北京市某社區(qū)老年人對(duì)家庭病床需求的調(diào)查研究

■ 王成桓 白勇濤 張 萌 白 偉 郭 蕊

按照聯(lián)合國公布的年齡構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)，我國已步入人口老齡化階段。2015-2020年，我國老齡人口總數(shù)從2億上升至2.5億，占比將由15%左右增加至17.17%；預(yù)計(jì)到2030年，我國老年人口將達(dá)到3.71億，占總?cè)丝诘?5.3%；2050年將達(dá)到4.83億，占總?cè)丝诘?4.1%[1-2]。如何養(yǎng)老已成為全民關(guān)注的社會(huì)話題。鑒于我國老年人口絕對(duì)數(shù)目大、老化速度快、老化超前于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等特點(diǎn)，國家正在建立和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系[3]。對(duì)老年慢性病患者實(shí)施家庭醫(yī)療，使患者在社區(qū)或家庭中獲得必需的衛(wèi)生服務(wù)，可有效降低疾病復(fù)發(fā)率、入院率、平均住院日以及出院后的再入院率等。家庭病床（hospital at home，HaH）是以家庭作為場(chǎng)所在患者家中開設(shè)的病床，由醫(yī)務(wù)人員上門提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在社區(qū)開展個(gè)性化照顧。這種集醫(yī)療、保健、康復(fù)一體化的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，能讓更多的患者及時(shí)獲得綜合性、連續(xù)性服務(wù)，可滿足患者尤其是行動(dòng)不便人員的醫(yī)療服務(wù)需求。

北京市人口老齡化程度位居全國前例，到2020年常住老年人口將達(dá)到400萬左右[4]。北京市老齡化特征與全國情況基本相似。北京市在2009年提出“9064”養(yǎng)老服務(wù)新模式：到2020年，90%的老年人在社會(huì)化服務(wù)協(xié)助下通過家庭照顧養(yǎng)老（即居家養(yǎng)老），6%的老年人在社區(qū)養(yǎng)老，4%的老年人入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，逐步建立集中照料服務(wù)與社區(qū)居家服務(wù)互為補(bǔ)充的養(yǎng)老服務(wù)體系[5]。90%的居家養(yǎng)老面臨的核心問題是醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)有以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)模式已不能滿足當(dāng)下養(yǎng)老需求。北京市“9064”養(yǎng)老服務(wù)模式提出已逾10年，其中的關(guān)鍵瓶頸就在于HaH的開展。本研究以HaH這一居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)重要組成部分作為調(diào)查重要著眼點(diǎn)，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過專家咨詢、問卷調(diào)查、重點(diǎn)人群結(jié)構(gòu)化訪談等方式，了解社區(qū)老年人對(duì)于HaH的實(shí)際需求，為社區(qū)醫(yī)院和政府部門管理者制定HaH管理政策和措施提供依據(jù)和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年5月，采用問卷調(diào)查和訪談法，調(diào)查北京市城區(qū)內(nèi)某社區(qū)。該社區(qū)常住總?cè)丝跀?shù)5.2萬，其中老年人口數(shù)為1.4萬，老年人口占總?cè)丝诘?6.9%，老齡化程度與北京市平均水平相近，具有代表性。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)開展了HaH規(guī)范服務(wù)試點(diǎn)工作。服務(wù)團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防，同時(shí)建立專家團(tuán)隊(duì)，設(shè)置遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，開展醫(yī)療、專業(yè)護(hù)理、康復(fù)治療、心理疏導(dǎo)、健康宣教、遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)等，在政策、法規(guī)、軟硬件建設(shè)等各方面具備深入開展HaH研究的條件。本次調(diào)查研究納入老年人404例，平均年齡為（74.16±8.29）歲，年齡范圍58 99歲，其中男性114人（28.2%）、女性290人（71.8%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于60周歲；（2）在本社區(qū)居住時(shí)間不少于24個(gè)月；（3）自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有認(rèn)知功能障礙和溝通障礙且無主要照顧者配合調(diào)查；（2）拒絕參加此項(xiàng)研究者。

1.2 方法

采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查。依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，基于自愿和保密的原則，通過橫斷面問卷調(diào)查、專家咨詢、重點(diǎn)人群結(jié)構(gòu)化訪談等方式展開研究。用Excel表進(jìn)行雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，用 SPSS 19.0進(jìn)行一般描述性分析、卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)；將顯著性變量納入非條件Logistic 模型進(jìn)行回歸分析，找出社區(qū)老年人對(duì)HaH需求的影響因素及其相關(guān)程度，α＝0.05。部分失能老人，由主要照顧者代替答卷；訪談資料采用主題框架法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 日常生活能力評(píng)估

參與社區(qū)調(diào)查的404例老人最近兩周日常生活能力自測(cè)結(jié)果顯示，完全能夠自理的老年人比例是76.5%；在余下的23.5%自理困難的老年人中，完全不能自理的老年人比例達(dá)10.6%，可部分自理的老年人比例為12.9%。

