整合后醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務機制研究

■ 趙 云

2016年1月，國務院出臺《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。2018年3月，十三屆全國人大一次會議表決通過了關于國務院機構改革方案的決定，組建國家醫(yī)療保障局。從本質(zhì)上看，醫(yī)療保險不僅是醫(yī)療費用的分擔者和控制者，也是醫(yī)療服務的購買者[1-2]，所以整合醫(yī)療保險制度和組建醫(yī)療保障局應該強化醫(yī)療服務的購買者角色、提升醫(yī)療服務的購買能力。那么，整合后的醫(yī)保制度和機構為何要承擔醫(yī)療服務的購買職能，又如何承擔醫(yī)療服務的購買職能？基于醫(yī)療服務的特殊性，本文以“花錢辦事”理論對醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務機制進行分析（圖1），為整合后的醫(yī)療保險功能定位和轉變提供參考。

圖1 醫(yī)療服務“花錢辦事”理論

1 患者直接購買服務機制

在未建立醫(yī)療保險制度以前，患者看病就醫(yī)實際上就是一種患者向醫(yī)院購買醫(yī)療服務的機制?；颊哔徺I醫(yī)療服務具有機制上的優(yōu)勢，但是由于醫(yī)療服務的特殊性，極易陷入市場失靈的困境。

（ 1 ） 由于患者是用自己的“錢”支付醫(yī)療費用，醫(yī)療費用支出越多對患者越有害，醫(yī)療費用支出越少對患者越有利，所以患者在購買醫(yī)療服務過程中必然節(jié)省醫(yī)療支出，并采取各種辦法控制醫(yī)療費用?；颊叩氖″X行為和控費行為會激勵醫(yī)療機構降低醫(yī)療成本?；颊呖刂漆t(yī)療費用主要有兩條途徑：對高價格的醫(yī)療服務予以懲罰、對低價格的醫(yī)療服務予以獎勵。例如，有兩家醫(yī)療機構提供同類同質(zhì)的醫(yī)療服務，患者就選醫(yī)療服務價格低的醫(yī)療機構，而棄醫(yī)療服務價格高的醫(yī)療機構?！斑x”實際上是對低醫(yī)療價格的一種物質(zhì)獎勵，“棄”實際上是對低醫(yī)療價格的一種物質(zhì)懲罰，兩者均通過競爭機制推動醫(yī)療機構提供“廉價”的醫(yī)療服務。再如，有兩家醫(yī)療機構提供同類同質(zhì)的醫(yī)療服務，患者會贊譽醫(yī)療服務價格低的醫(yī)療機構，批判醫(yī)療服務價格高的醫(yī)療機構。贊譽實際上是對低醫(yī)療價格的一種精神獎勵，批判實際上是對低醫(yī)療價格的一種精神懲罰，兩者均通過聲譽機制推動醫(yī)療機構提供“廉價”的醫(yī)療服務?？梢?，患者的控費行為會激勵醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用（表1）。

