英、美、德國家醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系介紹及啟示*

蘆欣怡 王亞東

首都醫(yī)科大學 北京 100069

英國、美國、德國具有國際上最典型的三類醫(yī)療衛(wèi)生體制。英國最早實行國家衛(wèi)生服務制度(National Health Service，NHS)，是福利經(jīng)濟學的主要代表；美國醫(yī)療體系的運作主要建立在市場基礎上，是自由主義經(jīng)濟學的典型代表；德國最早實行社會保障體制(Social Health System，SHS)，是社會導向型醫(yī)療體制的典型代表[1]。通過介紹英、美、德的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制，分析其特點，以期為我國醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系建設提供借鑒。

1 英、美、德醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系介紹

1.1 英國——以政府內監(jiān)管為主、權利分散為特色的監(jiān)管模式

英國是最早實行全民免費醫(yī)療保障的國家，NHS承擔著保障英國全民公費醫(yī)療保健的責任[2]。自1948年成立以來，NHS基本采取免費醫(yī)療，以民眾需求為基礎，提供醫(yī)療保障服務。然而，由于政府經(jīng)濟負擔過重，加之公立醫(yī)院競爭缺失，導致醫(yī)療服務質量低,20世紀90年代英國開始著手改革計劃，促進政府職能改變。與此同時，為滿足不斷變化的醫(yī)療服務體系，也進行著醫(yī)療監(jiān)管體制的改革。

1.1.1 衛(wèi)生監(jiān)管機構 英國醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管機構可大致分為3大類:(1)政府執(zhí)行機構(Executive Agencies)。負責特定的業(yè)務領域，并直接對衛(wèi)生部部長負責；主要包括藥品和醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品監(jiān)管機構，負責監(jiān)管英國的所有藥品和醫(yī)療設備，確保使用安全。(2)非政府公共機構(Non-Departmental Public Bodies)。負責具體的監(jiān)管事項，通常只對議會負責。(3)行業(yè)性監(jiān)管機構(Professional Regulatory Bodies)。更加廣泛地監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生領域及社會保健等專業(yè)人員。

表1英國3家主要監(jiān)管機構職能介紹

機構或組織名稱 主要職能CQC 獨立的醫(yī)療衛(wèi)生和社會保健監(jiān)管機構;制定和執(zhí)行相關標準并定期檢查和監(jiān)測相關人員對標準的執(zhí)行情況;可以采取相關行動,如發(fā)出警告、罰款、限制服務、暫停或取消服務注冊等Monitor 醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)管機構;負責監(jiān)管NHS的財務、服務質量等;確?；颊咴讷@得最大利益的基礎上進行選擇和競爭;確保NHS的可持續(xù)性等NICE 為醫(yī)療、公共衛(wèi)生和社會保健行業(yè)從業(yè)者提供指導和建議;提供各種健康和社會保障服務方面的信息服務;制定質量與結果框架;支持臨床委托服務結果指標的開發(fā)

NHS、醫(yī)療質量委員會(the Care Quality Commission，CQC)、國家健康和保健卓越研究所(the National Institute for Health and Care Excellence，NICE)和Monitor是英國最主要的幾個非政府公共監(jiān)管機構，除此之外，還有衛(wèi)生和社會保障信息中心、人類受精和胚胎監(jiān)管局、人體組織監(jiān)管局、醫(yī)療衛(wèi)生研究局、英國衛(wèi)生教育署、NHS信托發(fā)展局、NHS商業(yè)服務監(jiān)管局、NHS訴訟管理局、NHS血液和移植管理局。其中，3家主要職能機構的職能見表1[3]。

另外，英國較突出的行業(yè)性監(jiān)管機構包括：(1)綜合醫(yī)療委員會(the General Medical Council)。它是英國醫(yī)生的獨立監(jiān)管機構，負責職業(yè)醫(yī)生注冊審核，以及促進良好的醫(yī)療實踐和醫(yī)學教育、培訓等其他事務；(2)看護和助產(chǎn)委員會(The Nursing and Midwifery Council)。它是護士和助產(chǎn)士的監(jiān)管機構，負責注冊審核、教育、培訓、指導以及績效標準的制定。