2.2 慢性病情況

2.2.1 慢性病患病情況。本次調(diào)查的常見慢性病包括17種：高血壓、心臟病、慢性支氣管炎/慢性阻塞性肺病、哮喘、糖尿病、腦血管病、慢性胃腸病、慢性膽囊炎/膽石癥、慢性肝炎、慢性腎病、前列腺炎/增生、腫瘤、慢性關(guān)節(jié)炎/骨關(guān)節(jié)病、腰椎間盤突出/頸椎病、白內(nèi)障/青光眼、痛風(fēng)及其他。本次調(diào)查的404位社區(qū)老年人中患有慢性病的比例為100%。其中，患1種慢性病的有129人，占31.9%；患2種慢性病的有97人，占24.0%；患3種慢性病的有95人，占23.5%；患4種慢性病的有49人，占12.1%；患5種及以上的有34人，占8.4%（表1）。

2.2.2 慢性病的治療方式。404例社區(qū)老年人對(duì)自己最近兩周慢性病的治療方式進(jìn)行回顧，選擇找醫(yī)生治療的有282例，占69.8%；選擇找醫(yī)生治療和自我治療的有37例，占9.2%；選擇純自我治療的有15例，占3.7%；沒有治療的有70例，占17.3%。

2.3 HaH服務(wù)意愿影響因素的單因素分析

2.3.1 社區(qū)老年人基本情況的單因素分析。對(duì)性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、退休前工作性質(zhì)、是否是離退休人員、居住方式等社會(huì)人口學(xué)特征基本因素與HaH服務(wù)意愿的相關(guān)性進(jìn)行調(diào)查，再結(jié)合卡方檢驗(yàn)來比較其差異。結(jié)果顯示，退休前從事腦力勞動(dòng)職業(yè)的老年人對(duì)HaH的意愿率比從事體力勞動(dòng)的高；兩代或兩代以上同住的老年人，比僅與老伴同住或與保姆同住以及獨(dú)居的老年人對(duì)HaH的需求意愿都要明顯偏高；家庭收入、個(gè)人月收入、日常開支主要來源等對(duì)HaH服務(wù)意愿率影響較大（表2）。

2.3.2 衛(wèi)生服務(wù)利用情況的單因素分析?？ǚ綑z驗(yàn)顯示，在看病費(fèi)用支付方面，自費(fèi)部分付費(fèi)的不同困難程度，明顯影響老年人對(duì)HaH的需求意愿率（表3）。由上述結(jié)果可知，老年人對(duì)HaH的意愿與年均看病次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式、家庭收入、自費(fèi)部分支付能力有一定關(guān)系。年均看病次數(shù)越多，越愿意選擇HaH；公費(fèi)看病的老年人，也更愿意選用HaH；醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)部分的支付難度會(huì)顯著影響老年人的選擇，沒有自費(fèi)支付困難的人群選擇意愿率達(dá)92.9%，顯著高于有些困難或困難人群的意愿率。

2.4 HaH服務(wù)需求意愿影響因素的多因素分析

老年慢性病患者對(duì)HaH服意愿的單因素分析中涉及到多方面，為了控制混雜因素的影響，以是否愿意接受HaH服務(wù)為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)因素進(jìn)行多因素非條件的Logistic回歸分析，結(jié)果見表4。

多因素分析進(jìn)一步驗(yàn)證了老年人對(duì)使用HaH意愿單因素分析的相關(guān)影響因素，其中獨(dú)居的居住方式和自費(fèi)部分醫(yī)療費(fèi)用支付困難程度對(duì)使用HaH意愿的影響尤為明顯。

3 討論與建議

3.1 HaH的推廣和普及是居家養(yǎng)老模式的有力支撐

在今后相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)，我國老年人的養(yǎng)老模式還會(huì)以社區(qū)/居家養(yǎng)老為主，“9064”模式是依據(jù)現(xiàn)狀提出的適合國情的養(yǎng)老方式的指導(dǎo)[5-6]。人口的老齡化和疾病譜的改變都引起居民對(duì)養(yǎng)老服務(wù)模式的愈發(fā)關(guān)注。HaH是集醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防保健、功能康復(fù)和健康教育指導(dǎo)為一體的綜合性衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，符合當(dāng)前我國老齡化加劇和社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要以及患者的需求[3]。本調(diào)查研究顯示，該社區(qū)老年人涉及到的17種慢性病患病率達(dá)100%，其HaH使用意愿率高達(dá)91.1%，說明HaH對(duì)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展具有重要的支撐作用。

