TIVS治療四肢早期血管損傷的研究進(jìn)展

吳 歡綜述 徐永清審校

（1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)研究生院，四川 重慶 400000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院，云南 昆明 650032）

隨著交通業(yè)的發(fā)展進(jìn)步和戰(zhàn)爭(zhēng)模式的轉(zhuǎn)變，交通意外和槍彈傷等高能量創(chuàng)傷引起的血管損傷數(shù)量逐年增多，而其中有40%～70%屬于四肢血管損傷[1]。Callcut[2]等發(fā)現(xiàn)，熱缺血時(shí)間是決定早期血管損傷預(yù)后的主要影響因素。通常情況下，缺血安全期一般為4～6h，而骨骼肌從主干血管損傷至血液恢復(fù)流通的缺血耐受期不能超過6～8h[3]。倘若不能早期快速修復(fù)損傷血管、恢復(fù)患肢血液供應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生休克，長(zhǎng)時(shí)間則會(huì)引起肢體感染、壞死等不可逆性的功能損害，導(dǎo)致最終不得不選擇截肢進(jìn)行治療。目前，由于基層醫(yī)院缺乏顯微外科人才以及平戰(zhàn)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)后送距離相對(duì)較遠(yuǎn)，不可避免地造成血管損傷后患側(cè)肢體缺血時(shí)間延長(zhǎng)。因此，如何在治療黃金期內(nèi)迅速恢復(fù)患肢血流供應(yīng)，為二期手術(shù)創(chuàng)造有利條件，一直都是臨床和科研工作者們亟待解決的難點(diǎn)，而血管臨時(shí)橋接再通（temporary intravascular shunt，TIVS）技術(shù)作為一種損傷控制手術(shù)（damage control surgery，DCS），可在早期迅速控制出血，恢復(fù)傷員患肢血液灌注，防止肢體遠(yuǎn)端組織缺血壞死，有效提高保肢率和存活率，現(xiàn)綜述如下。

一、四肢早期血管損傷

1.特點(diǎn) ⑴鈍性損傷因可能伴有其他并發(fā)癥，早期血管損傷容易被漏診；⑵隱匿性血管損傷，需要急診或外科醫(yī)生高度警惕；⑶早期血管損傷后可能間隔較長(zhǎng)時(shí)間后才會(huì)表現(xiàn)出臨床癥狀；⑷早期血管損傷亦可由低能量創(chuàng)傷引起；⑸早期血管損傷不能只關(guān)注創(chuàng)傷原發(fā)部位，可能在多部位發(fā)生。

2.分類與分型 ⑴分類：Sharif和Wyatt[4]發(fā)現(xiàn)四肢早期血管損傷的病因主要有直接損傷和間接損傷，其中直接損傷包括銳性損傷（槍彈傷等）和鈍性損傷（交通意外、開放性骨折等），間接損傷包括沖擊波損傷和醫(yī)源性損傷（外科手術(shù)等醫(yī)療操作）。⑵分型：張英澤[5]等通過損傷血管的特點(diǎn)、分布走行和受累程度，結(jié)合AO骨折分型制定了人體血管早期損傷分型系統(tǒng)（CICA），現(xiàn)已得到廣泛臨床應(yīng)用和學(xué)術(shù)交流。

3.診斷 ⑴咨詢現(xiàn)病史。⑵觀察有無以下指征[6]：患肢早期即可出現(xiàn)活動(dòng)性出血或搏動(dòng)性血腫，主干血管損傷嚴(yán)重時(shí)，肢體遠(yuǎn)端皮膚呈現(xiàn)蒼白、皮溫較健側(cè)降低、神經(jīng)感覺功能障礙、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、局部明顯腫脹和肌肉痛。⑶影像學(xué)檢查：目前臨床上主要包括多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影、CT和磁共振血管造影及近紅外線光譜法[7]等，應(yīng)根據(jù)主干血管損傷部位和病情嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)輔助檢查。

二、血管臨時(shí)橋接再通技術(shù)（TIVS）

第一、二次世界大戰(zhàn)期間，血管結(jié)扎一直都是治療主干血管早期損傷的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，而由于其較高的晚期截肢率，逐漸被外科醫(yī)生所摒棄。隨著DCS概念的提出，TIVS開始成為創(chuàng)傷外科領(lǐng)域在血管修復(fù)方面關(guān)注的熱點(diǎn)。

