基于RBRVS和KPI的績(jī)效考核方案設(shè)計(jì)

姜華靜 張國(guó)慶 李 靜 顏 濤

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830001

2009年4月，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》頒布，這標(biāo)志著我國(guó)新一輪醫(yī)改的開始。隨后，國(guó)家先后出臺(tái)醫(yī)改政策文件，明確指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立科學(xué)、公正的績(jī)效考核體系[1]。在醫(yī)改大背景下，為了改變以收支為導(dǎo)向的傳統(tǒng)獎(jiǎng)金分配模式，改變醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金與收入掛鉤模式，同時(shí)激勵(lì)員工工作積極性，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院建立了“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值體系”( the Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)績(jī)效分配方案。RBRVS是由哈佛大學(xué)的蕭慶倫教授及其課題組成員于1985年-1992年聯(lián)合醫(yī)院臨床醫(yī)生和統(tǒng)計(jì)學(xué)專家研發(fā)的[2]。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)長(zhǎng)庚醫(yī)院將RBRVS應(yīng)用于績(jī)效管理，科學(xué)、合理地制定了醫(yī)師診療制度和薪酬制度，大大激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[3]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院績(jī)效管理改革于2014年正式啟動(dòng)，在專家指導(dǎo)下，經(jīng)過調(diào)研分析、反復(fù)論證，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際進(jìn)行本土化設(shè)計(jì)和處理，分為內(nèi)科、外科和醫(yī)技體系，利用歷史數(shù)據(jù)擬合、回歸分析，設(shè)計(jì)數(shù)學(xué)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)模擬測(cè)算，最終建立了RBRVS績(jī)效考核方案，并于2015年1月正式啟用。

1 方案設(shè)計(jì)

1.1 提出方案

RBRVS通過定量評(píng)估，對(duì)具有可比性的相關(guān)診療項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)比后，計(jì)算出每一個(gè)診療項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值單元(Relative Value Unit, RVU)，即“點(diǎn)數(shù)”[4]。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員親自操作的項(xiàng)目，RBRVS“點(diǎn)數(shù)”高；對(duì)于不是醫(yī)護(hù)人員親自操作的項(xiàng)目，RBRVS“點(diǎn)數(shù)”低。然后，將診療項(xiàng)目中的RVU值換算成該項(xiàng)目的貨幣價(jià)值[4]。當(dāng)前，部分發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院以及國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院已使用RBRVS進(jìn)行績(jī)效分配。RBRVS所遵循的原則為按勞分配、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，較好地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。但僅依靠RBRVS這種以工作量為核心的分配模式，忽略了醫(yī)療行為中醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的控制，對(duì)科研教學(xué)等工作也無法考核。為了優(yōu)化RBRVS體系，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院將RBRVS與DRGs、平衡記分卡等相結(jié)合，完善了績(jī)效分配方案[5]。該院結(jié)合關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(Key Performance Indicator, KPI)形成了RBRVS-KPI績(jī)效分配模式。

KPI的重要管理學(xué)原理是“二八原理”。因此，抓住企業(yè)的20%的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，就能抓住企業(yè)績(jī)效評(píng)價(jià)的核心[6]。

1.2 方案內(nèi)容

該院按照臨床、醫(yī)技和護(hù)理3個(gè)業(yè)務(wù)類別，分別設(shè)計(jì)了不同的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)體系。其中，臨床科室設(shè)計(jì)5個(gè)維度和權(quán)重，包含33個(gè)二級(jí)指標(biāo)和69個(gè)三級(jí)指標(biāo)，內(nèi)科和外科個(gè)別指標(biāo)有差異，見表1；醫(yī)技科室設(shè)計(jì)5個(gè)維度和權(quán)重，二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)根據(jù)科室職能不同有所差異，以輸血科為例，包含27個(gè)二級(jí)指標(biāo)和48個(gè)三級(jí)指標(biāo)，見表2；護(hù)理設(shè)計(jì)4個(gè)維度和權(quán)重，包含20個(gè)二級(jí)指標(biāo)，見表3。

表1臨床科室關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)