1.1.2 衛(wèi)生監(jiān)管體制特點 英國醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制具有以下特點：(1)監(jiān)管機構職能劃分、權力分配明晰，協(xié)調良好。建立了綜合監(jiān)管機制，各機構部門權責明確，相互銜接，協(xié)同配合。(2)監(jiān)管機構獨立性強，監(jiān)管體系簡明[4]。英國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管體系經(jīng)歷了多次變革，不斷集中整合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管職能，精簡監(jiān)管機構數(shù)目，明顯提高了監(jiān)管效能。(3)信息共享。在英國的監(jiān)管體系中，數(shù)據(jù)共享機制成熟。例如，CQC的監(jiān)測必須依靠國家及各地方數(shù)據(jù)中心的支持；Monitor也需要與信息中心合作，獲得相關成本與質量的數(shù)據(jù)。

1.2 美國——以行業(yè)自身監(jiān)管為主、權利分散為特色的監(jiān)管模式

美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系是以私營醫(yī)療服務和保險為主，社會醫(yī)療保險予以補助，所謂“美國模式”就是市場主導一切[5]。美國的衛(wèi)生監(jiān)管體系較復雜，實行多部門監(jiān)管，各部門自成體系，在專業(yè)范圍內開展監(jiān)督工作。美國醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管機構分為聯(lián)邦、州、地方三級，聯(lián)邦的職能較弱，州和地方權力較大。美國衛(wèi)生監(jiān)管機構可分為兩大類：國家監(jiān)管機構和半政府性質的部門和其他機構。

1.2.1 國家監(jiān)管機構 主要包括：(1)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務中心(The Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)。CMS屬于美國衛(wèi)生與人類服務部(HHS)下設的一個機構。其監(jiān)管是通過設定醫(yī)院準入條件的方式來實現(xiàn)。例如，醫(yī)療衛(wèi)生機構必須經(jīng)過聯(lián)合委員會的認證，所有醫(yī)療設施設備必須參加質量評估等。(2)州衛(wèi)生部(State Departments of Health)。美國的各州都有衛(wèi)生部，主要職責是為醫(yī)療機構制定相關準則，審核醫(yī)院、療養(yǎng)院和醫(yī)生執(zhí)業(yè)的執(zhí)照，監(jiān)管醫(yī)療保險公司，直接提供醫(yī)療服務(如免疫接種)等。醫(yī)療機構運營必須由其所在州許可。各州對許可證的要求不同，但是大多數(shù)州依靠聯(lián)合委員會對醫(yī)療機構進行認證。(3)州醫(yī)療委員會(State medical boards)。州醫(yī)療委員會負責該州醫(yī)生的執(zhí)業(yè)許可，還負責調查對醫(yī)生的投訴，并在必要時對醫(yī)生進行紀律處分，如譴責、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格證等。

1.2.2 半政府性質的部門和其他機構 (1)質量改進組織(Quality Improvement Organizations，QIO)。QIO是由CMS簽約的獨立私人組織，負責醫(yī)療保險和醫(yī)療補助提供者的外部審查，同時負責監(jiān)督醫(yī)療服務流程和結果。QIO通過各種方式與醫(yī)院合作進行質量改進等，協(xié)助醫(yī)院實施相關措施。(2)聯(lián)合委員會(The Joint Commission，JC)。聯(lián)合委員會是一家獨立的非營利組織，從事美國醫(yī)療服務提供方的認證，并且對醫(yī)療機構進行隨機檢查，同時其國際上的分支機構也負責對來自世界各地的醫(yī)療服務進行認證。(3)國家質量保證委員會(National Committee for Quality Assurance，NCQA)。國家質量保證委員會是美國獨立的非營利組織，通過管理相關醫(yī)療衛(wèi)生計劃、認證等活動努力提高醫(yī)療質量。與其余政策制定者、雇主、醫(yī)生、患者等合作，在整個行業(yè)內建立共識。(4)評審認證委員會(Utilization Review Accreditation Commission，URAC)。URAC是一家位于華盛頓特區(qū)的非營利組織，于1990年正式注冊成立，通過實施醫(yī)療服務組織的認證以及提供教育等幫助提高醫(yī)療質量。UARC的認證以3年為期限，到期后必須再次進行審核[6]。