（ 2 ） 由于患者是用自己的“身”承受醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療質(zhì)量越差對患者越有害，醫(yī)療質(zhì)量越好對患者越有利，所以患者在購買醫(yī)療服務過程中必然關注醫(yī)療質(zhì)量，并采取各種辦法保障醫(yī)療質(zhì)量?；颊弑Ｕ厢t(yī)療質(zhì)量主要有兩條途徑：對高質(zhì)量的醫(yī)療服務予以獎勵、對低質(zhì)量的醫(yī)療服務予以懲罰。例如，有兩家醫(yī)療機構提供價格相同的醫(yī)療服務，患者必然選擇醫(yī)療服務質(zhì)量好的醫(yī)療機構，而放棄醫(yī)療服務質(zhì)量差的醫(yī)療機構。選擇實際上是對好醫(yī)療質(zhì)量的一種物質(zhì)獎勵，放棄實際上是對差醫(yī)療質(zhì)量的一種物質(zhì)懲罰，兩者均通過競爭機制推動醫(yī)療機構提供“優(yōu)質(zhì)”的醫(yī)療服務。再如，有兩家醫(yī)療機構提供不同質(zhì)量的醫(yī)療服務，患者愿意對質(zhì)量高的醫(yī)療服務進行高付費，對質(zhì)量低的醫(yī)療服務進行低付費。高付費實際上是對高醫(yī)療質(zhì)量的一種物質(zhì)獎勵，低付費實際上是對低醫(yī)療質(zhì)量的一種物質(zhì)懲罰，兩者均通過競爭機制推動醫(yī)療機構提供“優(yōu)質(zhì)”的醫(yī)療服務。又如，有兩家醫(yī)療機構提供價格相同的醫(yī)療服務，人們贊譽醫(yī)療服務質(zhì)量優(yōu)的醫(yī)療機構，而批判醫(yī)療服務質(zhì)量劣的醫(yī)療機構。贊譽實際上是對優(yōu)醫(yī)療質(zhì)量的一種精神獎勵，批判實際上是對劣醫(yī)療質(zhì)量的一種精神懲罰，兩者均通過聲譽機制推動醫(yī)療機構提供“優(yōu)質(zhì)”的醫(yī)療服務。可見，患者的保質(zhì)行為會激勵醫(yī)療機構提升醫(yī)療質(zhì)量（表1）。

（3）如果一個人是醫(yī)療費用的直接支付者，但不是醫(yī)療質(zhì)量的直接承受者，那么這個人必然在交易中只控制醫(yī)療費用，而不保障醫(yī)療質(zhì)量，因而可能導致醫(yī)療服務“價廉質(zhì)劣”。如果一個人是醫(yī)療質(zhì)量的直接承受者，但不是醫(yī)療費用的直接支付者，那么這個人必然在交易中只保障醫(yī)療質(zhì)量，而不控制醫(yī)療費用，因而可能導致醫(yī)療服務“質(zhì)優(yōu)價高”。由于患者既是醫(yī)療費用的直接支付者，又是醫(yī)療質(zhì)量的直接承受者，所以患者必須平衡醫(yī)療費用與醫(yī)療質(zhì)量的關系，解決醫(yī)療費用與醫(yī)療質(zhì)量的矛盾。這種雙重角色決定了，患者不會為了降低醫(yī)療費用而降低醫(yī)療費用，而是要求在降低醫(yī)療費用的同時保障醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療費用過低必然會降低醫(yī)療質(zhì)量），所以對醫(yī)療費用的要求不是“最低”而是“適合”；患者也不會為了保障醫(yī)療質(zhì)量而保障醫(yī)療質(zhì)量，而是要求在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時控制醫(yī)療費用（醫(yī)療質(zhì)量過高必然會推高醫(yī)療費用），所以對醫(yī)療質(zhì)量的要求不是“最高”而是“適宜”?？傊颊叩碾p重角色可以促進醫(yī)療服務的質(zhì)優(yōu)價廉（表1）。

表1 各種購買醫(yī)療服務機制的分析

2 醫(yī)療服務特殊性破壞患者購買服務機制

盡管患者的雙重角色可以促進醫(yī)療服務的質(zhì)優(yōu)價廉，但是醫(yī)療服務的特殊性破壞了患者購買服務中雙重角色的作用機制。醫(yī)療服務供求雙方的信息不對稱和醫(yī)療服務需求的低價格彈性是醫(yī)療服務的兩大特殊性[3]。所謂供求信息不對稱，是指醫(yī)療服務供方對疾病及其治療擁有信息較“多”，而醫(yī)療服務需方對疾病及其治療擁有信息較“少”，所以醫(yī)療信息較多的供方極易在市場交易中“欺騙”醫(yī)療信息較少的需方，從而引發(fā)醫(yī)療服務供方的道德風險，如誘導需求。所謂需求低價格彈性，是指醫(yī)療服務需求，特別是大病的醫(yī)療服務需求不會因為醫(yī)療服務價格的上漲而減少，所以醫(yī)療服務供方極易在市場交易中“敲詐”醫(yī)療服務需方，從而引發(fā)醫(yī)療服務供方的道德風險，如過度醫(yī)療。