1.TIVS的發(fā)展史

⑴20世紀(jì)初期：TIVS的初步發(fā)展

1915年，Tuffier[8]率先嘗試采用具有石蠟混合物涂層的銀管橋接并轉(zhuǎn)流損傷動(dòng)脈，他指出早期恢復(fù)患肢血液灌注至關(guān)重要。第一次世界大戰(zhàn)期間，Tuffier管作為軍事用途治療少數(shù)動(dòng)脈損傷的成功案例，最早由Makins[9]于1919年發(fā)表，相較于血管結(jié)扎，他認(rèn)為早期急性血管損傷時(shí)適當(dāng)選擇TIVS技術(shù)，可在一定程度上降低戰(zhàn)場(chǎng)截肢率。

⑵20世紀(jì)中期：TIVS的創(chuàng)新與改良

針對(duì)血栓形成等早期并發(fā)癥，1940年，Murray[10]為提升TIVS抗凝效果，開創(chuàng)性地在玻璃管局部加入肝素進(jìn)行血液轉(zhuǎn)流，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)流時(shí)間可延長(zhǎng)至24h，增加了血管早期損傷后維持灌注的可能性，但是這項(xiàng)技術(shù)并沒有取得當(dāng)時(shí)國際社會(huì)的廣泛重視。隨后，Blakemore和Lord[11]發(fā)明了Vitallium管（一種由鈷，鉻和鉬組成的輕質(zhì)合金），并將其與Carrel縫合固定有效結(jié)合，用于股動(dòng)脈損傷后臨時(shí)血管再通，取得了較為理想的灌注效果，隨即被美軍在戰(zhàn)場(chǎng)上推廣使用。朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間，Spencer[12]通過研究發(fā)現(xiàn)269例四肢血管早期損傷患者中，晚期截肢率占13%。與第二次世界大戰(zhàn)相比，截肢率的顯著下降不僅歸功于戰(zhàn)場(chǎng)后送時(shí)間的縮短，更得益于TIVS技術(shù)在早期心血管手術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展。

⑶20世紀(jì)末21世紀(jì)初：TIVS的推廣與普及

1971年，Eger[13]等首次在臨床上詳細(xì)報(bào)道了TIVS治療鎖骨下動(dòng)脈和 動(dòng)脈的技術(shù)方法和優(yōu)勢(shì)，而且在越南戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束時(shí)，預(yù)先采用TIVS灌注的復(fù)雜血管損傷患者術(shù)后截肢率僅僅為8%。隨著Rotondo[14]等在20世紀(jì)90年代提出“損傷控制”的概念和不斷完善的醫(yī)療條件，此后20年間，TIVS作為一種損傷控制性手術(shù)，在治療早期血管損傷方面的獨(dú)特之處日益凸顯[16,17,30]。

2.TIVS的原理

臨床上對(duì)于處置開放性骨折伴血管損傷患者，傳統(tǒng)的手術(shù)方式通常是先進(jìn)行軟組織清創(chuàng)和血管探查，待骨折斷端復(fù)位固定滿意后，再進(jìn)行相應(yīng)血管吻合修復(fù)。這種方案雖然可以避免在骨折固定前進(jìn)行血管修復(fù)可能會(huì)對(duì)主干血管造成二次損傷，但對(duì)于病情嚴(yán)重患者就會(huì)延長(zhǎng)患肢熱缺血時(shí)間，加重肢體遠(yuǎn)端神經(jīng)肌肉損傷，增加手術(shù)截肢和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

TIVS是根據(jù)外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，將創(chuàng)傷所致受損主干血管（包括動(dòng)脈和靜脈） 的近端和遠(yuǎn)端間，通過1條人工管道將其暫時(shí)性聯(lián)通，簡(jiǎn)單固定后短時(shí)間內(nèi)迅速控制出血，恢復(fù)患肢血液灌注，減少局部熱缺血時(shí)間，為轉(zhuǎn)運(yùn)后送和二期手術(shù)爭(zhēng)取寶貴治療時(shí)間，有效降低截肢率和死亡率。