3.2 老年人對(duì)HaH的需求差異性較大，需分類設(shè)計(jì)、精準(zhǔn)施策

老年人對(duì)HaH的意愿受多種因素影響。盡管老年人HaH有高需求率，但研究表明其需求率與勞動(dòng)行業(yè)、居住方式、家庭收入、醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)部分支付能力有關(guān)，要充分考慮這些影響因素的正反作用。如缺乏照顧的老人對(duì)HaH接受程度低，可能與老人對(duì)服務(wù)的安全性和缺乏照顧存在擔(dān)憂有關(guān)，需要加強(qiáng)HaH的在家庭中的規(guī)范服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)；體力勞動(dòng)者對(duì)HaH需求相對(duì)不高，需要針對(duì)HaH的宣傳方式方法以及途徑加以研究，充分考慮這部分老人的接受方式和程度；自費(fèi)部分醫(yī)療費(fèi)用沒有支付困難的人群選擇意愿率顯著高于有些困難或困難的老年人群。單因素和多因素分析都進(jìn)一步明確了這些影響因素。對(duì)HaH更為精準(zhǔn)化、更有個(gè)人針對(duì)性的設(shè)計(jì)方案（尤其是醫(yī)保設(shè)計(jì)）是開展HaH、促進(jìn)衛(wèi)生資源合理分配的關(guān)鍵[7]。

表1 不同年齡段社區(qū)老年人患慢性病種數(shù)的情況（n,%）

3.3 推廣HaH能夠帶動(dòng)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及家庭走出未來的養(yǎng)老困境

HaH是以患者為中心，高效、方便、花費(fèi)低、連續(xù)性好的醫(yī)療服務(wù)模式，不僅可解除患者的病痛和提高其生活質(zhì)量，還可減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從一定程度上緩解由于老齡化群體擴(kuò)大以及家庭結(jié)構(gòu)小型化給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的壓力[8-9]；作為醫(yī)院床位的補(bǔ)充，可緩解醫(yī)院床位緊張，減輕“住院難”的壓力；在提供必要醫(yī)療護(hù)理、開展個(gè)性化預(yù)防保健工作，以及給予患者科學(xué)的飲食和生活服務(wù)外，在家就醫(yī)避免了醫(yī)院環(huán)境的不良刺激，有利于心理、社會(huì)治療的實(shí)施和患者康復(fù)，還能避免住院交叉感染。HaH可以達(dá)到和醫(yī)院住院相同的治療效果，而且其醫(yī)療保健成本低于傳統(tǒng)住院的保健成本，降幅達(dá)20%，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)資金運(yùn)行，產(chǎn)生很大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[10-11]。Harris等[12]在奧克蘭進(jìn)行的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，家庭病房比住院治療更容易被患者所接受，而且具有與住院治療一樣的療效，同時(shí)可以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是相比政府機(jī)關(guān)及社區(qū)機(jī)構(gòu)提供的正式支持，我國老年人的養(yǎng)老通常更傾向于尋求親屬、鄰居等非正式支持的幫助。本調(diào)查顯示，社區(qū)老年人對(duì)HaH的需求意愿達(dá)91.1%，高于李林等[13]對(duì)天津某社區(qū)居民HaH意愿性調(diào)查的71.7%的接受率。綜合考慮本研究中所明確的勞動(dòng)行業(yè)、家庭收入、費(fèi)用支付能力和方式等影響因素，隨著社會(huì)整體文化素質(zhì)的提升，HaH將會(huì)越來越受到關(guān)注和利用。可能隨著社會(huì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)形勢(shì)向好，以及健康保險(xiǎn)和老年社會(huì)福利保障水平的提升，老年人群對(duì)自身養(yǎng)老問題傾向于更舒適、更怡人的追求。因此，HaH在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中有不可估量的前景，是我國養(yǎng)老走出困境的有效途徑之一。

表2 老年人對(duì)HaH意愿的基本資料單因素分析

3.4 HaH需要在政策支撐、科技創(chuàng)新、服務(wù)模式、人力建設(shè)等方面加快發(fā)展

北京市“9064”養(yǎng)老模式提出已逾10年，其中居家養(yǎng)老中占比較大的醫(yī)療服務(wù)需求問題，用HaH來破解具有可行性。然而，盡管HaH的優(yōu)勢(shì)很多，且老年人有明顯需求，但開展相對(duì)滯后。這與我國邁進(jìn)人口老齡化的步調(diào)極為不一致。重要原因之一是宣傳不到位，居民對(duì)HaH服務(wù)的知曉度低，甚至很多居民根本沒有聽說過HaH。同時(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，完善HaH服務(wù)模式，開拓HaH功能，提高治療和康復(fù)效果，增強(qiáng)規(guī)范性和個(gè)性化管理，提升安全保障，可以使HaH真正為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[14]。可以通過一些示范性的HaH服務(wù)模式，依靠信息的快速傳播帶動(dòng)周邊以及區(qū)域的HaH服務(wù)模式推廣。需要在政策助力下，健全養(yǎng)老服務(wù)體系，利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，采取“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)模式，構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)信息平臺(tái)并推廣運(yùn)營，創(chuàng)新突破養(yǎng)老服務(wù)瓶頸，為老年人提供方便、快捷的“一鍵式”服務(wù)，進(jìn)而推動(dòng)智慧養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。

表3 衛(wèi)生服務(wù)利用情況對(duì)HaH意愿率的影響

表4 老年人對(duì)HaH需求意愿的多因素Logistic回歸分析