維度權(quán)重二級(jí)指標(biāo)工作量及效率30%平均在科天數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)門診診療人次/人均門診量出科人次/人均出科人次手術(shù)綜合考核(外科)人均工作量成本考核費(fèi)用控制考核收入結(jié)構(gòu)考核醫(yī)療管理35%核心制度考核DRGs綜合考核病案管理臨床路徑綜合考核疑難及重點(diǎn)病種考核不良事件報(bào)告率門診醫(yī)生出診考核院感管理門診預(yù)約率非計(jì)劃重返率手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率(外科)質(zhì)量管理工具應(yīng)用情況綜合滿意度測(cè)評(píng)日間手術(shù)(外科)社會(huì)公益及指令性工作藥事管理10%抗菌藥物使用與管理處方合理率住院患者藥品使用合理率科研工作15%科研項(xiàng)目及經(jīng)費(fèi)額度科研成果科技論文及著作教學(xué)工作10%在校生教育畢業(yè)后教育(規(guī)培)繼續(xù)教育

1.3 計(jì)算公式

依據(jù)崗位分工、科室設(shè)置等現(xiàn)狀，分別設(shè)計(jì)出醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理的績(jī)效獎(jiǎng)金計(jì)算公式。

1.3.1 臨床科室計(jì)算公式 (1)內(nèi)科科室績(jī)效=[(∑工作項(xiàng)目數(shù)量×項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)+出科人次點(diǎn)數(shù)+實(shí)際占用床日數(shù)點(diǎn)數(shù))×點(diǎn)單價(jià)-直接成本×成本負(fù)擔(dān)率]×KPI考核總系數(shù)(KPI%)+其他補(bǔ)貼-其他扣款。(2)外科科室績(jī)效=[(∑工作項(xiàng)目數(shù)量×項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)+手術(shù)臺(tái)次點(diǎn)

表2醫(yī)技科室關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(以輸血科為例)

維度權(quán)重二級(jí)指標(biāo)工作量及效率30%醫(yī)療設(shè)備完好情況檢查(治療)人次檢查(治療)項(xiàng)目工作量人均工作量百元固定資產(chǎn)收益專用設(shè)備收益率成本考核醫(yī)療管理40%核心制度考核院感管理開展室內(nèi)質(zhì)量及室間質(zhì)量控制不良事件上報(bào)管理輸血不良反應(yīng)率用血評(píng)價(jià)臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量管理工具應(yīng)用情況綜合滿意度測(cè)評(píng)科室管理10%醫(yī)政綜合考核科室投訴物價(jià)管理勞動(dòng)紀(jì)律科研工作10%科研項(xiàng)目及經(jīng)費(fèi)額度科研成果科技論文及著作教學(xué)工作10%在校生教育畢業(yè)后教育繼續(xù)教育

表3護(hù)理關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)

維度權(quán)重二級(jí)指標(biāo)工作量及效率35%出轉(zhuǎn)人次護(hù)理治療工作量人均工作量成本考核床效考核等級(jí)護(hù)理工作量護(hù)理管理40%整體護(hù)理質(zhì)量護(hù)理病歷質(zhì)量護(hù)理不良事件上報(bào)率優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)合格率院內(nèi)感染發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合格率關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)段護(hù)理質(zhì)量合格率 護(hù)理工作滿意度護(hù)理缺陷科室管理15%物價(jià)管理護(hù)理投訴勞動(dòng)紀(jì)律教育培訓(xùn)10%完成院內(nèi)規(guī)定培訓(xùn)任務(wù)三基考核合格率

數(shù)+實(shí)際占用床日數(shù)點(diǎn)數(shù))×點(diǎn)單價(jià)-直接成本×成本負(fù)擔(dān)率]×KPI考核總系數(shù)(KPI%)+其他補(bǔ)貼-其他扣款。其中,直接成本=低值易耗品+衛(wèi)生材料費(fèi)+消毒費(fèi)+差旅費(fèi)+管理費(fèi)+臨時(shí)工工資+專用設(shè)備折舊費(fèi)+其他材料；其他補(bǔ)貼=周轉(zhuǎn)補(bǔ)貼+門診診療補(bǔ)貼+分級(jí)手術(shù)補(bǔ)貼+急危重患者床日補(bǔ)貼+急診患者收治補(bǔ)貼+床日消耗考核補(bǔ)貼+搶救補(bǔ)貼+其他特殊補(bǔ)貼。

1.3.2 醫(yī)技科室計(jì)算公式 醫(yī)技科室績(jī)效=[(∑工作項(xiàng)目數(shù)量×項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)+醫(yī)技人次點(diǎn)數(shù))×點(diǎn)單價(jià)-直接成本×成本負(fù)擔(dān)率]×KPI考核總系數(shù)(KPI%)+其他特殊補(bǔ)貼-其他扣款。