3.TIVS的適應(yīng)癥 主要包括⑴四肢Gustilo IIIC型開放性骨折；⑵伴有低體溫、凝血功能障礙、嚴(yán)重代謝性酸中毒，無法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)；⑶多條主干血管損傷，肢體缺血時(shí)間接近安全期；⑷離體斷肢再植；⑸嚴(yán)重多發(fā)傷伴血管損傷需進(jìn)行DCS；⑹基層醫(yī)院和戰(zhàn)場(chǎng)前線缺乏一期顯微外科技術(shù)；⑺血管損傷患者數(shù)量較多，但醫(yī)療資源有限。

三、TIVS治療四肢早期血管損傷的研究與應(yīng)用

目前，研究和臨床上采用TIVS技術(shù)的轉(zhuǎn)流管種類主要包括自制型和商品化型[15]，自制型轉(zhuǎn)流管通常是根據(jù)受損主干血管的特點(diǎn)和臨床外科醫(yī)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行改進(jìn)設(shè)計(jì)，常用的有導(dǎo)尿管[26]、輸血器管[27]和胃管等；商品化型轉(zhuǎn)流管起初被設(shè)計(jì)用于勁動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，而現(xiàn)在則被廣泛用于治療嚴(yán)重血管損傷，一般包括Javid管[16]，Argyle管[17]及Pruitt-Inahara 管[18]等。

1.動(dòng)物研究

Marinho[19]等通過豬髂外主干血管損傷模型發(fā)現(xiàn)，與血管結(jié)扎相比，TIVS可顯著減少肢體缺血時(shí)間，保持血管周圍骨骼肌生理活性。張建磊[20]等利用實(shí)驗(yàn)幼豬后肢完全離斷模型證實(shí)，小口徑血液導(dǎo)流管能夠用于動(dòng)物離斷肢體的血管臨時(shí)橋接，維持通血時(shí)間可達(dá)6～8h，有效通血時(shí)間長(zhǎng)，在下一步四肢復(fù)雜血管損傷中有著較為廣闊的臨床應(yīng)用前景。黃喜軍[21]等利用新西蘭大白兔右側(cè)股動(dòng)脈離斷模型證實(shí)，TIVS可用于口徑1.5～2.0mm的小血管轉(zhuǎn)流，維持通血時(shí)間可達(dá)4h。

2.臨床應(yīng)用

Subramanian[22]等統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，66名采用TIVS治療的血管損傷患者中血栓形成率為5%，截肢率為18%，總生存率為88%，TIVS維持通血時(shí)間平均為21±1.9h，最長(zhǎng)可達(dá)71h。Inaba[23]等從2005年-2013年回顧性分析了201例需要TIVS治療的血管損傷患者，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)分流管留置時(shí)間6h以內(nèi)占61.4%，24h以內(nèi)占86.5%，48h以內(nèi)占95.9%，超過48h僅占4.1%。TIVS并發(fā)癥主要包括血栓形成（5.6%） 和分流管脫落（1.4%），TIVS保肢率為96.3%，所有死亡病例均是由多器官衰竭引起，而非分流并發(fā)癥。Oliver[24]等通過回顧性分析采用TIVS治療的嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者，提出TIVS可以有效提高肢體血液灌流，為二期血管確定性修復(fù)手術(shù)創(chuàng)造良好條件，降低肢體不可逆性損害的發(fā)生，同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。楊福周[25]等采用TIVS治療30例GustiloⅢC型四肢開放性骨折伴血管損傷患者，證實(shí)TIVS可在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)肢體血運(yùn)，減輕術(shù)后功能障礙，降低肢體截肢率和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。李福東[26]等采用導(dǎo)尿管術(shù)中臨時(shí)轉(zhuǎn)流救治股骨干骨折伴股動(dòng)脈損傷患者12例，術(shù)后隨訪，全部患者術(shù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，肢體皮溫正常，術(shù)后2周內(nèi)肢體腫脹完全消退。經(jīng)多普勒超聲證實(shí)血流量基本正常。10例患者下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常，2例坐骨神經(jīng)損傷者有小腿感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。所有患者均未出現(xiàn)腎功能衰竭及骨筋膜室綜合征。周敦[27]等利用輸血器管條急診橋接9例股骨近端開放骨折合并股動(dòng)脈損傷患者，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者無一例死亡及感染。7例遠(yuǎn)端肢體循環(huán)及功能良好，1例出現(xiàn)足下垂，后期行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，1例因缺血時(shí)間過長(zhǎng)吻合后腎功能衰竭而被迫截肢。