（1）由于醫(yī)療服務供求雙方的信息不對稱，患者盡管是醫(yī)療質(zhì)量的承受者，但是難以在服務前了解醫(yī)療服務質(zhì)量的標準、在服務中識別醫(yī)療服務質(zhì)量的高低，而只能在服務后感受醫(yī)療服務質(zhì)量的效果（表2）。難以在服務前了解醫(yī)療服務質(zhì)量的標準，決定了患者不能對低質(zhì)量的醫(yī)療服務行為采取“事前預防”的措施；難以在服務中識別醫(yī)療服務質(zhì)量的高低，決定了患者不能對低質(zhì)量的醫(yī)療服務行為采取“事中制約”的措施。當然，可以在服務后感知醫(yī)療服務質(zhì)量的效果，決定了患者能夠?qū)Φ唾|(zhì)量的醫(yī)療服務行為采取“事后懲戒”的措施。但是，患者對醫(yī)方（醫(yī)療機構或醫(yī)務人員）的事后懲戒需要條件：一要有維權意識，二要有維權途徑。如果缺乏維權意識，那么患者必然“不想”對醫(yī)方進行事后懲戒；如果缺乏維權途徑，那么患者必然“不能”對醫(yī)方進行事后懲戒。更為嚴重的是，即使患者具備維權的意識和途徑，這種維權也只是一種“亡羊補牢”：低醫(yī)療服務質(zhì)量給患者身心健康造成的傷害已經(jīng)難以挽回。

（2）由于醫(yī)療服務需求的低價格彈性，患者盡管是醫(yī)療費用的支付者，但也難以有效制約醫(yī)療機構和醫(yī)務人員為實現(xiàn)自身利益最大化而抬高醫(yī)療價格和推高醫(yī)療費用的行為（表2）。在一般商品領域，消費者的需求富有彈性，只要商品的價格上漲便可以采取“不買”或“少買”的策略，從而避免或減少價格上漲給自己造成的經(jīng)濟傷害。這種“不買”和“少買”的策略，不僅是一種消費者自我保護的策略，也是一種消費者懲戒價格上漲的措施。因此，一般商品的供給者不會任意提升醫(yī)療服務價格，因為這是“損人不利己”的愚蠢行為。但是，醫(yī)療服務不是一般的商品，而是一種具有特殊性的商品。這種特殊性主要體現(xiàn)在消費者對醫(yī)療服務的需求具有低價格彈性。由于醫(yī)療服務需求的低價格彈性，當醫(yī)療服務價格上漲時，消費者難以對醫(yī)療服務采取“不買”或“少買”的策略，反而采取“必買”和“多買”的策略。這樣，醫(yī)療服務消費者既不能自我保護，也不能對價格上漲的行為采取懲戒措施。

那么，在醫(yī)療服務供求信息不對稱和醫(yī)療服務需求低價格彈性的情況下，如何確保醫(yī)療機構提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務？切實有效的辦法是采取第三方支付機制[4]。在全民醫(yī)療保險體系下，第三方支付機制主要是由社會醫(yī)療保險機構受政府委托代替參?；颊咧Ц夺t(yī)療費用和保障醫(yī)療質(zhì)量的機制。

表2 患者直接購買醫(yī)療服務機制的優(yōu)劣

圖2 患者直接購買醫(yī)療服務

圖3 醫(yī)療保險的第三方支付機制

3 醫(yī)療保險重構醫(yī)療服務購買機制

醫(yī)療保險作為第三方支付機制，可以防范醫(yī)療供方因供求信息不對稱而產(chǎn)生的道德風險，也可以治理醫(yī)療供方因需求低價格彈性而產(chǎn)生的道德風險，對重構醫(yī)療服務購買機制具有重要的戰(zhàn)略意義。