表2德國主要監(jiān)管機構職能介紹

機構 主要職能G-BA 德國自治法定SHI體系最高決策機構;獨立于政府,由國家醫(yī)師協(xié)會、牙醫(yī)、SHI基金和醫(yī)院的代表組成;患者代表可以進行咨詢。任務:發(fā)布約束性指令,確定覆蓋范圍,引入或禁止某項技術方法,或為不同類型的醫(yī)療服務設置質量標準;若不符合質量報告要求,有權利對醫(yī)院進行財務上的處罰 KBV 代表17個州級協(xié)會SHI認可的醫(yī)師和心理治療師的利益。任務:與SHI基金談判合同以及參與醫(yī)療服務相關福利方案的確定MDK 由德國各州的法定醫(yī)療保險(SHI)和長期護理保險基金建立;由MDK的獨立評估師來評估醫(yī)師和其他醫(yī)療服務以及長期護理服務的適當性、有效性和效率IQWIG 最支持G-BA的獨立基金會;其發(fā)布的相關意見不具有法律約束力,但必須在G-BA決策過程中加以考慮。任務:應G-BA或衛(wèi)生部要求,評估藥物以及診斷和治療干預措施的益處和危害AQUA Institute 獨立研究機構,支持G-BA開展跨部門的質量監(jiān)管

1.2.3 衛(wèi)生監(jiān)管體制特點 美國醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制具有以下特點：(1)法制化的監(jiān)管體系。美國非常注重通過法律來規(guī)范職能。各州、地方有權制定相關法律及行業(yè)標準來規(guī)范本地區(qū)內的活動，如醫(yī)師執(zhí)業(yè)要求、食品藥品質量安全、相關保健服務等，基本覆蓋整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。(2)充分發(fā)揮第三方機構監(jiān)管作用。美國政府鼓勵私人投資、社會廣泛參與，聯(lián)邦政府在制定政策、制定發(fā)展規(guī)劃、調節(jié)、融資等事項上具有重要作用；而各州及地方權利較大，未設置統(tǒng)一集中的監(jiān)管機構，監(jiān)管分散，獨立的第三方機構具有重要作用。(3)重視醫(yī)療服務質量和安全監(jiān)管。美國傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管重點一直是質量保證。通過制定、實施一系列聯(lián)邦和州的法律法規(guī)，將不同級別的政府和私人組織結合，來確保醫(yī)療衛(wèi)生質量。

1.3 德國——以社會主導的自主治理為特色的監(jiān)管模式

德國作為大陸法系國家的典型代表，是最早制定并實施醫(yī)療保險法律的國家，其特點是通過立法的方式來推動醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的建設[7]。德國醫(yī)療服務體系主要是由門診和住院服務兩大系統(tǒng)構成，還包括與護理保健服務有關的專業(yè)性機構。在德國聯(lián)邦體系中，聯(lián)邦政府、16個州政府和社會組織共同對醫(yī)療衛(wèi)生進行監(jiān)管。德國監(jiān)管體系以醫(yī)療機構及醫(yī)務工作者實現(xiàn)自我管理為基礎，以行業(yè)組織管理為主導，聯(lián)邦政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的作用主要體現(xiàn)在宏觀層面，如制定政策、協(xié)調各方利益等[8]。德國聯(lián)邦、州、區(qū)三級衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管中主要負責制定醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)，對醫(yī)院、醫(yī)務人員以及行業(yè)組織進行監(jiān)管，制定衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略等。

