè)[12]。

從文獻(xiàn)內(nèi)容的計(jì)量結(jié)果可以看出，全科醫(yī)生法律保障問題研究的內(nèi)容較為廣泛，涉及全科醫(yī)生的培養(yǎng)制度、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件、執(zhí)業(yè)范圍及風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)利與義務(wù)、上門服務(wù)與簽約家庭醫(yī)生制度等。體現(xiàn)出“保障”一詞并不僅僅指對(duì)全科醫(yī)生自身權(quán)益的保障，也是對(duì)患者與社會(huì)的健康保障。通過立法規(guī)定全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使全科醫(yī)生在自身受益的同時(shí)具有承擔(dān)其基層醫(yī)療服務(wù)的能力，才是促進(jìn)我國(guó)全科醫(yī)生制度建立、推動(dòng)全科醫(yī)生群體發(fā)展的根本途徑。

3.4 借鑒成熟立法經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)具體需求，確保全科醫(yī)生立法的科學(xué)性

文獻(xiàn)中醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展領(lǐng)先的國(guó)家和地區(qū)，均以衛(wèi)生法律的形式確定了分層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并且規(guī)定了全科醫(yī)生在體系中的作用與定位，一定程度上保證了全科醫(yī)生制度的成功實(shí)施，從而促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的平穩(wěn)發(fā)展。為使全科醫(yī)生充分發(fā)揮作用，我國(guó)也需要通過科學(xué)的立法確認(rèn)全科醫(yī)生定位和規(guī)范全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)。為確保立法程序及立法結(jié)果的“科學(xué)”，我們應(yīng)學(xué)習(xí)域外先進(jìn)衛(wèi)生立法經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀，廣泛調(diào)研了解立法需求進(jìn)行全科醫(yī)生立法設(shè)計(jì)的討論與探索。