（1）醫(yī)療保險重構博弈關系。所謂醫(yī)療保險重構博弈關系，是指醫(yī)療保險制度將醫(yī)療服務需求方與醫(yī)療服務供給方的博弈關系，轉變?yōu)獒t(yī)療服務籌資方與醫(yī)療服務供給方的博弈關系（圖2、圖3）。首先，由于醫(yī)保機構“腦中”具有充分的醫(yī)療信息（醫(yī)療機構招錄或外聘的醫(yī)學專家資源），可以減少醫(yī)療服務交易雙方的“信息不對稱”，進而防范醫(yī)療服務提供方的誘導需求行為。其次，由于醫(yī)保機構“手中”具有充裕的醫(yī)保資金（政府補助+單位補貼+個人繳費），可以減少醫(yī)療服務交易雙方的“力量不對稱”，進而防范醫(yī)療服務提供方的道德風險行為。最后，醫(yī)療保險機構是醫(yī)療服務需方的經(jīng)紀人（代表參?；颊叩睦妫?，可以減少醫(yī)療服務交易雙方的“心理不對稱”，進而防范醫(yī)療服務提供方的過度醫(yī)療行為?？梢姡t(yī)療保險作為第三方支付機制可以將醫(yī)療服務供求雙方的失衡博弈轉變?yōu)閷ΨQ博弈。從博弈論上講[5]，醫(yī)療服務賣方具有買方想獲得的“服務”，醫(yī)療服務買方具有賣方想獲得的“資金”，只要醫(yī)療服務買賣雙方遵守“一票否決制”的規(guī)則，同時不存在交易雙方信息不對稱和需求低價格彈性，那么醫(yī)療服務買賣雙方的博弈就是對稱博弈。醫(yī)療服務提供方與籌資方的對稱博弈可以推動醫(yī)療服務供求雙方的“雙贏”，進而實現(xiàn)政府、籌資方、需求方、供給方的“多贏”，最終達成醫(yī)療體系各利益相關方的“共贏”。

（2）醫(yī)療保險有能力保障醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用。醫(yī)療保險作為第三方支付機制，可以采取先進的付費方式控制醫(yī)療費用，可以采取科學的付費標準保障醫(yī)療質(zhì)量。所謂先進的付費方式，是指醫(yī)療保險的預付費方式，例如按人頭預付費方式、按病種預付費方式、按總額預付費方式。醫(yī)療保險預付費方式可以控制醫(yī)療費用，直接原因是這種付費方式是一種“打包制+預付費”的醫(yī)療費用支付方式，根本原因是這種付費方式可以讓醫(yī)療機構形成“以成本為中心”的經(jīng)營模式。在“以成本為中心”的經(jīng)營模式下，醫(yī)療機構只能以降低醫(yī)療服務成本的途徑實現(xiàn)自身利益最大化，而不能采取擴大醫(yī)療服務項目的途徑實現(xiàn)自身利益最大化。所謂科學的付費標準，是指建立在醫(yī)療成本測算和醫(yī)療利潤談判機制基礎上的醫(yī)療費用支付標準?？茖W的付費標準可以保障醫(yī)療質(zhì)量，直接原因是這種付費標準是一種醫(yī)療成本的補償機制，根本原因是這種付費標準是一種醫(yī)療服務的價格機制。