1.3.3 護(hù)理計(jì)算公式 護(hù)理人員績(jī)效=[(∑工作項(xiàng)目數(shù)量×項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)+出科人次點(diǎn)數(shù)+實(shí)際占用床日數(shù)點(diǎn)數(shù))×點(diǎn)單價(jià)-直接成本×成本負(fù)擔(dān)率]×KPI考核總系數(shù)(KPI%)+護(hù)理工作量分值×護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)×單位分值補(bǔ)貼+其他特殊補(bǔ)貼-其他扣款。

2 體會(huì)與思考

2.1 KPI可以更好地彌補(bǔ)RBRVS的劣勢(shì)

首先，RBRVS只體現(xiàn)工作量，不體現(xiàn)工作質(zhì)量，因此，需要建立能夠體現(xiàn)質(zhì)量的績(jī)效考核指標(biāo)體系作為輔助。該院在臨床科室和醫(yī)技科室的KPI考核體系中均設(shè)計(jì)了醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，每月考核并與科室績(jī)效掛鉤，規(guī)避了重視“量”而忽略“質(zhì)”的問題。其次，醫(yī)院不僅是臨床醫(yī)療單位，還承擔(dān)相應(yīng)教學(xué)與科研工作。RBRVS主要是將臨床診療項(xiàng)目作為績(jī)效考核基礎(chǔ)，未考慮教學(xué)和科研工作量。該院在KPI考核體系中設(shè)計(jì)了科研和教學(xué)工作指標(biāo)，考核方式為年度考核，與科室年度綜合目標(biāo)考核掛鉤。再次，該院在KPI考核體系中設(shè)置了加分項(xiàng)，根據(jù)臨床工作和醫(yī)技工作特點(diǎn)，從學(xué)科支持、臨床工作風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)操作難度、創(chuàng)新性等方面設(shè)定了13項(xiàng)考核指標(biāo)進(jìn)行年度考核并給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，從而促進(jìn)科室全面發(fā)展。

2.2 RBRVS-KPI績(jī)效分配模式提升了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力

醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率和效能管理與醫(yī)院生存發(fā)展密切相關(guān)。該院對(duì)臨床科室KPI考核體系中的醫(yī)療質(zhì)量、工作量及效率和藥事管理進(jìn)行考核，并與RBRVS結(jié)合進(jìn)行績(jī)效分配。一方面，從績(jī)效核算公式中可以看出科室總體績(jī)效與科室成本有關(guān)，這促使各科室在領(lǐng)用及使用物資時(shí)不會(huì)再出現(xiàn)領(lǐng)用過多及浪費(fèi)的情況，在購買固定資產(chǎn)時(shí)更加謹(jǐn)慎；另一方面，可以讓科室管理人員借助KPI月度考核數(shù)據(jù)提升科室醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)科室內(nèi)部建設(shè)，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力。自該院實(shí)行RBRVS-KPI績(jī)效分配模式以來，科主任對(duì)KPI考核體系中的指標(biāo)密切關(guān)注，使各科室清楚地了解到自身不足，有效地幫助科主任確定下一步的管理決策，從而推動(dòng)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)及計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)。

2.3 RBRVS-KPI績(jī)效分配模式存在問題及解決方案

第一，RBRVS-KPI績(jī)效分配模式試運(yùn)行期間，對(duì)醫(yī)師薪酬進(jìn)行評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)績(jī)效與各科室數(shù)據(jù)穩(wěn)定性密切相關(guān)，當(dāng)數(shù)據(jù)波動(dòng)大時(shí)需對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行修正，或者采用穩(wěn)定期的數(shù)據(jù)。第二，試運(yùn)行期間，出現(xiàn)部分科主任和醫(yī)生不清楚自身績(jī)效核算方案的情況，故在試運(yùn)行前及試運(yùn)行期間加大了宣傳力度，減少了醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知分歧，避免產(chǎn)生一些不必要的矛盾。第三，醫(yī)技科室內(nèi)部工作環(huán)節(jié)還有部分工作量依賴手工統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)未能通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)采集，需要加強(qiáng)RBRVS配套信息系統(tǒng)的更新與維護(hù)。

說明：姜華靜與張國(guó)慶為共同第一作者。