四、前景與展望

TIVS技術(shù)的發(fā)展距今已有100多年的歷史，無論是在平時(shí)院前急救，還是在戰(zhàn)時(shí)火線搶救，其均可在短時(shí)間內(nèi)快速止血，恢復(fù)血管受損肢體的血流灌注，為傷病員轉(zhuǎn)運(yùn)后送提供前提保障，在挽救生命的同時(shí)，也為二期Flow-through皮瓣修復(fù)血管和軟組織損傷創(chuàng)造條件，從而達(dá)到提高保肢率和降低死亡率的目的。目前，許多學(xué)者開始嘗試在其他領(lǐng)域應(yīng)用TIVS。朱慶堂[28]等在腫瘤切除手術(shù)中采用TIVS重建肢體遠(yuǎn)端血供，未發(fā)生轉(zhuǎn)流管松脫、大出血等相關(guān)并發(fā)癥。1例因術(shù)后軟組織壞死、感染，行肘上截肢術(shù)，其余5例均保肢成功,術(shù)后隨訪2～15月，受累肢體血供良好。Hanley[29]等在血管內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中成功應(yīng)用TIVS保持下肢血流灌注，將患肢熱缺血時(shí)間縮短至14min，術(shù)后效果良好且無TIVS并發(fā)癥發(fā)生。

筆者回顧以往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于TIVS技術(shù)仍有部分問題存在爭(zhēng)議或有待解決：

1.分流管留置時(shí)間具有不確定性

Inaba[23]等研究發(fā)現(xiàn)，TIVS管留置最長(zhǎng)可達(dá)96h；而Ding[30,31]等通過動(dòng)物血管損傷模型證實(shí)，隨著分流管留置時(shí)間增加，血管內(nèi)皮損傷程度也逐漸增大，并建議將TIVS管留置時(shí)間控制在9h內(nèi)。

2.TIVS治療同時(shí)是否需要全身抗凝

Dawson[32]等通過豬股動(dòng)脈損傷模型實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為轉(zhuǎn)流中血栓的形成主要是由于TIVS操作過程引起，而與是否需要進(jìn)行全身抗凝沒有直接關(guān)系。Granchi[33]等報(bào)道，在全身未采用抗凝治療情況下，TIVS管通暢時(shí)間平均為645min，最長(zhǎng)可達(dá)52h。Tanaka[34]等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)局部使用肝素后，TIVS血栓形成率可從70%降至22%。

3.分流管采用何種固定方式最為穩(wěn)妥

常規(guī)固定方法通常是采用絲線結(jié)扎，這不僅要求普通醫(yī)護(hù)人員需掌握一定的外科操作基礎(chǔ)，而且容易導(dǎo)致分離器脫落。王鑫[35]等設(shè)計(jì)出一種拉索式血管分流裝置，其固定的損傷血管在血管爆破壓、抗拉生物力學(xué)方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)縫線固定，且經(jīng)過短期培訓(xùn)很快就能掌握其技術(shù)要領(lǐng)。

4.如何提升TIVS灌注效果

一般來說，分流管長(zhǎng)度越長(zhǎng)，管徑越細(xì)，管內(nèi)流速越慢，血液在流動(dòng)過程中遇到的阻力就越大，對(duì)遠(yuǎn)端肢體灌注效果越不理想。李宏輝[36]等嘗試通過動(dòng)力輔助血管轉(zhuǎn)流術(shù)提高兔離斷肢體血流灌注，取得較為滿意的結(jié)果。但目前關(guān)于TIVS對(duì)肢體遠(yuǎn)端灌注效果的研究甚少，是今后重點(diǎn)突破方向。