（3）醫(yī)療保險有手段控制醫(yī)療服務供求雙方的道德風險。前面所說的誘導需求和過度醫(yī)療本質(zhì)上是醫(yī)療服務供方的道德風險。實際上，醫(yī)療服務供方道德風險不僅體現(xiàn)為“小病大治”的道德風險，也體現(xiàn)為“大病小治”的道德風險。另外，道德風險不僅存在于醫(yī)療服務供給方，也存在于醫(yī)療服務需求方。醫(yī)療服務需方的道德風險主要體現(xiàn)：一是“無需而求”的道德風險，二是“小需大求”的道德風險，三是“放任健康”的道德風險。醫(yī)療保險作為醫(yī)療服務的第三方支付機制扮演雙重角色和承擔雙重功能，一是醫(yī)療成本的補償者，承擔管理醫(yī)療服務供給的功能。所謂管理醫(yī)療服務供給，有兩層含義：第一，激勵醫(yī)療服務的有效供給，以防范醫(yī)療服務“有病不治”和“大病小治”的發(fā)生；第二，約束醫(yī)療服務的無效供給，以防范醫(yī)療服務“無病也治”和“小病大治”的發(fā)生。醫(yī)療保險激勵醫(yī)療服務有效供給的主要手段是科學的付費標準，約束醫(yī)療服務無效供給的主要手段是先進的付費方式。二是醫(yī)療費用的報銷者，承擔管理醫(yī)療服務需求的功能。所謂管理醫(yī)療服務需求，有兩層含義：第一，滿足醫(yī)療服務的合理需求，以防范醫(yī)療服務“有需不求”和“大需小求”的發(fā)生；第二，控制醫(yī)療服務的不合理需求，以防范醫(yī)療服務“無需也求”“小需大求”和“放任健康”的發(fā)生。醫(yī)療保險滿足醫(yī)療服務合理需求的主要手段是充分的費用補償，約束醫(yī)療服務不合理需求的主要手段是“免賠率”設計（圖4）。

圖4 醫(yī)療保險作為醫(yī)療服務第三方支付機制的作用

4 展望

務提供了體制環(huán)境和組織保障，“國家醫(yī)保局的組建從組織層面理順了醫(yī)保管理體制，也大大提升了醫(yī)保管理監(jiān)督職能與實力。醫(yī)保機構應成為積極強勢的醫(yī)療服務購買者，而不是消極的醫(yī)療費用支付者，醫(yī)保機構必須在全面監(jiān)管和杠桿調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用”[6]。在理論的指導、政策的推動和組織的實施下，部分地區(qū)在積極探索醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務，形成了成功和可借鑒的模式，例如安徽天長形成了醫(yī)保機構以“按人頭預付”購買醫(yī)療服務的模式[7]，深圳羅湖形成了醫(yī)保機構以“按總額預付”購買醫(yī)療服務的模式[8]。在醫(yī)療保險購買服務機制下，醫(yī)療機構以“醫(yī)療”為中心轉變?yōu)橐浴敖】怠睘橹行?，醫(yī)保機構與醫(yī)療機構的關系也從“掣肘”轉變?yōu)椤皡f(xié)同”。因此，整合后的醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務將成為新時代全面深化醫(yī)改的“阿基米德支點”。

目前，醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務已經(jīng)從理論層面上升到政策層面，再從政策層面轉化到實踐層面?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出購買醫(yī)療服務的概念，《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》 《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》本質(zhì)上都是醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務的制度安排。黨的十九大繼續(xù)堅持全面深化改革戰(zhàn)略，并強調(diào)“使市場在資源配置中起決定性作用，更好發(fā)揮政府作用”，這為社會主義新時代全面深化醫(yī)改提供了戰(zhàn)略方向。我國基本醫(yī)療保險是政府辦的社會醫(yī)療保險，也是廣大參保人委托購買醫(yī)療服務的社會醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險的雙重屬性意味著：醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務是在醫(yī)療資源配置中發(fā)揮市場決定性作用的根本實現(xiàn)形式，也是在醫(yī)療資源配置中更好發(fā)揮政府作用的主要實現(xiàn)形式。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合又為醫(yī)療保險購買醫(yī)療服

[收稿日期 2019-04-06](責任編輯 王遠美)