1.3.1 主要監(jiān)管機構 聯(lián)邦聯(lián)合委員會(G-BA)是德國醫(yī)療保障體系的最高決策機構，同時也是獨立的立法機構。G-BA的監(jiān)管范圍幾乎涵蓋了SHI系統(tǒng)的所有部門，其決策需由衛(wèi)生部進行審查，但審查僅限于核實該決策是否合法，而非內容本身。除此以外，德國的行業(yè)組織、第三方機構等涵蓋了與醫(yī)療衛(wèi)生相關的各類職業(yè)人群和機構，包括國家醫(yī)師協(xié)會(KBV)、健康保險基金醫(yī)療審查委員會(MDK)、醫(yī)療衛(wèi)生服務和效率研究所(IQWIG)、醫(yī)療衛(wèi)生服務質量改進研究所(AQUA)、德國醫(yī)學質量局等。德國主要監(jiān)管機構職能介紹見表2。

1.3.2 衛(wèi)生監(jiān)管體制特點 德國醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制具有以下特點：(1)充分發(fā)揮了行業(yè)組織的自律作用，社會及公民自我管理意識較強。德國醫(yī)療行業(yè)組織發(fā)展成熟，在醫(yī)療行業(yè)內地位較高，有較強的專業(yè)水平和公信力，規(guī)范行業(yè)標準。(2)注重強化政府部門宏觀管理職能。政府對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)逐漸減少干預，通過法律授權將許多管理工作交給行業(yè)組織，政府起到宏觀指導的作用，例如，立法、制定醫(yī)療行業(yè)發(fā)展規(guī)劃等。(3)完善的信息公開制度。德國醫(yī)療機構每年會公開發(fā)布年度質量報告，若相關質量指標出現(xiàn)異常還需向監(jiān)管機構做出解釋。德國通過信息公開的方式，激勵社會共同參與監(jiān)管，提高了醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管效能及醫(yī)療質量。

2 對我國的啟示

2.1 強化政府主導

我國政府相關部門在宏觀管理層面的作用發(fā)揮不充分，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管更多停留在微觀領域，如一些專項執(zhí)法檢查、質量監(jiān)控等。相對而言，德國政府部門注重宏觀管理，如制定衛(wèi)生政策、法律法規(guī)、行業(yè)發(fā)展規(guī)劃等，同時負責管理行業(yè)組織，而政府對醫(yī)療機構以實施常態(tài)化監(jiān)管為主。美國的醫(yī)療服務監(jiān)管體系相對復雜，各類監(jiān)管機構并存[9]。聯(lián)邦政府的權利也非常有限，負責制定相關法律法規(guī)、標準、規(guī)劃等，各州、地方可在自己的轄區(qū)內進行監(jiān)管，不同的州要求各不相同，且各級政府部門有一定的獨立性，分層管理。

因此，應強化我國政府主導責任，推進“放管服”改革，充分發(fā)揮政府在法治建設、行業(yè)規(guī)劃、標準制定等方面的主導作用；應學習德、美側重宏觀管理事項，減少直接干預，建立起由衛(wèi)生健康行政部門牽頭、有關部門參加的綜合監(jiān)管機制，指導醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管工作，明確監(jiān)管職責，提升整體監(jiān)管效率。

2.2 調動第三方評估、社會組織綜合監(jiān)管作用

我國監(jiān)管主體單一，雖存在不少行業(yè)組織，但社會認可度不高，加之資源匱乏，使之無法發(fā)揮真正的監(jiān)管作用。德國醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)管理組織較健全，能夠替政府分擔監(jiān)管職能，使政府能夠集中精力在宏觀監(jiān)管層面發(fā)揮作用，得到了高度認可[10]。美國監(jiān)管機構分為聯(lián)邦政府、州(市)政府及縣政府三級，各層級間不是上下級關系，而是彼此協(xié)作的關系[11]。美國還鼓勵社會和第三方機構積極參與，利用相關組織的專業(yè)力量，推進監(jiān)管主體多元化發(fā)展。充分發(fā)揮行業(yè)組織自律作用，積極培育醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織，提升其專業(yè)化水平和公信力。因此，為有效地提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管效率，我國應注重發(fā)揮第三方機構及社會力量，引入獨立的監(jiān)管機構、專業(yè)性機構、行業(yè)組織、社會認證組織等，使政府從瑣碎的事務中解脫出來，提高監(jiān)管效率。

2.3 創(chuàng)新監(jiān)管方式

醫(yī)療信息化建設的目標是實現(xiàn)有限的醫(yī)療資源在區(qū)域范圍內得到充分利用與共享[12]。但我國對數(shù)據(jù)的利用率不高，且數(shù)據(jù)的共享機制不完善。同時，我國各省、地區(qū)信息化平臺建設程度差別較大，也使相關數(shù)據(jù)難以利用。英國的信息共享與透明機制比較完善，如Monitor和CQC兩大監(jiān)管機構有效運行的基礎就是數(shù)據(jù)互通共享。德國信息化平臺建設及信息公開機制較完善，通過制定標準化的質量指標以及發(fā)布年度質量報告的形式，有效提高醫(yī)療機構監(jiān)管效率。我國應不斷創(chuàng)新監(jiān)管機制，如健全信息公開機制，完善相關部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構信息公開目錄；應建立健全醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管信息平臺，實施信息公開政策，不斷完善信息收集、數(shù)據(jù)分析、整理、在線監(jiān)測等服務，并通過現(xiàn)代化媒體及信息傳播手段傳遞到各有關方面[13]。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量、效率、過程等，形成全面監(jiān)管以及收集動態(tài)監(jiān)管數(shù)據(jù)，并堅持完善信息公開制度，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務及醫(yī)療信息化管理透明度[14]。

2.4 監(jiān)管內容覆蓋全面化、專業(yè)化

我國對醫(yī)療衛(wèi)生質量監(jiān)管不到位以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管覆蓋不全面，如在醫(yī)療服務中一些新技術應用等技術要求較高的內容監(jiān)管工作開展困難。美國醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)師及藥品、醫(yī)療器械等的許可審核非常嚴格，雖然各州要求不同，但大多數(shù)都依靠聯(lián)合委員會的認證。美、德、英三個國家均對醫(yī)療衛(wèi)生服務質量和安全監(jiān)管高度重視，三國都設有專門的質量保證組織。因此，任何有效的監(jiān)管體系必須覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生服務領域中的各類行業(yè)形態(tài)、醫(yī)療衛(wèi)生服務過程的各環(huán)節(jié)、服務過程中的各類要素等[15]。我國應該建立全國或各地區(qū)普遍認可的專家組織，為醫(yī)療服務相關監(jiān)管提供技術支持，增強其獨立性和認可度，逐步實行對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的全過程監(jiān)管。

3 結語

監(jiān)管是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范運行的基礎和保障，建立全面的、分工合作的監(jiān)管體系，可有效提高監(jiān)管效率，有效應對醫(yī)療衛(wèi)生領域不斷出現(xiàn)的新內容、新技術和新手段。醫(yī)療衛(wèi)生領域發(fā)展迅速，出現(xiàn)的問題也愈發(fā)復雜，需要繼續(xù)探索多元參與治理的監(jiān)管體制[16]。目前，我國正處于對醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的摸索和建設階段，應加快轉變監(jiān)管理念，注重醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全過程監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管方式，逐步實現(xiàn)全面監(jiān)管、協(xié)同監(jiān)管，提高監(jiān)管效能。